VESCICA IPERATTIVA: CAUSE, SINTOMI, CURE.

vescica iperattiva

Vi è capitato di non riuscire a trattenere l’urina e di dover abbandonare una riunione per correre subito in bagno? Di non poter assolutamente rinviare lavescica iperattiva minzione? Di urinare spesso anche di notte? Potreste soffrire di vescica iperattiva!

Cerchiamo di capire meglio di cosa si tratta.

Dal punto di vista medico si parla di Vescica Iperattiva quando si avverte l’urgenza di dover urinare (con o senza pedita di urina) in assenza di infezioni o altre patologie del tratto urinario. Quindi non basta il sintomo ma bisogna escludere che ci sia un’infezione prima di potere ipotizzare la presenza di questa malattia.

La Vescica Iperattiva è una sindrome molto diffusa in entrambi i sessi e stime recenti parlano di una prevalenza nella donna di circa il 12,8%; dato epidemiologico probabilmente sottostimato per la frequente mancata diagnosi. Anche se sottostimato questo dato è comunque veramente preoccupante! Negli Stati Uniti la National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE) sostiene che sintomi riconducibili alla vescica iperattiva riguardano almeno il 16% della popolazione.

Lo svuotamento della vescica (la minzione) è un atto fisiologico riflesso che deriva dalla percezione di ripienezza vescicale; normalmente infatti quando la vescica è ripiena almeno per 1/3 partono dei segnalia che arrivano al cervello dando un primo segnale i allarme che diventa progressivamente più intenso con il progredire del riempimento. E’ poi il cervello che determina il momento più opportuno per lo svuotamento attraverso una serie complessa di segnali nerovi che andranno a determinare la contrazione volontaria del muscolo detrusore posto alla base vescicale e deputato al suo svuotamento.

La Sindrome della Vescica Iperattiva è caratterizzata da contrazioni anomale della muscolatura vescicale che compaiono anche per modesti gradi di riempimento. Si tratta di una condizione veramente molto fastidiosa che talvolta più anche portare all’incontinenza urinaria e che certamente crea importanti difficoltà anche nella comune vita di relazione.

Fattori di rischio vengono considerati l’invecchiamento (ma può colpire anche donne molto giovani), la menopausa, l’obesità, le infezioni urinarie, pregressi interventi chirurgici urologici, malattie nervose, l’assunzione di alcuni farmaci.

Come si fa la diagnosi? Fortunatamente il percorso diagnostico è molto semplice ed abbastanza rapido. Non necessita generalmente di tecniche invasive ed è basato molto sulla competenza del medico e su una accurata anamnesi. La diagnostica differenziale è molto importante e quindi vanno escluse alterazioni anatomiche del pavimento pelvico come il prolasso genitale, la presenza di masse endoaddominali che comprimono sulla vescica limitandone l’espansione, infezioni urinarie e genitali.

Masse addominali come voluminosi fibromi o grosse cisti ovariche comprimendo la vescica e limitandone la capacità possono infatti simulare una condizione di iperattività della vescica.

Subito dopo la visita vengono richiesti comunemente alcuni accertamenti fra i quali l’esame urine con urinocoltura, il diario minzionale ed indagine strumentali che comprendono sempre l’ecografia pelvica.

Ed ora parliamo di terapia. Le forme secondarie ad infezioni, alterazioni anatomiche, fattori compressivi pelvico-addominali (es voluminosi fibromi uterini, grandi cisti ovariche), trovano ovviamente immediato giovamento dalla rimozione di queste cause.

Prima di considerare un trattamento farmacologico andrebbero valutati alcuni semplice provvedimenti come la riduzione del peso in presenza di obesità, l’astensione da sostanze (come la caffeina) che possono stimolare contrazioni vescivali involontarie.

I farmaci più comunemente impiegati appartengono a due gruppo farmacologici:

  • antimuscarinici/anticolinergici che agiscono bloccando i recettori musicar indici del muscolo detrusore della vescica inibendo così le sue contrazioni involontarie. Ossibutina, tolterodina, solifenacina ed altri. Effetti collaterali abbastanza frequenti sono la sensazione di secchezza delle fauci, stipsi e talvolta disturbi della visione.
  • beta3 agonisti che attraverso un’azione adrenergica rilasciano il detrusore migliorando la compliance vescicale. Si tratta di un più recente approccio farmacologico (approvato dall’Agenzia Europea del Farmaco nel 2012 e che presto dovrebbe essere disponibile anche in Italia) che dovrebbe essere gravato da minori effetti collaterali.
Tutti questi farmaci sempre vanno usati su indicazione medica e dopo una attenta esclusione di eventuali controindicazioni.

Da non trascurare anche la possibilità di interventi endocrinologici particolarmente per via vaginale sia in menopausa che in post-menopausa ed in tutte le condizioni legate ad ipoestrogenismo. Il ruolo del ginecologo e particolarmente del ginecologo endocrinologo può essere molto importante. La terapia estrogenica endovaginale è sicura e particolarmente nella iperattività detrusoriale può dare importanti miglioramenti.

Strategie alternative sono considerate l’iniezione di tossina botulino a localmente è la neurostimolazione.

