POLICISTOSI E MICROPOLICISTOSI OVARICA: LE NUOVE CURE.

Aspetto ecografico di Ovaio Policistico
Aspetto ecografico di Ovaio Policistico

Ricordo quando per la Policistosi Ovarica e la Micropolicistosi Ovarica le uniche alternative di cura erano la pillola, l’induzione dell’ovulazione e la resezione cuneiforme dell’ovaio. Tempi che almeno nella mia esperienza professionale sembrano davvero tanto lontani.

Seppure l’origine della Policistosi Ovarica non è ancora completamente chiarita conosciamo davvero molti aspetti clinici di questa malattia dell’ovaio che è caratterizzata da irregolarità mestruali del tipo oligo-amenorrea (mestruazioni con forti ritardi o assenza anche per mesi), incremento della pilificazione, acne, obesità o sovrappeso; sintomi per la verità diversamente associati e non sempre tutti frequenti. Questa malattia, ad insorgenza precoce adolescenziale, ha come corrispettivo morfologico ovarico la presenza di piccole microcisti a disposizione prevalentemente corticale (vicine alla superficie dell’ovaio), ispessimento della zona midollare (interna) e talvolta incremento volumetrico.

 
Ovaio Policistico: criteri diagnostici.
Ovaio Policistico: criteri diagnostici.

Attualmente per la diagnosi di Ovaio Policistico (acronimi PCO o PCOS – sinonimi Sindrome dell’Ovaio Policistico e Micropolicistosi Ovarica) vengono usati i criteri concordati nel 2003 dal Gruppo di Rotterdam dell’ESHERE (tabella 1): devono essere presenti al meno due reperti tra irregolarità mestruali (oligo o amenorrea con anovulazione), segni clinici (irsutismo, ipertricosi, acne) o laboratoristici (incremento del Testosterone, Androstenedione) di iperandrogenismo, reperto ecografico di ovaio micropolicistico (tabella 2).

L’ecografia quindi non è indispensabile per la diagnosi ma è comunque molto importante nella diagnostica differenziale con l’ovaio multifollicolare, un’altra condizione disfunzionale dell’ovaio anch’essa abbastanza frequente e caratterizzata dalla presenza di molteplici follicoli (generalmente superiori ai 9mm) distribuiti su tutto l’ambito dell’ovaio tanto da non consentire di distinguere chiaramente la corticale e la midollare completamente coinvolte.

 

La diagnostica ormonale è sempre utile: oltre a fornire criteri importanti come la presenza eventuale di iperandrogenismo di origine ovarica consente di verificare il rapporto LH/FSH (nella PCOS generalmente >1) e la presenza di eventuali comorbilità endocrine come disturbi della Tiroide, Surrene o della secrezione della Prolattina. I dosaggi ormonali aiutano inoltre nel monitoraggio clinico consentendo di verificare il raggiungimento dei livelli deiderati di testosterone libero e totale, dell’Androstenedione e della SHBG (la proteina di trasporto degli ormoni steroidei).

Conosciamo ormai molto bene gli aspetti metabolici correlati con l’Ovaio Policistico. Io stesso molti anni fa contribuii con un lavoro originale a dimostrare la frquente presenza di aumentata resistenza insulinemica e possibilità di diabete. Ben nota anche la frequente associazione con obesità e sovrappeso. Si parla della presenza di una più vasta Sindrome Metabolica quando in queste pazienti concomitano anche displipidemia (incremento dei lipidi) e/o alterazioni del fegato, del metabolismo proteico e renale. Proprio queste evidenze come vedremo hanno aperto nuove importanti possibilità terapeutiche.

Conseguenze riproduttive: anovularietà con possibile difficoltà nel concepimento; abortività ripetuta; complicanze in gravidanza. Bisogna comunque dire che le conseguenze riproduttive dipendono dalla gravità del quadro clinico e che oggi vengono molto limitate dall’intervento medico.Nuove evidenze scientifiche mostrano un frequente deficit della Vitamina D3 nelle ragazze affette da Policistosi Ovarica (Micropolicistosi Ovarica) e sembra che il miglioramento dei livelli della Vitamina D possa aiutare a ristabilire flussi mestruali regolari e cicli ovulatori. Il dato è molto recente e necessita di ulteriori conferme. Nel nostro studio comunque abbiamo cominciato a suggerire routinariamente il dosaggio della Vitamina D3 in tutte le giovani donne affette da Policistosi Ovarica.

Ma qual’è quindi la migliore terapia per la Micropolicistosi Ovarica e la Sindrome dell’Ovaio Policistico? Quando quello che si desidera è il rapido raggiungimento di un risultato estetico va considerata sicuramente la pillola contraccettiva (ovviamente nelle formulazioni più adatte comprese quelle che prevedono come progestinico un anti-androgeno): la pillola ha come vantaggio quello di ridurre la produzione ovarica di androgeni ma anche quello di incrementare le loro proteine di trasporto nel sangue che quindi legandoli riducono le cosiddette frazioni “libere” attive sui recettori periferici; la pillola evita inoltre l’iperplasia endometriale (frequente nei soggetti obesi) e consente l’associazione di terapie altrimenti non utilizzabili per potenziali rischi teratogenetici (es. Metformina).

Quando invece si vuole condurre una vera terapia etiologica (casuale) ed arrivare al ripristino di cicli ovulatori sicuramente gli integratori attivi sul metabolismo glucidico-insulinemico come l’Inositolo ed il Kiroinositolo stanno giocando un ruolo importante insieme talvolta ad integratori proteici; la dieta ed l’attività fisica non vanno mai trascurate e costitituiscono i migliori strumenti per un primo concreto approccio razionale e privo di effetti collaterali.

In caso di desiderio riproduttivo vanno considerati gli induttori dell’ovulazione e tra questi il farmaco più usato, a distanza ancora di molti anni è ancora il Clomifene. Le induzioni vanno fatte sempre con il supporto di un monitoraggio follicolare. Anche in corso di induzione non è infrequente l’uso integratori attivi sul metabolismo glucidico (in associazione all’acido folico) per migliorare la risposta ovarica,

Non bisogna inoltre mai dimenticare il trattamento di comorbilità (come ad esempio problemi della Tiroide o della Prolattina) la cui persistenza potrebbe inficiare i risultati.

Come sopra accennato desta alcune speranze la correzione di eventuali deficit della Vitamina D3.

La terapia chirurgica è da considerare solo nei casi resistenti alla terapia medica che presentano sensibile ispessimento della corticale ovarica ed incremento volumetrico delle gonadi. Queste pazienti hanno solitamente un aspetto delle ovaie simile a grandi uova di piccione e la superficie delle ovaie alla laparoscopia appare liscia (priva di eventi ovulatori) e biancastra come la porcellana. In queste situazioni esiste quindi un insormonatbile ostacolo meccanico alla fuoriuscita dei follicoli e la chirurgia (generalmente mininvasiva laparoscopica) attraverso una piccola resezione cuneiforme o una serie di fori multipli (drilling ovico) può risolvere talvolta anche definitivamente il problema. Sarebbe comunque auspicabile effettuare questi interventi in prossimità di un desiderio riproduttivo.

Link di apprendimento e per tenervi costantemente aggiornati sull’argomento: