Dal PAP TEST al TEST HPV: come cambia lo screening del tumore del collo dell’utero.

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Il tumore del collo dell’utero (chiamato anche tumore della cervice uterina) ha un’origine virale. E’ stato infatti ampiamente

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Moderno ambulatorio di Citologia e Patologia Cervico-Vaginale presso lo Studio Medico Dr. Di Prospero

dimostrato che alcuni virus HPV (Human papilloma Virus) in particolare alcuni ceppi identificati essere ad alto richio (14 tipi dei quali il 16 e 18 sono i più pericolosi) possono portare al cancro attraverso una serie di lesioni displasiche la cui identificazione citologica mediante il Pap Test è stata fino ad oggi lo strumento migliore per la prevenzione.

E’ proprio l’evidenza scientifica di un’origine virale del tumore che ha portato per la prima volta alla formulazione di vaccini a scopo preventivo.

Il Pap Test (una raccolta di cellule del collo uterino opportunamente preparate ed osservate al microscopio) è stato ideato dal Dott. George Nicholas Papanicolau, un medico di origine greca vissuto negli Stati Uniti (19883-1962); entrato nella pratica clinica nel 1940 ha consentito di salvare fino ad oggi milioni di donne abbassando notevolmente il numero dei decessi per cancro cervicale.

La U.S. FDA (Food and Drug Administration, l’Agenzia della Salute degli Stati Uniti) nei giorni scorsi ha approvato una nuova possibilità di screening che potrebbe presto cambiare la routine nelle visite ginecologiche ed indurre ad un ripensamento degli attuali protocolli di screening anche in Italia. Secondo la FDA il test per la cicerca del virus HPV (HPV TEST) a livello della cervice uterina può infatti sostitituire il Pap Test in donne di età uguale o maggiore 25 anni. Qualche giorno prima sia la FDA Microbiology Advisory Panel che il Medical Devices Advisory Committee ne avevano unanimemente raccomandato l’uso trovando questo test sicuro ed efficacie nell’identificare i virus ad alto rischio oncogeno cioè maggiormante correlati con il cancro della cervice uterina.

Il TEST HPV è basato sulla raccolta di un piccolo campione di cellule cervicali. Richiede pochi minuti per l’effettuazione ed è assolutamente indolore.

Nel caso di HPV TEST POSITIVO cioè di identificazione di uno o più Human Papilloma Virus ad alto rischio oncogeno vengono distinti due percorsi:

  • se si tratta di HPV 16 o 18 positivo la paziente dovrà effettuare una Colposcopia (un esame più dettagliato del collo dell’utero durante il quale se necessario si procederà anche a biopsia);
  • in caso di identificazione di altro tipo HPV sarà un successivo Pap Test (esame citologico) a decidere se è necessaria la Colposcopia.

Da notare che la FDA approvando questo nuovo metodo di screening del cancro del collo dell’utero (cervice) non intende assolutamente sostituire definitivamente il Pap Test bensì offrire alle Strutture Sanitarie, ai Medici ed alle donne una nuova opzione. Le attuali linee guida non vengono infatti modificate.

Attualmente negli U.S.A. le Linee Guida raccomandano di effettuare un Pap Test (Pap smear) ogni tre anni tra i 21 ed i 65 anni. l’HPV test in precedenza era raccomandato solo per le donne di 30 e più anni perchè l’alta incidenza di HPV (spesso autolimitantesi) nelle età più giovanili si pensava potesse portare ad un overtreatment (trattamento eccessivo ed ingiustificato) di ragazze tra i 25 ed i 29 anni. Ora invece sembra che la ricerca dell’HPV in queste giovani donne abbia più vantaggi che rischi proprio perchè tra i 25 ed i 29 anni si ha la maggiore incidenza di lesioni precancerose.

E’ possibile effettuare anche il Pap Test insieme al TEST HPV ed in questo caso la completa negatività di entrambi autorizzerebbe a ripetere un test analogo a distanza di ben 5 anni.

Tra l’approvazione della FDA e l’uso del Test HPV come screening sia negli Stati Uniti che in Europa dovranno comunque essere affrontati problemi organizzativi ed economici.

Il Pap Test rimane comunque un presidio insostituibile anche come abbiamo visto in screening basati fondamentalmente sull’identificazione virale. L’uso dell’HPV Test piuttosto che il Pap Test o l’effettuazione di entrambi a livello privato dovrebbe essere sempre una scelta preceduto di una ampia discussione con il proprio ginecologo curante.

VAGINITE DA CANDIDA: LA CURA MIGLIORE

Tratto la vaginite da Candida da molti anni; per un ginecologo diciamo che è un esperienza obbligata essendo questo tipo di infiammazione vaginale la seconda infezione ginecologica dopo la vaginosi batterica; ma mentre di quest’ultima poco si parla anche se molto pericolosa anche per i potenziali esiti riproduttivi, della Vaginite da Candida si parla molto anche purtroppo da parte di chi non ha alcuna competenza.

Tutto questo genera confusione e comportamenti che nulla hanno a che vedere con la razionalità scientifica. Ho visto donne dimagrire fino ad arrivare ad astenia e magrezza solo perché gli era stato detto che non dovevano rifornire di zuccheri questo malefico fungo saprofita (cioè presente normalmente nell’organismo ed in piccole concentrazioni anche a livello vaginale).

Deve essere quindi chiaro che un’infezione e quindi una sintomatologia (bruciore, dispareunia, minzione dolorosa, perdite dense biancastre) da vaginite da Candida Albicans insorge solo per l’alterazione del delicato ecosistema nel quale è inserito questo fungo.

E quali sono queste condizioni?

  • terapie antibiotiche
  • alterazioni del sistema immunitario
  • modificazioni del Ph vaginale (gravidanza, uso della pillola)
  • scarsa igiene durante la fase mestruale (in questo momento infatti vi sono variazioni fisiologiche del Ph che possono predisporre ad infezioni)
  • diabete

La cronicizzazione del problema molto spesso parte da un superficiale approccio alla prima vaginite fungina e dal pensare che con i farmaci tutto si può risolvere. Invece non dovete dimenticare che queste condizioni predispongono alla recidiva:

ambiente vulvare troppo umido e/o troppo caldo (come tipicamente avviene quando si indossano fibre sintetiche ed indumenti troppo aderenti); la gonna sostengono da sempre equivale ad una ottima prevenzione;

indumenti intimi usati per troppo tempo e/o non sottoposti ad adeguato lavaggio;

scarsa igiene dopo i rapporti sessuali (il liquido seminale aumenta il Ph ed in soggetti predisposti predispone alla recidiva) quando invece sarebbe preferibile una lavanda interna a Ph acido.

Piccole attenzioni,nulla di straordinario, che non modificano la qualità di vita ma ci liberano da un problema che spesso sembra invincibile.

La vaginite da Candida si può vincere con la semplicità!

DOLORE PELVICO

dolore pelvico

Parliamo in questo articolo delle possibili cause di un dolore localizzato al basso addome (ventre, regione

dolore pelvico nella donna
Infiammazioni, endometriosi, esiti aderenziali ma anche patologie urinarie ed intestinali possono essere causa di dolore pelvico nella donna.

pelvica). Molte donne nella propria vita avvertono, sperimentano almeno una volta un dolore pelvico che può insorgere acutamente oppure decorrere cronicamente per molto tempo.

Questa distinzione basata sulla durata del sintomo è molto importante e può aiutarci nel l’individuazione della causa; proprio da questa quindi partiremo nella nostra analisi.

Il DOLORE PELVICO ACUTO (di breve durata) può essere anche particolarmente intenso e genera sicuramente molta apprensione e spesso richiede una consultazione medica urgente. In occasione di un dolore di questo tipo fate attenzione a queste domande:

  • Siete in fase mestruale?
  • Avete diarrea oppure è da molto tempo che non evacuate (stipsi ostinata)?
  • Urinate normalmente oppure più spesso e con dolore?
  • Avete avuto poco prima un rapporto sessuale?
  • Siete nel periodo ovulatorio?
  • Avete assunto un farmaco?
  • Il dolore persiste più di 30′ dall’esordio?
  • Il dolore è continuo oppure cresce o ha un andamento incostante?
  • Avete un ritardo mestruale o siete in stato di gravidanza?

Rispondere a queste domande vi aiuterà ad essere più consapevoli della situazione e potrà essere di grande aiuto al il vostro medico che con il necessario esame obiettivo potrà nella gran parte dei casi di arrivarere rapidamente ad una rapida diagnosi.

Ma vediamo le principali cause di dolore pelvico acuto:

  1. Colica intestinale o complicazioni di patologie intestinali preesistenti come divertisolite, patologie infiammatorie dell’intestino;
  2. Cistite;
  3. Appendicite;
  4. Rottura o torsione di cisti ovarica;
  5. Scoppio del follicolo con eventuale sanguinamento addominale;
  6. Dispareunia;
  7. Dismenorrea (chiamata anche più correttamente algomenorrea);
  8. Minaccia d’aborto o complicazioni placentari della gravidanza;
  9. Sanguinamento (colliquazione) di un fibroma uterino o sua torsione su eventuale peduncolo.

Come avete visto le cause possono essere diverse e non sempre di origine ginecologica. Talvolta è necessario ricorrere ad accertamenti ematochimici e strumentali: emocromo, esame urine, ecografia pelvica (quando possibile endovaginale) ed addominale sono gli accertamenti di prima istanza.

Il DOLORE PELVICO CRONICO può esordire con un episodio acuto oppure con modesti sintomi ad andamento intermittente o subcontinuo. Spesso è meno allarmante per il paziente e se non determina esacerbazioni acute conduce frequentemente ad una tardiva consultazione medica.

Quando avvisate un dolore cronico, cioè presente da molto tempo a livello del basso addome (pelvi) fate attenzione se:

  • Il dolore è associato o è insorto in concomitanza con disturbi intestinali o urinari?
  • Nello stesso periodo avete notato debolezza, dimagramento?
  • Il vostro addome mostra modificazioni (vi appare ad esempio più gonfio)?
  • In qualche modo c’è un’associazione o esacerbazione con le mestruazioni oppure con i rapporti sessuali?
  • Nello stesso periodo avete iniziato ad assumere dei farmaci?
  • Siete state operate precedentemente oppure avete subito dei traumi?

Il dolore pelvico cronico è certamente più insidioso ed ha cause anch’esso molto diverse; tra queste citiamo quelle più frequenti nella donna:

  1. Malattie croniche dell’intestino;
  2. Endometriosi;
  3. Malattie del sistema urinario;
  4. Malattia infiammatoria pelvica (PID);
  5. Cisti ovariche;
  6. Fibromi uterini;
  7. Tumori ginecologici;
  8. Tumori non ginecologici.

Un dolore cronico quindi, anche di modesta entità non va mai sottovalutato. In questi casi gli accertamenti sono molto numerosi e vengono stabiliti dopo la consultazione medica specialistica. Oltre ad i più comuni esami ematochimici possono essere necessarie indagini infettivologiche, endoscopiche, di radiologia e la valutazione di markers tumorali.

Quando l’orientamento è in senso ginecologico la visita ginecologica è certamente il momento più importante a fini diagnostici. Talvolta accanto ad essa trovano particolare utilità;

  • Emocromo, VES, PCR, esame urine con urinocoltura, ricerca sangue occulto nelle feci (eventuale ricerca parassiti)
  • Ecografia pelvica;
  • Tampone vaginale;
  • CA 125 ed HE4 (quest’ultimo in presenza di formazioni cistiche ovariche);
  • Risonanza Magnetica Nucleare in presenza di masse di origine incerta o in fase pre-operatoria (stadiazione);
  • Laparoscopia.

L’endometriosi è molto frequente e colpisce particolarmente donne giovani in età riproduttiva; è inoltre tra le principali cause di sterilità ed infertilità. Il mio consiglio quindi è quello di tenerla sempre nella dovuta considerazione in donne anche giovanissime.

 

Gli ASPETTI TERAPEUTICI del dolore pelvico non fanno parte degli scopi che questo articolo si prefigge e quindi qualora vi interessassero vi rimandiamo alle altre sezioni del sito dove troverete la trattazione delle singole patologie.

 

RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO

“Ri-abilitare è un termine che significa semplicemente restituire
un’abilità che si presume perduta ma che si può ri-attivare.
Riabilitare il perineo vuol dire dunque permettere alla donna di
controllare quel “luogo di passaggio” intimamente legato
all’essere femminile.”

 

Il Perineo è l’insieme di muscoli, membrane e delle strutture che formano il piano che chiude inferiormente la cavità addominale e pelvica e che sostiene la vagina, la vescica ed il retto. E’ chiamato anche pavimento pelvico, e se ne può immaginare la forma come simile ad un imbuto.