La Vescica Iperattiva come avete visto è molto fastidiosa ma è altrettanto facilmente curabile. Non trascurate i sintomi iniziali e parlate con il vostro medico; migliorate la vostra vita.

Dal PAP TEST al TEST HPV: come cambia lo screening del tumore del collo dell’utero.

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Il tumore del collo dell’utero (chiamato anche tumore della cervice uterina) ha un’origine virale. E’ stato infatti ampiamente

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Moderno ambulatorio di Citologia e Patologia Cervico-Vaginale presso lo Studio Medico Dr. Di Prospero

dimostrato che alcuni virus HPV (Human papilloma Virus) in particolare alcuni ceppi identificati essere ad alto richio (14 tipi dei quali il 16 e 18 sono i più pericolosi) possono portare al cancro attraverso una serie di lesioni displasiche la cui identificazione citologica mediante il Pap Test è stata fino ad oggi lo strumento migliore per la prevenzione.

E’ proprio l’evidenza scientifica di un’origine virale del tumore che ha portato per la prima volta alla formulazione di vaccini a scopo preventivo.

Il Pap Test (una raccolta di cellule del collo uterino opportunamente preparate ed osservate al microscopio) è stato ideato dal Dott. George Nicholas Papanicolau, un medico di origine greca vissuto negli Stati Uniti (19883-1962); entrato nella pratica clinica nel 1940 ha consentito di salvare fino ad oggi milioni di donne abbassando notevolmente il numero dei decessi per cancro cervicale.

La U.S. FDA (Food and Drug Administration, l’Agenzia della Salute degli Stati Uniti) nei giorni scorsi ha approvato una nuova possibilità di screening che potrebbe presto cambiare la routine nelle visite ginecologiche ed indurre ad un ripensamento degli attuali protocolli di screening anche in Italia. Secondo la FDA il test per la cicerca del virus HPV (HPV TEST) a livello della cervice uterina può infatti sostitituire il Pap Test in donne di età uguale o maggiore 25 anni. Qualche giorno prima sia la FDA Microbiology Advisory Panel che il Medical Devices Advisory Committee ne avevano unanimemente raccomandato l’uso trovando questo test sicuro ed efficacie nell’identificare i virus ad alto rischio oncogeno cioè maggiormante correlati con il cancro della cervice uterina.

Il TEST HPV è basato sulla raccolta di un piccolo campione di cellule cervicali. Richiede pochi minuti per l’effettuazione ed è assolutamente indolore.

Nel caso di HPV TEST POSITIVO cioè di identificazione di uno o più Human Papilloma Virus ad alto rischio oncogeno vengono distinti due percorsi:

  • se si tratta di HPV 16 o 18 positivo la paziente dovrà effettuare una Colposcopia (un esame più dettagliato del collo dell’utero durante il quale se necessario si procederà anche a biopsia);
  • in caso di identificazione di altro tipo HPV sarà un successivo Pap Test (esame citologico) a decidere se è necessaria la Colposcopia.

Da notare che la FDA approvando questo nuovo metodo di screening del cancro del collo dell’utero (cervice) non intende assolutamente sostituire definitivamente il Pap Test bensì offrire alle Strutture Sanitarie, ai Medici ed alle donne una nuova opzione. Le attuali linee guida non vengono infatti modificate.

Attualmente negli U.S.A. le Linee Guida raccomandano di effettuare un Pap Test (Pap smear) ogni tre anni tra i 21 ed i 65 anni. l’HPV test in precedenza era raccomandato solo per le donne di 30 e più anni perchè l’alta incidenza di HPV (spesso autolimitantesi) nelle età più giovanili si pensava potesse portare ad un overtreatment (trattamento eccessivo ed ingiustificato) di ragazze tra i 25 ed i 29 anni. Ora invece sembra che la ricerca dell’HPV in queste giovani donne abbia più vantaggi che rischi proprio perchè tra i 25 ed i 29 anni si ha la maggiore incidenza di lesioni precancerose.

E’ possibile effettuare anche il Pap Test insieme al TEST HPV ed in questo caso la completa negatività di entrambi autorizzerebbe a ripetere un test analogo a distanza di ben 5 anni.

Tra l’approvazione della FDA e l’uso del Test HPV come screening sia negli Stati Uniti che in Europa dovranno comunque essere affrontati problemi organizzativi ed economici.

Il Pap Test rimane comunque un presidio insostituibile anche come abbiamo visto in screening basati fondamentalmente sull’identificazione virale. L’uso dell’HPV Test piuttosto che il Pap Test o l’effettuazione di entrambi a livello privato dovrebbe essere sempre una scelta preceduto di una ampia discussione con il proprio ginecologo curante.

Osteoporosi, Donna, Menopausa e Densitometria Ossea

complicanze osteporosi

Parleremo di Osteoporosi, una malattia anch’essa che come vedrete predilige le donne. Ne parleremo esaminando i suoi aspetti

Osteoporosi
Differenza tra osso normale ed osteoporotico (a destra).

fisiopatologici ed i legami con la donna e con la menopausa, analizzando le tecniche diagnostiche più moderne e cercando anche di capire come fare una prevenzione efficace.