Riabilitare il pavimento pelvico vuol dire rinforzare la muscolatura perineale affinchè la sua funzione contenitiva e sostenitrice non venga meno con il passare degli anni.

 

Fasi della Riabilitazione del Pavimento pelvico:

 

  • Valutazione funzionale: è indispensabile per l’elaborazione di un progetto riabilitativo personalizzato, atto a risolvere il problema riscontrato in sede valutativa. In questa fase, dopo un iniziale colloquio, verrà compilata una scheda-paziente dove vengono raccolti tutti i dati che saranno di aiuto al fisioterapista per impostare il programma terapeutico più idoneo alla risoluzione della disfunzione. Successivamente verrà valutata la forza, la tonicità, l’endurance, la capacità di rilassamento con  eventuali compensi, della muscolatura pelvica.
  • Chinesiterapia: Consiste in una serie di esercizi di contrazione e rilasciamento della muscolatura diretti a ripristinare il controllo da parte della donna.

Un programma di chinesiterapia perineale prevede 4 fasi sequenziali:

– Riconoscere i muscoli del pavimento pelvico;
– Eliminare eventuali compensi muscolari concomitanti alla contrazione del pavimento pelvico;
– Allenare i muscoli del pavimento pelvico;
– Usare tali muscoli durante le attività della vita quotidiana.

In questa fase il fisioterapista si può avvalere anche di tecniche manuali, di rieducazione respiratoria e posturale utili per il raggiungimento dell’obiettivo preposto in sede valutativa.

  • Biofeedback perineale (BFB): viene attuato attraverso l’utilizzo di un apparecchiatura in grado di registrare l’attività muscolare del perineo. Quest’ultima viene a sua volta visualizzata attraverso un tracciato su uno schermo che il paziente e la fisioterapista possono vedere.
  • Elettrostimolazione perineale: consiste nella trasmissione di uno stimilo elettrico al muscolo in modo uniforme. Viene utilizzata sia per incrementare la forza, sia per inibire la contrazione del detrusore (muscolo che avvolge e fa contrarre la vescica), sia come trattamento antalgico nelle sindromi dolorose del pavimento pelvico.

 

I coni vaginali o pesetti vaginali aiutano a rinforzare la muscolatura e ne viene consigliato il loro utilizzo nell’incontinenza da sforzo dove però non vi sia prolasso degli organi pelvici e dove non vi sia ipertono del pavimento pelvico.
Possono essere utili come esercizio di autotrattamento domiciliare, dopo un training riabilitativo.
Dott.ssa Emanuela Ciminari
Fisioterapista
mob.  335 7004121

 

IL PUNTO SU VAGINITE DA CANDIDA, TRICHOMONAS, BATTERICA E ATROFICA.

Affronteremo in questo articolo uno dei capitoli più importanti della ginecologia, quello delle VAGINITI.

La VAGINA è un canale virtuale (distensibile) che comunica esternamente con i genitali esterni ed internamente con la cervice uterina; organo riproduttivo pelvico impari e mediano specificatamente dedicato alla sessualità ed al passaggio del feto durante il parto.

È un organo “estrogeno dipendente” e risente moltissimo delle condizioni ormonali che caratterizzano le differenti epoche della vita femminile. Con un Ph che varia dal neutro (6-7) nell’infanzia e nella vecchiaia, a valori acidi (4-5) nell’adolescenza e nell’età adulta; il Ph varia anche durante il ciclo con valori tendenti alla neutralità intorno al periodo mestruale e leggermente alcalini (in virtù dell’azione dl muco cervicale) durante il periodo ovultorio. Anche lo sperma (leggermente alcalino) può modificare temporaneamente il Ph vaginale e slatentizzare alcune infezioni latenti.

Il Ph acido protegge dalle infezioni e favorisce la crescita dei Lattobacilli di Doderlein, batteri simbiotici che producendo acido lattico contribuiscono a mantenere sano l’ambiente vaginale e le sue secrezioni fisiologiche.

Il FLUOR VAGINALE infatti è una secrezione fisiologica della vagina troppe volte scambiata per patologia e che invece ha una funzione di lubrificazione e protezione dell’ecosistema vaginale; questa secrezione può aumentare in modo del tutto fisiologico nel periodo ovulatorio, in gravidanza, durante l’eccitazione sessuale.

TAB.1: le vaginiti piu frequenti.

Fatte queste piccole ma importanti premesse di tipo Anatomo-Fisiologico possiamo ora descrive le principali INFEZIONI VAGINALI.

La VAGINITE è una infiammazione della vagina e può riconoscere cause meccaniche, chimiche o infettive.

Parleremo in questo articolo delle VAGINITI INFETTIVE distinguendole nei tre principali gruppi: la Vaginosi Batterica, la Vaginite da Candida e la Vaginite da Trichomonas. Nella TAB.1 vengono illustrate le rispettive percentuali di incidenza.

LA VAGINOSI BATTERICA è la prima causa di infezione vaginale. Il termine “vaginosi” indica la mancanza di uno vero stato infiammatorio conclamato seppure in presenza di secrezioni vaginali abnormi e completo sovvertimento della flora batterica residente con prevalenza della Gardnerella Vaginalis. L’irritazione quindi può essere minima o assente ma le perdite vaginali abbondanti ed il cattivo odore (tipicamente simile a quello del pesce marcio) sono elementi molto frequenti e caratteristici. La sintomatologia spesso peggiora dopo le mestruazioni o un rapporto sessuale.

La causa sembra aver origine in una riduzione della popolazione lattobacillare che come abbiamo accennato svolte un importante ruolo difensivo anche attraverso la produzione di perossido di idrogeno, battericida verso i batteri anaerobi. Seppure associata spesso a partner sessuali multipli ed a malattie infettive sessuali non è attualmente considerata una malattia sessualmente trasmissibile.

La presenza di vaginosi batterica è stata associata ad importanti patologie come rottura prematura delle membrane, parto pretermine, neonati di basso peso, infezioni uterine e pelviche, complicanze infettive di procedure chirurgiche sull’apparato genitale, maggiore suscettibilità ad acquisire malattie sessualmente trasmissibili e virus HIV.

I farmaci più utilizzati per l terapia sono Metronidazolo, Tinidazolo, Clindamicina.

La diagnosi standardizzata si basa sui Criteri di Amsel e quindi sul riscontro di almeno 3 dei seguenti elementi: Ph >4,5 , presenza di cellule particolari al l’esame microscopico “a fresco” chiamate “clue cells”, positività a test delle amine, secrezione vaginale omogenea bianco-grigiastra, non viscosa, biancastra uniformemente aderente alle pareti vaginali.

L’ imbarazzo nelle pazienti per il cattivo odore di pesce marcio facilmente avvisabile le spinge alla consultazione; ma alla vaginosi batterica bisogna pensare sempre in presenza di perdite vaginali (leucorrea) particolarmente abbondanti. L’identificazione precoce (anche in gravidanza) dell malattia consente di evitare le serie complicazioni correlate.

FIG.1: quadro microscopico della Vaginite da Candida. Notare le pseudoife allungate come canna di bambù.

LA VAGINITE DA CANDIDA rappresenta una delle patologie più frequenti nella donna in età fertile e si stima che almeno il 75% delle donne adulte abbia avuto almeno un episodio di vaginite o vulvo-vaginite da Candida. Purtroppo circa il 40-50% delle donne che ha avuto un primo episodio presenterà probabilmente una recidiva ed il 5% potrà presentare una forma “ricorrente” caratterizzata da almeno tre o più episodi infettivi all’anno.

La Candida Albicans è responsabile del 80-95% delle infezioni mitotiche vaginali mentre la restante percentuale appartiene alle cosiddette forme “non albicans” come la Glabrata e la Tropicalis (forme peraltro in costante progressivo aumento).

La Candida Albicans arriva alla vagina dall’esterno, spesso dalla cute vulvare e dall’intestino dove molto spesso risiede in alte concentrazioni (serbatoio intestinale). L’umidità, pieghe cutanee e mucose, alterazioni della microflora normalmente residente costituiscono indubbiamente fattori favorenti la sua diffusione e replicazione. Ma la Candida Albicans può anche essere considerata un comune commensale della flora cutanea vulvare e vaginale essendo presente a bassa concentrazione e senza alcuna sintomatologia in moltissime donne adulte (almeno 20%) con un sottile equilibrio tra benessere e malattia dove anche il sistema immunitario gioca sicuramente un ruolo molto importante.

I sintomi dell’infezione fungina da Candida sono essenzialmente caratterizzati da prurito vulvare e vaginale di intensità variabile e comunque sempre presente, da secrezioni vaginali biancastre e dense tipicamente grumose e simili al “latte cagliato”; talvolta è presente arrossamento ed edema (gonfiore) delle mucose genitali ed in particolare delle piccole labbra e dell’introito vaginale.

I sintomi possono essere talmente intensi da ostacolare l’attività sessuale e creare un estremo discomfort.

La vaginite da Candida non è considerata tipica infezione sessualmente trasmissibile anche se questa possibilità non può essere esclusa in tutti i casi e va considerata comunque nelle forme ricorrenti (molti uomini sono portatori asintomatici).

La diagnosi è abbastanza agevole: la vulva è spesso arrossata e le piccole labbra edematose; anche la vagina può essere arrossata ma a questo livello il segno più tipico è la presenza di una secrezione densa biancastra non maleodorante con grumi tipo il latte cagliato. L’acidità dell’ambiente vaginale in corso di vaginite da Candida appare normale oscillando tra 4,0 e 4,7 . L’esame microscopico “a fresco” effettuabile nel corso della visita consente di evidenziare le caratteristiche pseudoife e blastospore mentre la coltura consente di identificare varietà fungine meno frequenti.

Sono state identificate condizioni favorenti l’infezione:

  • terapie antibiotiche particolarmente quando ad ampio spettro (per diminuzione della competizione microbica) o terapie con corticosteroidi (riducono le difese immunitarie)
  • alcune abitudini come l’indossare indimenti molto aderenti (jeans attillati) o tessuti sintetici (aumento della temperatura e dell’umidità favoriscono la crescita fungina)
  • il Diabete
  • la gravidanza come anche l’assunzione di contraccettivi orali (aumento del glicogeno e modificazione del Ph).
  • La terapia delle candidosi vaginali è un argomento molto importante. Questo fungo infatti per la sua particolare tendenza ad aderire alle mucose ed approfittare di qualsiasi elemento che porti ad una riduzione delle difese immunitarie o della competizione della flora batterica normale residente tende ad avere una percentuale molto alta di recidive.
  • I farmaci più utilizzati sono Fluconazolo, Miconazolo, Tioconazolo, Nistatina, Acido Borico. Gli schemi terapeutici prevedono sia terapie esclusivamente locali che generali e talvolta anche schemi ripetuti di trattamento. L’eradicazione di un primo episodio infettivo è molto importante ma anche la prevenzione ha un suo ruolo strategico che va studiato sulla base delle condizioni cliniche del singolo paziente. Come abbiamo visto la flora batterica residente è importante ma è anche importante abbattere la carica fungina nei potenziali serbatoi come tipicamente è l’intestino.
  • Farmaci, norme igieniche e dietetiche, abolizione dei fattori di rischio, rispetto dell’eco sistema cutaneo vulvare e vaginale sono strategie che vanno studiate in una visione sempre integrata.
  • La terapia del partner non è procedura di routine e va considerata sempre dopo previa valutazione urologica o dermatologica e consultazione con il Medico di in soggetti sintomatici o in presenza di recidive.
FIG.2: il nostro ambulatorio dedicato alla patologia cervico-vulvo-vaginale. Notare la presenza di un microscopio ottico a contrasto di fase.

LA VAGINITE DA TRICHOMONAS. Agente etiologico di questa infezione vaginale è il Trichomonas Vaginalis, un protozoo anaerobico (non obbligato) dotato di ampi flagelli nella sua parte anteriore ed una coda uncinata posteriormente.

Dotato di vivace motilità è trasmesso prevalentemente per via sessuale (probabilmente è qttualmente la più frequente malattia sessualmente trasmissibile) e solo raramente attraverso oggetti contaminati (asciugamani, altri indumenti intimi, bagni..). La sua incidenza a seconda delle aree geografiche varia dal 5 al 25% della popolazione essendo comunque l’infezione in gran parte dei casi (particolarmente nell’uomo) asintomatica.