L’Osteoporosi è una malattia sistemica caratterizzata da aumento della fragilità ossea e quindi da un maggior rischio di fratture anche per traumi o carichi minimi. Dal punto di vista fisiopatologica questa maggiore debolezza è conseguenza della riduzione della massa ossea e di alterazioni microarchitetturali.

La massa ossea dopo aver raggiunto il suo massimo valore tra i 20 ed i 30 anni, con l’avanzare degli anni va incontro ad una progressiva riduzione. Nella donna questa riduzione diventa più veloce in particolari momenti come particolarmente sono le condizioni di ipoestrogenismo e la menopausa in particolare.

Il raggiungimento di valori critici tali da poter parlare di osteoporosi dipende dal valore del picco massimo di massa ossea raggiunto tra i 20 ed i 30 anni, da fattori genetici (è stato dimostrato un ruolo importante di fattori ereditari), dall’età (l’invecchiamento determina in tutti i soggetti una perdita progressiva di calcio nelle ossa), da malattie (diabete, ipotiroidismo, amenorrea ed ipoestrogenismo), menopausa (molto importante l’epoca di insorgenza).

Queste condizioni fanno si che l’Osteoporosi sia più frequente nel sesso femminile perché proprio nella donna sono più rappresentati i fattori di rischio e perché fra questi la menopausa rimane il momento di maggior determinismo.

Contrariamente a quanto molti pensano l‘osso è una struttura assolutamente dinamica che oltre ad una fase di crescita (vita intrauterina, infantile ed adolescenziale) ha anche un continuo rimodellamento ed adattamento alle diverse esigenze della vita e condizioni dell’organismo costituendo comunque la nostra principale struttura di sostegno, indispensabile per una completa autonoma interazione con l’ambiente.

Una volta finita la fase di accrescimento con la saldatura delle cartilagini articolari il rimodellamento osseo costituisce il motore principale della fisiologia dell’osso e delle sue capacità di adattamento: infatti incessantemente volumi microscopici di tessuto osseo vengono continuamente rimossi e sostituiti da osso di nuova sintesi. Questo processo incessante ha due funzioni: riparazione di microlesioni dovute al carico meccanico che accumulandosi potrebbero minare le capacità di resistenza biomeccanica dello scheletro; garantire una adeguata fonte di calcio quando richiesto.

Questo continuo rimodellamento avviene in specifiche unità funzionali chiamate BMU (Basic Multicellular Unit) alle quali partecipano numerosi tipi cellulari fra i quali gli Osteoclasti (cellule riassorbitive), gli Osteoblasti (cellule neoformative di matrice osteoide che successivamente viene mineralizzata), cellule endoteliali, immunitarie e fibroblasti. Un intero ciclo di riassorbimento ed apposizione di nuovo tessuto osseo dura circa 3-7 mesi essendo la fase riassorbitiva la componente più breve (3-6 settimane). Le BMU svolgono questo continuo lavoro in modo assolutamente asincrono essendo la loro attività legata non solo a stimoli ormonali e biochimici generali ma anche e soprattutto da fattori che hanno origine locale.

La perdita ossea post menopausale.

Nella quarta e quinta decade di vita inizia una progressiva perdita ossea che interessa tutto lo scheletro e prosegue fino a tarda età. Nella donna oltre alla componente legata all’invecchiamento la carenza estrogenica gioca un ruolo indubbiamente molto importante.

La riduzione della massa ossea che caratterizza la carenza ormonale post-menopausale interessa tutto lo scheletro colpendo comunque in modo preferenziale la sua componente trabecolare (quella più interna) dove sono più frequenti i processi di rimodellamento. In termini biomeccanici si assite ad un incremento dei processi riassorbitivi con prevalenza nel BMU dei processi riassorbitivi.

L’andamento della perdita ossea post-menopausale è esponenziale ed avviene principalmente nei primi cinque anni dopo la menopausa. L’iperattività osteoclastica è particolarmente dannosa per lo scheletro perché facilita la completa distruzione delle trabecole (l’impalcatura interna dell’osso) e la resistenza microarchitetturale generale. Le alterazioni elettrolitiche conseguenti attraverso piccole modificazioni adattative del PTH ( Ormone Paratiroideo) determinano un aumento dell’escrezione urinaria di calcio e nello stesso tempo una riduzione del suo assorbimento a livello intestinale con un conseguente stabile bilancio negativo.

Per la verità studi sulla densità minerale ossea in peri menopausa hanno dimostrato un andamento difasico della demineralizzazione ossea: in una fase iniziale si assiste ad una rapida perdita di massa ossea prevalentemente a carico dell’osso trabecolare che dura circa 3-6 anni dalla fine dell’attività ovarica (o dalla castrazione chirurgica) quindi inizia una fase successiva più lenta che può durare fino al termine della vita. La prima determinata dalla carenza estrogenica e per la quale poco o niente serve la supplementazione calcica, la seconda invece più simile alle forme di Osteoporosi tipiche dell’invecchiamento.

La perdita ossea legata all’età invece è indipendente dal clima ormonale e porta ad un progressivamente assottigliamento delle trabecole ed una porosità dell’osso corticale; il tutto sembra legato al determinarsi di una cronica carenza di calcio e vitamina D ed ad una progressiva iperattività delle ghiandole paratiroidi. Inoltre con l’età si riducono le cellule precursori degli osteoblasti e si determinano alterazioni del microcircolo che ostacolano quindi l’apposizione di nuovo tessuto osseo.

Ed a proposito dell’azione di fattori locali la riduzione dell’attività fisica tipica delle età avanzata attraverso la conseguente riduzione di stimoli biomeccanici locali ha anch’essa una grande importanza.

Volendo sintetizzare il ruolo protettito degli estrogeni rispetto al metabolismo osseo possiamo dire che essi determinano:

  • l’apoptosi (autodistruzione) degli osteoclasti e quindi una riduzione della componente riassorbitiva nelle BMU;
  • Riduzione della sensibilità del tessuto osseo all’azione del PTH (ormone con capacità riassorbitiva ossea);
  • Azione permissiva (favorente) l’assorbimento del calcio attraverso l’intestino e contestuale azione riduttiva della sua escrezione a livello renale.

Ma quali sono i sintomi dell’Osteoporosi?

Purtroppo questa malattia ha una sintomatologia praticamente assente (è stata chiamata anche malattia silenziosa) ed i sintomi

complicanze osteporosi
Effetti dell’osteoporosi nel tempo: abbassamento della statura, incurvamento della colonna vertebrale. fratture con limitazione funzionale.

caratterizzati da dolore osseo, modificazioni della statura, frattura si manifestano tardivamente ed in concomitanza delle complicazioni.

Ponete molta attenzione a fratture si verificano in conseguenza di traumi anche minimi, alle fratture del polso o del femore in occasione di piccole cadute. In questi casi sarà sempre opportuno valutare la presenza di una Osteoporosi.

Possiamo riassumere gli effetti dell’Osteoporosi nel tempo con:

  • abbassamento della statura
  • incurvamento della colonna vertebrale
  • eventi fratturativi (colonna, femore, polso) con limitazione funzionale

Quali sono nella donna i fattori di rischio per osteoporosi modificabili?

Sicuramente possono essere modificati:

  • Effetti conseguenti all’ipoestrogenismo (amenorree, deficit ovarico);
  • Iper ed ipotiroidismo;
  • Magrezza
  • Fumo di sigaretta
  • Malattie metaboliche (diabete in particolare)
  • Deficit della Viramina D3;
  • Ridotta attività fisica;
  • Ridotta assunzione di calcio.

Come identificare l’Osteoporosi?

La diagnosi radiografica tradizionale (che mostra la rarefazione del tessuto osseo) è generalmente tardiva ed avviene in concomitanza di eventi traumatici (anche fratturativi) ed in occasioni di indagini fatte per altre patologie.

Una diagnosi più accurata e talvolta abbastanza precoce invece è possibile con le tecniche densitometriche (genericamente raggruppate sotto il nome di Densitometria Ossea) delle quali ne ricordiamo le tre principali:

  • La Minelometria Ossea Computerizzata (MOC) con tecnica DEXA (dual X-ray Adsorptiometry) è una tecnica densitometrica a doppio raggio X introdotta nel 1987 e fornisce informazioni quantitative sulla densità minerale ossea oltre che immagini morfologiche dei segmenti ossei analizzati (generalmente regione lombare e femorale) qualitativamente simili a quelle radiografiche;
  • La Densitometria Ossea ad Ultrasuoni (Ultrasonografia Quantitativa o QUS o MOC-US) è una tecnologica di derivazione aerospaziale (gli astronauti per assenza di gravità hanno un rischio molto elevato di osteoporosi e sono stati i primi ad usare gli ultrasuoni per la valutazione ossea) che misura la velocità di attraversamento osseo degli ultrasuoni e le variazioni subite dall’onda ultrasonica durante tale attraversamento; condotta a livello del calcagno o delle falangi della mano ha il vantaggio di non essere radioattiva, di costare meno e facilitare il monitoraggio delle terapie.
  • La TAC quantitativa ossea (QCT) è riservata a casi particolari sia per il costo che per l’alta dose di radiazioni per il paziente.

Le metodiche ad ultrasuoni trovano un impiego particolarmente utile nella prevenzione e quindi sia in donne piuttosto giovani che nel periodo peri e post menopausale. Nel nostro studio abbiamo una grande esperienza con la tecnica mineralometrica ad ultrasuoni che usa le falangi. L’ultrasonografia Ossea non da solo una informazione quantitativa ma anche una preziosa informazione strutturale qualitativa utile anche a scopo previsionale.

Studi di tipo prospettico hanno dimostrato che la diminuzione della Densità Minerale Ossea (Bone Mineral Density o BMD indicata da queste indagini) è correlata in modo molto significativo ad eventi fratturativi.

Si parla di Osteopenia quando la perdita di calcio è leggera ed ancora non preoccupante, di Osteoporosi quando la perdita è tale da determinare un rischio più o meno grave di frattura (almeno triplo rispetto al soggetto sano). L’Osteopenia è un momento sicuramente più favorevole per effettuare delle terapie e mettere in atto strategie di prevenzione secondaria.