Nella donna la malattia incide più frequentemente tra i 20 ed i 40 anni ed è abbastanza rara (anche di fattori epidemiologici) prima della pubertà ed in postmenopausa. I sintomi sono principalmente caratterizzati da leucorrea grigia o giallo-verdastra piuttosto fluida schiumosa, maleodorante, intenso prurito, edema ed eritema delle pareti vaginali, arrossamento della cervice uterina. La sensazione di prurito, bruciore (caldo) può essere talvolta veramente molto intensa ed associarsi oltre che a dispareunia e sanguinamento post-coitale, a sintomi urinari e dolori pelvici.

Anche per il Trichomonas non sono rare le forme recidivanti che creano un serio disturbo fisico fino anche a problemi psicologici e talvolta residuno dolori vaginali e pelvici talvolta altrimenti inspiegbilialle. Esiste anche una buona percentuale di pazienti portatrici croniche di Trichomonas Vaginalis in grado quindi di infettare molteplici partner.

La diagnosi non è difficile e nei casi dubbi la microscopia (possibilmente in contrasto di fase) “a fresco” ciò fatta direttamente durante la visita senza preparazioni particolari del campione consente di individuare facilmente i protozoi flagellati riconoscibili anche per la loro motilità. All’esame speculare (tipico strumento usato nel corso della visita) è facilmente evidenziabile la tipica secrezione e la presenza di bolle gassose.

Condizioni favorenti lo sviluppo del Trichomonas sono il caldo, l’umidità e tutte quelle condizion che elevano il Ph vaginale; questo protozoo infatti cresce in modo ottimale a Ph 5,5.

Mente la Candida determina un’infiammazione “chimica” il Trichomonas ha un meccanismo distruttivo verso la mucosa legato all’azione meccanica ed alla liberazione di tossine.

La vaginite da Trichomonas è stata associata ad: infertilità tubarica, endometrite ed infiammazione pelvica (talvolta subdole perché poco sintomatiche); alterazioni del Pap Test e maggiore incidenza del carcinoma della cervice uterina; complicazioni della gravidanza quali l’insediamento ectopico, la rottura prematura delle membrane, il parto pretermine, basso peso del neonato, l’endometrite del post-partum.

Il Metronidazolo è il farmaco di prima scelta e sempre deve essere coinvolto il partner ovviamente dopo visita specialistica per valutare eventuali controindicazioni e condizioni patologiche coesistenti.

 

LA VAGINITE ATROFICA SENILE. Questo tipo di infiammazione vaginale riconosce nel deficit estrogenico la causa principale. Gli estrogeni infatti sono importanti per il normale trofismo della mucosa vaginale. Il Ph, le secrezioni ghiandolari, l’idratazione, la flora batterica residente risentono in modo talvolta drammatico del fisiologico calo degli estrogeni che segue alla menopausa.

La mucosa vaginale si assottiglia e perde il glicogeno, in questo modo diventando fragile e molto suscettibile alle infezioni opportunistiche. Anche l’elasticità vaginale viene compromessa e tutto questo determina un quadro clinico caratterizzato da sensazione di secchezza, bruciore, talvolta prurito.

La terapia di queste vaginiti oltre alla eradicazione del germe opportunista si basa sull’uso di lubrificanti, estrogeni topici, Lattobacilli ed ha come obiettivo quello di ricostituire l’integrità della mucosa ed abbassare il Ph.

UNA CONSIDERAZIONE FINALE. L’argomento delle vaginiti è troppo spesso trascurato ed il Sistema Sanitario Nazionale non riconoscendo l’estensione per molti dei trattamenti topici necessari non facilita certamente l’eradicazione di patologie che abbiamo visto possono avere importanti complicazioni.

Non trascurate nessun cambiamento delle secrezioni vaginali e fate sempre attenzione allo stato di salute del partner. Evitare i rapporti durante le terapie è una buona cosa (lo sperma modifica il Ph).

Nelle terapie non bisognerebbe mai dimenticare le basi fisiologiche dell’ecosistema vaginale e mai puntare esclusivamente sull’azione dei farmaci; provvedimenti igienico-comportamentali abbiamo visto sono fondamentali.

 

ENDOMETRIOSI: DIAGNOSI E TERAPIA.

L'endometriosi è la principale causa di dolore pelvico cronico.
L’Endometriosi è la principale causa di dolore pelvico cronico.

 

Parleremo in questo articolo di ENDOMETRIOSI e conseguentemente del DOLORE PELVICO, L’articolo è aggiornato alle ultime conoscenze su questa devastante malattia e riporta anche quelle che sono le attuali strategie terapeutiche (di cura) con uno sguardo anche all’immediato futuro.

DEFINIZIONE E DATI EPIDEMIOLOGICI. Seppure studiata da molti anni a livello mondiale l’ endometriosi rimane ancora oggi una patologia complessa ed enigmatica con una etiopatogenesi ancora in gran parte incerta. Consiste nella localizzazione di tessuto endometriale in sedi atipiche e e la sua prevalenza nella popolazione femminile è stata stimata tra il 6 ed il 10% fino probabilmente a raggiungere anche livelli del 35-50% in pazienti affette da dolore pelvico cronico e/o infertilità.

L’endometriosi pur essendo una patologia benigna in realtà ha importanti ripercussioni negative sulla capacità riproduttiva e sul benessere sessuologico, generale e psicofisico della paziente fino a determinare profondi cambiamenti dello stile di vita e riduzione della performance.

Considerata una malattia ginecologica cronica ha comunque una sintomatologia clinica molto variabile e pone spesso problemi sia di tipo diagnostico che terapeutico.

SINTOMI. Sostengo da molto tempo che l’endometriosi va cercata proprio perchè può essere anche completamente asintomatica e va cercata particolarmente in tutti i casi di infertilità. Quando sintomatica determina essenzialmente dolore che con intensità variabile e localizzazione diversa può esprimersi con algie pelviche, dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali), algomenorrea (detta più comunemente dismenorrea ossia intenso dolore durante le mestruazioni), disturbi urinari ed intestinali.

Principali localizzazioni pelviche dell'Endometriosi
Principali localizzazioni pelviche dell’Endometriosi

Sintomi molto più rari dipendono da localizzazioni distanti dalla pelvi. Ricordo il caso di una giovane donna con crisi di tosse ripetute in fase peri-mestruale a lungo reputata “paziente stressata e con problemi psicologci” che in realtà ad una accurata indagine risultò affetta da una localizzazione endometriosica diaframmatica.