Ma qual’è il parametro interpretativo del referto MOC? La diagnosi si fa sulla base del “T SCORE” cioè valutando quanto i valori ottenuti si discostano da un campione sano di riferimento tra i 25 ed i 30 anni (epoca nella quale l’osso ha la migliore mineralizzazione). Il deviazione rispetto al valore di riferimento viene scientificamente espressa in Deviazioni Standard (SD) e secondo quanto stabilito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) quando il valore dell’esame è tra +1 e -1 viene considerato normale; tra -1 e – 2,5 si parla di Osteopenia; oltre -2,5 si fa diagnosi di Osteoporosi.

Quali donne devono sottoporsi ad una Densitometria Ossea?

  • Menopausa precoce (Insufficienza Ovarica) o chirurgica
  • Presenza di Endocrinopatie
  • Rischio familiare
  • Irregolarità mestruali (lunghi periodi di amenorrea)
  • Tabagismo (fumo di sigaretta)
  • Magrezza, disturbi nutrizionali
  • Uso di farmaci potenzialmente pericolosi (cortisone, chemioterapici..)

Ci sono anche esami del sangue e dosaggi di alcune particolari sostanze (marcatori) legate al metabolismo osseo che trovano però maggiore utilizzo nell’ambito terapeutico e di monitoraggio della malattia. Tra questi viene ritenuto molto utile il CTX (c-telopeptide terminale del collage e di tipo 1) associato al riassorbimento osseo.

Una forma di demineralizzazione ossea che non risparmia nemmeno le donne è costituita dalle Osteoporosi secondarie conseguenti a prolungata immobilizzazione, a trattamenti medici notoriamente dannosi per l’osso come l’uso prolungato di Corticosteroidi. Il Cortisone e derivati riducono infatti l’apposizione di nuovo osso inibendo gli osteoblastici e danneggiando la matrice connettivale, riducendo l’assorbimento del calcio, stimolando il riassorbimento osseo attraverso un’aumentata sensibilità (attività) degli osteoclasti agli stimoli del PTH (Paratormone). Tra queste forme vanno anche ricordate le Osteoporosi Secondarie ad Endocrinopatie e malattie del Rene: si tratta di gravi demineralizzazioni che possono insorgere nel corso di malattia della Tiroide, delle Paratiroidi (iperparatiroidismo), del Surrene (Cushing), nel Diabete, nell’Insufficienza Renale.

L’Osteoporosi non va confusa con l’Artrosi con la quale può però anche convivere. L’Artrosi è una malattia degenerativa delle articolazioni, strutture giunzionali tra i diversi segmenti ossei, estremamente importanti per il movimento. Nell’Artrosi la cartilagine articolare che riveste le articolazioni e che consente movimenti fluidi e senza attriti è assottigliata o distrutta creando importanti fenomeni infiammatori che coinvolgono l’osso articolare che nel tempo può anche andare incontro a deformazioni. Si tratta di una malattia molto diffusa ma completamente indipendente dall’Osteoporosi. Con il tempo peggiora e limita sempre di più i movimenti delle articolazioni colpite.

Vorrei sottolineare l’importanza della prevenzione alla quale però andrebbe posta molta attenzione nelle età giovanili perché come abbiamo visto è intorno ai 30aa che si raggiunge il picco di massa ossea che costituirà poi una vera risorsa per gli anni a seguire. Una correzione dei fattori rischio anche tardiva è comunque sempre utile ed aiuta eventuali interventi terapeutici.

La carenza di Vitamina D (legata all’esposizione solare) e più frequente di quanto si possa immaginare anche in età molto giovani ed è spesso correlata anche ad una ridotta attività fisica.

Oltre alla componente genetica (si è visto che anche per l’Osteoporosi fattori ereditari sono sicuramente importanti) è innegabile che lo stile di vita e l’alimentazione hanno un ruolo rilevante.

 

Vita Prenatale e Movimenti Fetali

attività motoria fetale

Il feto durante i nove mesi della gestazione non è solo nell’attesa di nascere ma oltre all’organogenesi ed alla crescita compie

attività motoria fetale
L’attività motoria fetale è chiaramente distinguibile con l’ecografia già nelle prime settimane di gravidanza.

esperienze conoscitive e comportamentali che costituiscono la sua vita prenatale; un’esperienza di vita intrauterina che sarà fondamentale per quella postnatale, per la propria personalità e per le future relazioni con la mamma, il nucleo familiare, la società.

Sappiamo infatti che può ascoltare e poi riconoscere voci e rumori; identifica perfettamente la mamma ed il restante ambiente familiare intuendo anche situazioni di tranquillità, di ansia o tensione. Tutto ciò avviene attraverso un progressivo sviluppo del sistema nervoso e degli organi di senso accanto al quale si compie un vera e propria vita intrauterina fatta anche molto verosimilmente di sogni ed astrazioni.

Il feto vive in un intenso scambio di relazioni sensoriali con la mamma accanto al quale c’è una continua interazione non solo nutrizionale ma anche biochimica ed immuno-endocrinologica attraverso la placenta. Lo sviluppo prenatale va quindi intenso come periodo particolarmente intenso ed importante della vita dell’uomo con importanti aspetti determinanti sulla vita post-natale infantile, adolescenziale ed adulta.

Un aspetto della vita intrauterina che abbiamo imparato a conoscere bene è l’attività motoria del feto; i così detti movimenti fetali percepiti dalla mamma tra la 16a settimana (multipare) e la 18a settimana (primipare) sono in realtà rilevabili da strumenti diagnostici come l’ecografia già nelle prime settimane di gestazione. In effetti di tutti gli organi il Sistema Nervoso è il primo ad organizzarsi tra le due e le tre settimane dopo il concepimento quando la lunghezza dell’embrione è di appena qualche millimetro e già alcuni movimenti compaiono quando le sue dimensioni sono poco meno di un centimetro evolvendo poi progressivamente fino ad assumere dignità di funzioni. La loro percezione è sin dall’antichità elemento rassicurante potendo comunque variare non solo in base alla parità ma anche alla quantità di adipe addominale ed alla posizione placentare (le posizioni anteriori possono ritardare od attenuarla).

Feto o Embrione?
Il periodo embrionale va dall’inizio della terza settimana alla fine dell’ottava. L’embrione diventa via via un feto e assume chiare caratteristiche umane all’inizio della nona settimana l’embrione passa allo stato fetale.

Birnholz per primo ha indicato i movimenti come spia dello sviluppo neurologico fetale e poi Ianniruberto e Tajani hanno proposto una classificazione dell’attività motoria intrauterina consentendo l’osservazione dei movimenti fetali di valutare indirettamente lo sviluppo e l’integrità del Sistema nervoso. Dalla 10a settimana sono presenti movimenti di flesso-estensione degli arti, di rotazione, di apertura della bocca, protrusione della lingua, deglutizione, propulsione (il feto punta i piedi contro la parete uterina spingendo la testa verso la parete opposta). A 15 settimane il repertorio di movimenti è ancora più vasto e comprende atti respiratori, movimenti combinati degli arti, interazione delle mani con altre parti del corpo.

Lo sviluppo dei movimenti fetali si accompagna all’attivazione degli organi sensoriali come il tatto (il più precoce), l’olfatto ed il gusto (le papille gustative sono presenti già a 11 settimane) e più tardivamente l’udito (a 16 settimane risposte a stimoli tra i 250 e 500 Hz per essere già simile all’adulto a 24) e la vista.

Attraverso la funzione uditiva il feto si apre al modo esterno, fa esperienza, comincia ad apprendere e ricordare; la ricercatrice francese Marie Claire Busnel ha dimostrato come esso infatti posta distinguere le voci e riconoscere storie già note. Ma è anche sorprendente come il feto sviluppi anche dei gusti e preferenze alimentari sulla base dell’alimentazione materna (Schaal et al) ed infine come maturi un vissuto psicologico basato su quello materno.

Il feto quindi sviluppa già molto precocemente quelle competenze di tipo sensoriale, mnestico ed astrattivo che determinano la sua esperienza di vita prenatale; un’esperienza indispensabile per affrontare adeguatamente quella successiva alla nascita. Questo periodo importante della vita umana è purtroppo gravato da un alto tasso di mortalità (particolarmente nel primo trimestre) e può essere turbato da malattie, stress, fumo di sigaretta, assunzione di droghe, conflitti psicologici familiari, rumori; fattori interferenti che tutti spesso si traducono in alterazioni dell’attività motoria del feto.

Lo studio dell’attività motoria fetale costituisce quindi non solo una valutazione dell’integrità neurologica fetale ma anche un approccio razionale ad una più generale valutazione della vita intrauterina. Sappiamo infatti come il feto sano si muova alternando momenti di sonno (quiete) a momenti di veglia (attività) e come la sua frequenza cardiaca sia strettamente correlata a queste fasi; come l’alternanza sonno-veglia ed il numero dei movimenti fetali possano essere alterati da condizioni patologiche ed ambientali.

Un approccio molto semplice alla valutazione dell’attività motoria intrauterina e quindi alla conoscenza del feto è il conteggio dei movimenti fetali. Si tratta di un metodo che dovrebbe essere sempre incoraggiato nelle gravidanze ad alto rischio ma che si è rilevato utile anche in quelle fisiologiche proprio la sua capacità di aumentare il legame madre-feto (figlio). Questa conoscenza si è dimostrata infatti estremamente utile anche per la vita post-natale.

Come condurre il conteggio dei movimenti fetali 
  •  una o due volte al giorno (meglio dopo un pasto) riposatevi e cercate di soggiornare in un ambiente tranquillo ed in una posizione confortevole (es.in posizione semiseduta) quindi ponete attenzione ai movimenti fetali
  • guardate l’orologio e iniziate a contare i movimenti del vostro bambino
  • quando avete raggiunto 10 movimenti percepiti guardate nuovamente l’orologio e quindi registrate su una scheda predisposta il tempo trascorso
  • un feto sano nella gran parte dei casi non impiega più di 60′ per compiere 10 movimenti e mai comunque supera le 2 ore.

Nel 2012 sulla base di ormai numerose evidenze sperimentali che testimoniano come sia importante avvicinare la madre al feto

app per movimenti fetali
La prima applicazione che aiuta a controllare movimenti fetali e vita prenatale sviluppata nel 2012 per App Store di Apple Inc. dal Dr. F. Di Prospero.

anche attraverso una migliore conoscenza della sua vita intrauterina ho sviluppato un piccola applicazione che aiuta le future mamme nel conteggio e monitoraggio dei movimenti fetali.  Si tratta di Fetal Activity Monitor (FAM) è un piccolo ma molto sofisticato software disponibile su Apple Store e che grazie a molteplici localizzazioni linguistiche è ormai distribuito a livello mondiale. I numerosi riconoscimenti internazionali stanno spingendo l’Associazione Comunichiamo La Salute a rendere completamente gratuita l’Applicazione al fine di facilitarne ulteriormente la diffusione.