ETIOPATOGENESI. L’ipotesi più accreditata è quella di una localizzazione del tessuto endometriale (quello che normalmente riveste la cavità uterina) in sedi dove normalmente non dovrebbe essere presente e più frequentemente negli organi pelvici come il peritoneo viscerale pelvico che ricopre l’utero stesso, le tube, le ovaie, l’intestino e gli spazi che si interpongono tra utero e vescica e tra utero è retto-sigma (Douglas). Il passaggio di queste cellule endometriali potrebbe avvenire attraverso le tube ma non possono essere escluse altre vie di colonizzazione come quella ematogena o linfatica.

Talvolta la colonizzazione infatti riguarda anche organi molto distanti dalla pelvi come la parete addominale, il diaframma, i polmoni (o altre sedi toraciche), il cervello. Il tessuto endometriosico tende ad infiltrare gli organi ed i ripetuti sanguinamenti (risente come l’endometrio delle variazioni ormonali mensili) possono determinare aderenze, sanguinamenti addominali e di organi cavi come la vescica e l’intestino, formazioni cistiche a contenuto ematico come frequentemente avviene nelle localizzazioni ovariche (cisti ovariche endometriosiche).

più volte oltre alla componente genetica ereditaria è stata avanzata l’ipotesi di una alterazione del sistema immunitario.

LE CELLULE ENDOMETRIOSICHE. Sono cellule endometriali che però presentano una particolare facilitazione all’impianto ed adesione in sede ectopica oltre ad avere una risposta proliferativa anomala alle citochine ed ai fattori di crescita.

FATTORI PREDISPONENTI. Vengono considerato fattori di rischio appartenere alla razza bianca ed ad una classe economica sociale elevata (fattori alimentari?), la nulliparità, il menarca precoce, la presenza di flussi mestruali abbondanti o ravvicinati, pregressi interventi chirurgici addominali, una eventuale storia familiare positiva (fattori genetici ereditari?).

Immagine ecografica di cisti endometriosica.
Immagine ecografica di cisti endometriosica: notare il contenuto ematico finemente corpuscolato

DIAGNOSI ED ESTENSIONE DELLA MALATTIA. Come abbiamo accennato l’endometriosi può arrivare ad interessare più organi e distretti dell’organismo ed anche ai fini terapeutici è molto importante condurre una diagnosi accurata che valuti anche l’estensione della malattia.

Alla diagnosi contribuisce sicuramente la storia clinica della paziente (vedi sintomi) ma anche la visita ginecologica, l’ecografia pelvica transvaginale ed il dosaggio del CA 125 (un marker tumorale ematico correlato anche con questa patologia) hanno un ruolo importante. Non infrequente la necessità di dover ricorrere alla Risonanza Magnetica, alla Cistoscopia ed alla retto-sigmoidoscopia od al clisma opaco. La Laparoscopia è un’altro momento diagnostico di grande utilità e che allo stesso tempo può divenire anche momento terapeutico (Laparoscopia Operativa).

Una accurata diagnosi prevede anche una valutazione dell’estensione della malattia e ciò è importante non solo per la scelta terapeutica ma anche per il monitoraggio clinico longitudinale.

Stadiazione endometriosi secondo  AFS.
Stadiazione Endometriosi secondo AFS.

Non sono infrequenti comunque i casi nei quali la diagnosi di endometriosi viene fatta in occasione di un episodio acuto come la rottura di una cisti ovarica o il sanguinamento addominale. Con molte pazienti purtroppo ci siamo conosciuti in occasione di questi eventi abbastanza drammatici.

Uno strumento utile per quantizzarne l’estensione è l’ormai storica classificazione dell’American Fertility Society che sulla base del numero, estensione e localizzzaione dei focolai endometriosici fornisce un punteggio numerico che si correla con la gravità della patologia riportata in IV stadi (da minimo a severo).

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DEL DOLORE PELVICO CRONICO. Il dolore pelvico può avere origini molto diverse e quindi seppure l’endometriosi come abbiamo visto ne è una delle cause più frequenti è importante condurre una diagnostica differenziale. Le cause di dolore pelvico cronico infatti sono molteplici e tra esse vengono annoverate: flogosi sia pelviche che delle vie urinarie, l’adenomiosi, appendicopatie, malattie croniche intestinali, varicocele pelvico, tumori dell’ovaio o dell’intestino.

ESISTE UNA PREVENZIONE? Alcuni studi hanno ipotizzato un ruolo preventivo dei contraccettivi orali e di diete ricche in vegetali ma si tratta di dati ancora controversi.

TERAPIA. Seppure come vi ho già accennato questa malattia è ancora oggi per molti aspetti enigmatica abbiamo sviluppato in questi anni una grande esperienza sul fronte terapeutico Distinguiamo sostanzialmente tre possibilità terapeutiche: medica, chirurgica e combinata (medica più chirurgica).

Esiste per la verità un’altra strategia prima di decidere qualsiasi intervento ed è la cosiddetta “CONDOTTA DI ATTESA“. L’attesa è una scelta condivisibile in assenza di sintomatologia e con lesioni minime poichè si è visto che il trattamento medico o chirurgico non cambiano sostanzialmente in queste pazienti ne il tasso di fertilità ne la qualità di vita. Anche in peri-menopasa ed in presenza di sintomi e lesioni minimali può essere ragionevole adottare un criterio di attesa.

LA TERAPIA MEDICA. Se la qualità di vita delle pazienti affette da endometriosi è migliorata è certamente merito anche dell’evoluzione della terapia medica. Sappiamo come questa patologia sia ormono dipendente quindi gran parte deI farmaci più agisce sfruttando un effetto anti proliferativo ormone-medianto e tra quelli più utilizzati annoveriamo: contraccettivi orali (monofasici ed in schema continuativo e progestinici (in schema continuativo), Danazolo, Gestrinone, dispositivi intrauterini medicati (IUD con Levonorgestrel), gli agonisti del GnRH (inducono uno stato menopausale temporaneo).

Alcuni farmaci come il Danazolo ed il Gestrinone indubbiamente efficaci hanno avuto poca fortuna a casua degli effetti androgenici. Gli Analoghi del GnRH hanno dimostrato una particolare utilità di impiego dopo terapia chirurgica ma anche in questo caso i sintomi da deprivazione estrogenica e gli effetti metabolici sull’osso ne limitano l’utilizzo (3-6 mesi); una soluzione è venuta con tecniche di “add-back terapy” (associazione con una pillola) ma recenti evidenze hanno dimostrato risultati sovrapponibili con l’uso di solo progestinico (Desogestrel) in schema continuativo piuttosto che Analogo GnRH.