Generalmente si ritiene che un feto sano debba avere almeno 10 movimenti in un tempo massimo di 2 ore ma purtroppo la percezione materna può essere imprecisa. L’introduzione di una App disponibile anche su Smartphones e Tablet PC di uso comune  ha cercato di ridurre questo errore aggiungendo inoltre la possibile integrazione anche in remoto con sistemi di sorveglianza fetale più complessi.

Porre quindi attenzione ai movimenti fetali usando anche metodi più tradizionali come la compilazione di una scheda cartacea che troverete disponibile nell’area risorse del sito aiuta a rendere più sicura la gravidanza. Il conteggio dei movimenti fetali vi avvicinerà inoltre alla vita prenatale del vostro bambino consentendo di conoscerne abitudini e gusti: noterete differenze di attività delle diverse ore del giorno, cosa gli piace e cosa non gli piace.

Alcune domande e risposte sui movimenti fetali:

  • Quando comincerò a sentire i movimenti del mio bambino? Molto probabilmente alla 18a settimane ma se ponete attenzione ho avete già un figlio potete avvertirli anche a 16 settimane;
  • In che momenti si muove il mio bambino? il feto ha un proprio ritmo sonno veglia approssimativamente di 20-30′; nei periodi di veglia si muove ma la sua attività può non essere percepita perché la vostra attenzione è rivolta verso tante altre cose. Se vi concentrate e dedicate del tempo a lui li avvertirete e noterete ad esempio come dopo un pasto o la sera tende a muoversi di più;
  • E’ vero che a termine di gravidanza il bambino riduce la sua attività? Assolutamente no. Il bambino si muove sempre, anche in prossimità del parto. Normalmente dovreste avvertire 10 movimenti in un tempo massimo di due ore (più sicuro se li avvertite entro 60 minuti);
  • La riduzione o l’assenza di movimenti fetali è allarmante? Certamente si. Consultate il vostro Medico Specialista, l’Ostetrica o il vostro centro Ospedaliero di riferimento se non avvertite movimenti o i movimenti vi sembrano ridotti.

Alcune domande e risposte sulla vita fetale (prenatale):

  • Il feto riconosce la mia voce? Certamente si. La sua esperienza intrauterina va ben oltre e gli consente di conoscere le vostre abitudini, le persone che vi circondano; matura inoltre i propri gusti e le proprie esperienze sulla base della vostra vita quotidiana;
  • Il mio bambino avverte se sono nervosa? Certamente si. Lo stato ansioso materno, profonde preoccupazioni sono avvertite dal feto ed alterano la vita fetale;
  • I comportamenti alimentari in gravidanza influenzano la vita intrauterina e la futura vita post natale adolescenziale ed adulta del mio bambino? Certamente si. Una alimentazione errata può avere influenza sulla crescita fetale e determinare una maggiore tendenza a disturbi alimentari nella vista post-natale infantile, adolescenziale ed adulta. Un esempio è il diabete gestazionale non controllato adeguatamente.
  • Ascoltare i movimenti del mio bambino può essere pericoloso? Assolutamente no, anzi è una buona pratica. Conoscere i suoi movimenti vi avvicina a lui ed alla sua vita, alle sue abitudini.

Alcune domande e risposte sul battito cardiaco fetale:

  • E’ utile che impari ad ascoltare il battito cardiaco fetale? Il controllo domiciliare del battito fetale deve essere condotto con apposite apparecchiature e l’interpretazione demandata a personale sanitario qualificato; in genere l’autocontrollo non è considerata una buona pratica;
  • Ho ascoltato il battito cardiaco del mio bambino e supera 140 battiti al minuto; è allarmante? Il battito cardiaco fetale normalmente supera i 110 battiti al minuto quindi è molto diverso dall’adulto; nei periodi di attività motoria presenta accelerazioni che possono raggiunge e temporaneamente superare anche i  160-170 battiti.

Il feto non è in attesa di nascere, già vive dentro di voi ed insieme a voi fa le sue esperienze. Conoscere le sua vita intrauterina faciliterà anche le vostre relazioni postnatali.

Aspirina e prevenzione della Preeclampsia (Gestosi)

preeclampsia o gestosi

L’assunzione di basse dosi di Aspirina sembra possa aiutare le future mamme a rischio di Preeclampsia (Gestosi).

preeclampsia, eclampsia o gestosi
La misurazione della pressione arteriosa in gravidanza costituisce un momento fondamentale per la prevenzione e l’identificazione precoce della Preeclampsia (in passato chiamata anche Gsetosi).