Gli analgesi ed in particolare gli anti infiammatori non steroidei (FANS) riducono sensibilmente la sintomatologia e vengono comunemente adoperati in fase acuta o durante le mestruazioni.

Speranze vengono riposte negli inibitori dell’aromatasi ed in quelli della neoangiogenesi come anche negli Antagonisti del GnRH.

Il Dienogest è la vera novità di questi ultimi tempi; già disponibile commercialmente in alcuni Paesi Europei lo sarà molto presto anche in Italia. E’ un progestinico che somministrato continuativamente al dosaggio di 2mg al giorno riduce il dolore ma induce anche una riduzione delle lesioni senza rilevanti effetti androgenici ed ipoestrogenismo.

LA TERAPIA CHIRUGICA.

La Laparoscopia è il “glod standard” nella diagnosi e trattamento chirurgico dell’endometriosi. Rispetto alla classica laparotomia consente infatti una migliore visualizzazione delle lesioni; minor trauma tessutale, minor tempo di ospedalizzazione e minor rischio di aderenze post-chirurgiche. Va però anche detto come dimostrato da un mio pubblicazione scientifica del 2009 (successivamente confermata da numerosi studi internazionali) che talvolta l’asportazione di cisti endometriosiche dell’ovaio con tecnica laparoscopica può essere correlata ad un maggior rischio di insufficienza ovarica prematuforse per un danno termico diretto.

Endometriosi pelvica: sanguinamento.
Endometriosi pelvica: sanguinamento.

La chirurgia è insostituibile nel trattamento di cisti voluminose e sintomatiche come anche per il trattamento di complicazioni acute come i versamenti ematici (emorragie) intraaddominali.

La sua funzione di bonifica delle lesioni viene spesso considerata propedeutica alla successiva terapia medica e probabilmente anche per questo viene data meno importanza al trattamento (diatermocoagulazione) delle minuscole lesioni peritoneali.

L’atteggiamento è quello di essere più possibile conservativi e di limitare al massimo il numero di interventi chirurgici.


UNA CONSIDERAZIONE FINALE
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Dall’Endometriosi si può guarire. La diagnosi precoce rimane un momento importantissimo ma ora più che mai le conoscenze che abbiamo acquisito ci consentono di sconfiggere o comunque controllare questa malattia ed evitare che devasti la nostra vita. Le scelte terapeutiche (le possibilità di cura) come avete visto sono molte e questo vuol dire che bisogna ragionare sul singolo caso, sul momento storico della malattia in un terminato soggetto e mai generalizzare.

FIBROMA UTERINO: NUOVE PROSPETTIVE DI CURA.

Parliamo della più frequente ed importante patologia benigna dell’utero: il FIBROMA UTERINO. Sinonimi: fibroma, mioma, fibromioma, leiomioma, leiomiofibroma. Patologia classificata ICD-9-CM: 2180, 2181, 2182, 2190.

L’utero è un organo femminile impari, cavo e mediano specificatamente dedicato alla funzione riproduttiva; situato al centro della pelvi è connesso superiormente alle tube ed in basso alla vagina; la sua lunghezza nella donna che non ha avuto figli è di circa 6-7 cm con un peso medio di circa 40-50 grammi; questi parametri tendono a variare negli anni risentendo principalmente della stimolazione ormonale estro-progestinica, del numero delle gravidanze, dell’età e di eventuali situazioni patologiche tra le quali indubbiamente la più frequente è la fibromatosi uterina (la formazione di fibromi).

Il FIBROMA è un tumore benigno che origina dallo strato fibro-muscolare dell’utero (miometrio), struttura che si interpone tra la mucosa interna (endometrio) ed il sottile strato sieroso esterno (peritoneo viscerale) e che per la particolare richezza in fibre connettivali e muscolari lisce (involontarie) consente la particolare dinamicità richiesta all’organo per l’adattamento dimensionale all’evoluzione della gravidanza e per la genesi delle contrazioni del parto. Quando questo strato fibro-muscolare degenera verso una prevalenza delle fibre connettivali rispetto a quelle muscolari l’utero diventa duro (rigido), aumenta di volume e se questa degenerazione è localizzata si formano quei tumori benigni (molto rari i casi di malignità) che chiamiamo fibromi.

L’incidenza dei fibromi uterini (fibromatosi uterina) è veramente molto alta e non è raro riscontrare piccoli fibromi (spesso asintomatici) già dopo i 30 anni di età. Rari prima dei 20 anni diventano particolarmente frequenti dopo i 40 raggiungendo un incidenza di circa il 25-30 % (secondo alcuni anche del 40% dopo i 40aa).

Localizzazione dei fibromi
Localizzazione dei fibromi

 

La localizzazione può avvenire all’interno della parete uterina (intramurale) oppure al di sotto della mucosa endometriale (sottomucosi) o della sierosa peritoneale (sottosierosi). Per la verità si parla anche di fibromi (miomi o leiomiomi) sessili quando è identificabile una larga base di impianto e peduncolati quando la base di impianto è lunga e piuttosto sottile, I fibromi peduncolati tendono ad allontanarsi dalla parete uterina estrinsecandosi all’interno verso la cavità endometriale o all’esterno nel legamento largo o nella pelvi. Nella figura 1 potete vedere una rappresentazione delle possibili localizzazioi.

Sintomi della Fibromatosi
Sintomi della Fibromatosi

 

Le dimensioni ed il numero dei fibromi possono essere estremamente variabili; si può assitere alla presenza anche di numerosi fibromi con differenti localizzazioni. Riguardo le dimensioni si va da formazioni inferiori al cm fino a grosse masse che tendono ad occupare l’intera pelvi.

Ringuardo la sintomatologia questa dipende da localizzazione, numero e dimensione dei fibromi. Un fibroma anche di medie dimensioni può essere completamente asintomatico e viene riscontrato incidentalmente nel corso di una ecografia pelvica o una visita ginecologica di controllo; altre volte anche piccoli fibromi in virtù di una localizzazione particolare possono dare sintomi molto precocemente. In genere i disturbi correlati ai fibromi sono: irregolarità mestruali, algie pelviche, sensazione gravativa pelvica, difficoltà nel concepimento, minaccia di aborto o di parto prematuro, talvolta ostacolo al parto quando localizzati molto in basso verso la cervice.