Quando in gravidanza si verifica un incremento della pressione arteriosa associato a proteinuria (perdita di proteine nelle urine) dopo la 20a settimana gestazionale si parla di Preeclampsia o Eclampsia (forma più grave). Questa sindrome in passato chiamata Gestosi o Tossicosi della Gravidanza sulla base degli elementi clinici e laboratoristici che la caratterizzano viene anche identificata dall’acrinomo EPH (edemi, proteinuria, ipertensione) e costituisce un serio pericolo sia per la gestante che per il feto. Si stima una incidenza globale (tutte le forme cliniche) tra il 5 ed il 14% di tutte le gravidanze e che ben il 15% dei tutti i parti prematuri dipenda da questa condizione.

Le cause della Preeclampsia non sono ancora perfettamente note e l’argomento è oggetto di ricerca scientifica. Si pensa ad una riduzione del flusso sanguigno nelle arterie uterine che determinerebbe un incremento delle resistenze e quindi della pressione arteriosa ma non tutti gli Autori sono concordi questa ipotesi.

Fattori di rischio identificati sono:

  • Una ipertensione preesistente la gravidanza
  • Età inferiore a 19aa e maggiore 40 aa al concepimento
  • Diabete
  • Malattie renali
  • Obesità
  • Gravidanze multiple
  • Malattie autoimmuni
  • Infezioni urinarie
  • Preeclampsia in una precedente gravidanza
  • Madre o sorella che hanno presentato Preeclampsia
  • Primogravida o lungo tempo intercorso rispetto alla precedente gravidanza
  • Progressivo leggero incremento dei valori pressori con l’avanzare della gestazione

I sintomi della Preeclampsia (gestosi) non sono tipici e talvolta possono essere completamente assenti. Molta attenzione deve essere posta a:

  • ritenzione di liquidi (gonfiore al viso, alle gambe, alle mani)
  • repentino incremento del peso corporeo (un incremento di 2 kg in 1-2 giorni deve allarmare)
  • cefalea (mal di testa)
  • vomito
  • vertigini
  • riduzione della diuresi (urinate di meno)
  • dolore alto addome
  • disturbi visivi

La diagnosi è posta dal riscontro in almeno due o tre determinazioni distanziate di 4-6 ore di valori della pressione arteriosa (PA) superiori a 140/90 e presenza di proteine (proteinuria) nelle urine.

Gli esami che il vostro medico verificherà in questo caso oltre ad una valutazione quantitativa della proteinuria sono generalmente l’emocromo, l’elettroforesi proteina (proteine nel sangue), gli enzimi epatici, la funzionalità renale e la coagulazione. Anche in feto sarà sottoposto a maggiori controlli che prevedono oltre all’ecografia ostetrica di secondo livello, la cardiotografia ed il profilo biofisico.

Le successive decisioni cliniche dipendono dalla gravità (condizioni cliniche materne e fetali) e dall’epoca gestazionale talvolta richiedendo l’immediato ricovero ospedaliero e l’espletamento del parto. Particolarmente pericolose si dimostrano le forme ad insorgenza precoce (<34 settimane) perché spesso determinano un parto prematuro.

La Preeclampsia e l’Eclampsia possono anche costituire una seria minaccia per la vita sia materna che fetale: talvolta infatti la pressione elevata può determinare danni neurologici (emorragia cerebrale, convulsioni, coma) e coinvolgere altri organi vitali come reni e cuore, polmoni. Nella Preeclampsia (ancora da molti identificata con la Gestosi o Tossiemia Gravidica) gli scambi nutritivi placentari si riducono compromettendo progressivamente o talvolta drammaticamente la crescita e la vitalità fetali.

La Sindrome HELPP (caratterizzata da emolisi, incremento degli enzimi epatici, riduzione delle piastrine) anche se da taluni considerata entità clinica indipendente può in realtà costituisce una rara ma temibilissima complicazione.

Il distacco della placenta (abruptio placentae) rappresenta un’altra temibile complicazione con rischio di immediata morte fetale e materna.

Molta attenzione è stata posta in questi anni all’identificazione precoce ed alla prevenzione:

  • l’assiduità dei controlli clinici con la verifica della PA e dell’esame delle urine almeno una volta al mese in gravidanze a basso rischio consentono tempi sufficientemente buoni per un’identificazione precoce; a questa strategia taluni associano test bioumorali nel primo trimestre ed una valutazione della flussimetria delle arterie uterine nel secondo trimestre.
  • Per quanto invece riguarda la prevenzione certamente utile evitare o correggere per quanto possibile i fattori di rischio; ma esiste la possibilità di una prevenzione quando i fattori di rischio non sono modificabili?

Una concreta speranza di prevenzione in questi casi viene dall’Aspirina. Dopo anni di incertezze sembra finalmente dimostrato che piccole dosi di questo farmaco (tra i 50 ed 160 mg/die) riducano il rischio di Preeclampsia del 24%. Secondo infatti un comunicato della US Preventive Services Task Force pubblicato sulla rivista “Annals of Internal Medicine” l’assunzione di Aspirina dopo il terzo mese di gravidanza non solo ridurrebbe l’incidenza della Preeclampsia ma anche di alcune sue complicanze come il parto pretermine (14%) e l’iposviluppo fetale (20%).

L’uso controllato di basse dosi di Aspirina nelle gravide ad alto rischio di Eclampsia è veramente quindi molto utile e sembrerebbe non gravato da alcun danno a breve termine.