Le cause (etiologia) della fibromatosi uterina, casuse di determinare la trasformazione di una cellula muscolare liscia in tessuto fibroso fino a determinare una netta prevalenza di questo tipo di tessuto nelle zone malate non sono purtroppo ancora del tutto note, Sicuramente una componente genetica è presente e questo giustifica la grande prevalenza della malattia in soggetti di carnagione nera; come è anche certa la sensibilità della malattia all’effetto stimolante degli estrogeni probabilmente con la mediazione di IGF1 (Insulin Grouth Factor); ma anche composti ambientali potrebbero avere importanza. Il progesterone contrariamente all’estrogeno, in alcune formulazioni chimiche sembrerebbe avere un effetto inibente sullo sviluppo dei fibromi probabilmente inibendo la IGF1.

Gli strumenti diagnostici comunemente usati si avvalgono comunemente dell’ecografia pelica transvaginale e/o transaddomianle 8vescica piena) e talvolta della Risonanza Magnetica (RMN).

Vorrei ora parlare delle strategie terapeutiche e fare chiarezza sulle differenti opzioni oggi disponibili.

Miomectomia multipla
Miomectomia multipla

Il più antico metodo curativo ed ancora oggi ancora senza dubbio quello più efficace è il trattamento chirurgico che consiste generalmente nell’asportazione (miomectomia) del singolo o dei molteplici fibromi; l’intervento viene condotto sia per via addominale tradizionale (generalmente con una piccola paparotomia) oppure in chirurgia miniinvasiva laparoscopica. Personalmente ho sviluppato una grande esperienza nella miomectomia singola o multipla laparotomica (in Figura 2 vedete un intervento record con asportazione di ben11 fibromi e completa restitutio ad integrum dell’utero). Come ormai tanti altri colleghi preferisco non effettuare un pretrattamento con Analoghi del GnRH e tanto meno con embolizzazione perchè possono alterare l’individuazione della capsula dei fibromi rendendo difficoltosa l’asportazione chirurgica, talvolta nascondendo quelli più piccoli che possono sfuggire quindi alla rimozione. Sempre più rara la necessità di ricorrere all’isterectomia totale o subtotale che quando possibile comunque preferisco perchè consente di mantenere il collo dell’utero con le sue connessioni alle strutture di sospegno pelvico e con la secrezione mucosa delle ghiandole cervicali utile alla lubrificazione ed idratazione vaginale. L’isterectomia rimane comunque un intervento risolutore quando le condizioni cliniche sono particolarmente gravi e non sono percorribili altre strade. Voglio aggiungere che quando si decide per l’isterectomia totale andrebbe sempre considerata la possibilià della via vaginale (molto meno traumatica ed esteticamente vantagiosa) e solo in questo caso considererei l’uso di una preventiva menopausa artificiale che riduce temporaneamente le dimensioni uterine.

Riguardo le terapie farmacologiche queste in gran parte servono a contrastare i sintomi e talvolta hanno un effetto temporaneo (mediato a livello endocrino e vascolare) sul volume dei miomi: tra i farmaci più utilizzati la pillola, antiinfiammatori non steroidei (FANS), Analoghi del GnRH (usati solo per brevi periodi creano una menopausa artificiale) talvolta in associazione con la pillola contraccettiva o con il Tibolone (add back therapy); dispositivi intaruterini medicati al progesterone. per completezza vanno anche ricordati il Gestrinone (molecola con capacità anti estrogenica ed antiprogestinica), il Danazolo ed i modulatori selettivi degli estrogeni (SERMS).

L’embolizzazione (EAU) e la Termoablazione con ultrasuoni focalizzati (HIFU) sono tecniche innovative ma in realtà entrambe con una esperienza clinica abbastanza consolidata. Va detto che rispondono a situazioni cliniche particolari, non sono anch’esse scevre da rischi ed effetti collaterali.

L’EAU è una tecnica usata con successo a partire dai primi anni Ottanta per il trattamento delle emorragie ostetriche e ginecologiche. La sua applicazione nel campo dei fibromi avviene per la prima volta in Francia nel 1995. Rappresenta attualmente una riconosciuta alternativa all’isterectomia e alla miomectomia. Attraverso un accesso femorale vengono raggiunti e chiusi i vasi che irrorano i fibromi (miomi o leiomiomi ripeto sono termini analoghi). L’intervento di embolizzazione è condotto solitamente da radiologi interventisti in collaborazione con i ginecologi sotto controllo fluoroscopico. L’iniezione di particelle embolizzanti (occludenti) nei vasi determina un’ischemia acuta del fibroma e la sua involuzione. Molto rapido ed importante è l’effetto sui sanguinamenti; più lento quello sulle dimensioni dei fibromi. Dubbi esistono sul rischio di eccessiva ischemizzazione del miometro e del rischio talvolta di coinvolgimento di vasi che irrorano l’ovaio..

La HIFU è una terapia non invasiva che utilizza l’energia degli ultrasuoni ad alta intensità che, concentrati sulla parte più interna del fibroma, ne aumentano la temperatura fino al punto di determinarne una “ablazione termica”. la procedura viene condotta con l’ausilio di una RMN che consente di avere una visione tridimensionale del “bersaglio”. Gli effetti sulla struttura e sull’integrità del miometrio sono purtroppo ancora indefiniti e per questo motivo attualmente questo trattamento è sconsigliato alle donne desiderose di future gravidanze.

Quale terapia scegliere? Come abbiamo visto le opzioni terapeutiche per la fibromatosi uterina sono veramente tante ed è chiaro che la strategia va personalizzata sulla situazione clinica del singolo paziente. L’importante è considerare tutte le opzioni disponibili eventualmente se necessario integrandole.

Per quanto riguarda le terapie mediche qualche speranza è legata in partcicolare allo sviluppo di nuove molecole progestiniche.

Quando intervenire? La decisione è legata essenzialmente alla presenza di sintomi ed all’eventuale desiderio di gravidanza. La rapida crescita costituisce un’altro buon motivo per interrompere la semplice osservazione. La scelta del metodo determinata da età, condizioni cliniche generali, rischio chirurgico, desiderio riproduttivo, singole controindicazioni ai trattamenti possibili.

Nel nostro studio grazie ad una collaborazione multidisciplinare coinvolgente anche Centri di valenza internazionale siamo in grado di offrire tutte le possibilità terapeutiche disponibili, dando sempre la soluzione più giusta.

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