Vita Prenatale e Movimenti Fetali

attività motoria fetale

Il feto durante i nove mesi della gestazione non è solo nell’attesa di nascere ma oltre all’organogenesi ed alla crescita compie

attività motoria fetale
L’attività motoria fetale è chiaramente distinguibile con l’ecografia già nelle prime settimane di gravidanza.

esperienze conoscitive e comportamentali che costituiscono la sua vita prenatale; un’esperienza di vita intrauterina che sarà fondamentale per quella postnatale, per la propria personalità e per le future relazioni con la mamma, il nucleo familiare, la società.

Sappiamo infatti che può ascoltare e poi riconoscere voci e rumori; identifica perfettamente la mamma ed il restante ambiente familiare intuendo anche situazioni di tranquillità, di ansia o tensione. Tutto ciò avviene attraverso un progressivo sviluppo del sistema nervoso e degli organi di senso accanto al quale si compie un vera e propria vita intrauterina fatta anche molto verosimilmente di sogni ed astrazioni.

Il feto vive in un intenso scambio di relazioni sensoriali con la mamma accanto al quale c’è una continua interazione non solo nutrizionale ma anche biochimica ed immuno-endocrinologica attraverso la placenta. Lo sviluppo prenatale va quindi intenso come periodo particolarmente intenso ed importante della vita dell’uomo con importanti aspetti determinanti sulla vita post-natale infantile, adolescenziale ed adulta.

Un aspetto della vita intrauterina che abbiamo imparato a conoscere bene è l’attività motoria del feto; i così detti movimenti fetali percepiti dalla mamma tra la 16a settimana (multipare) e la 18a settimana (primipare) sono in realtà rilevabili da strumenti diagnostici come l’ecografia già nelle prime settimane di gestazione. In effetti di tutti gli organi il Sistema Nervoso è il primo ad organizzarsi tra le due e le tre settimane dopo il concepimento quando la lunghezza dell’embrione è di appena qualche millimetro e già alcuni movimenti compaiono quando le sue dimensioni sono poco meno di un centimetro evolvendo poi progressivamente fino ad assumere dignità di funzioni. La loro percezione è sin dall’antichità elemento rassicurante potendo comunque variare non solo in base alla parità ma anche alla quantità di adipe addominale ed alla posizione placentare (le posizioni anteriori possono ritardare od attenuarla).

Feto o Embrione?
Il periodo embrionale va dall’inizio della terza settimana alla fine dell’ottava. L’embrione diventa via via un feto e assume chiare caratteristiche umane all’inizio della nona settimana l’embrione passa allo stato fetale.

Birnholz per primo ha indicato i movimenti come spia dello sviluppo neurologico fetale e poi Ianniruberto e Tajani hanno proposto una classificazione dell’attività motoria intrauterina consentendo l’osservazione dei movimenti fetali di valutare indirettamente lo sviluppo e l’integrità del Sistema nervoso. Dalla 10a settimana sono presenti movimenti di flesso-estensione degli arti, di rotazione, di apertura della bocca, protrusione della lingua, deglutizione, propulsione (il feto punta i piedi contro la parete uterina spingendo la testa verso la parete opposta). A 15 settimane il repertorio di movimenti è ancora più vasto e comprende atti respiratori, movimenti combinati degli arti, interazione delle mani con altre parti del corpo.

Lo sviluppo dei movimenti fetali si accompagna all’attivazione degli organi sensoriali come il tatto (il più precoce), l’olfatto ed il gusto (le papille gustative sono presenti già a 11 settimane) e più tardivamente l’udito (a 16 settimane risposte a stimoli tra i 250 e 500 Hz per essere già simile all’adulto a 24) e la vista.

Attraverso la funzione uditiva il feto si apre al modo esterno, fa esperienza, comincia ad apprendere e ricordare; la ricercatrice francese Marie Claire Busnel ha dimostrato come esso infatti posta distinguere le voci e riconoscere storie già note. Ma è anche sorprendente come il feto sviluppi anche dei gusti e preferenze alimentari sulla base dell’alimentazione materna (Schaal et al) ed infine come maturi un vissuto psicologico basato su quello materno.

Il feto quindi sviluppa già molto precocemente quelle competenze di tipo sensoriale, mnestico ed astrattivo che determinano la sua esperienza di vita prenatale; un’esperienza indispensabile per affrontare adeguatamente quella successiva alla nascita. Questo periodo importante della vita umana è purtroppo gravato da un alto tasso di mortalità (particolarmente nel primo trimestre) e può essere turbato da malattie, stress, fumo di sigaretta, assunzione di droghe, conflitti psicologici familiari, rumori; fattori interferenti che tutti spesso si traducono in alterazioni dell’attività motoria del feto.

Lo studio dell’attività motoria fetale costituisce quindi non solo una valutazione dell’integrità neurologica fetale ma anche un approccio razionale ad una più generale valutazione della vita intrauterina. Sappiamo infatti come il feto sano si muova alternando momenti di sonno (quiete) a momenti di veglia (attività) e come la sua frequenza cardiaca sia strettamente correlata a queste fasi; come l’alternanza sonno-veglia ed il numero dei movimenti fetali possano essere alterati da condizioni patologiche ed ambientali.

Un approccio molto semplice alla valutazione dell’attività motoria intrauterina e quindi alla conoscenza del feto è il conteggio dei movimenti fetali. Si tratta di un metodo che dovrebbe essere sempre incoraggiato nelle gravidanze ad alto rischio ma che si è rilevato utile anche in quelle fisiologiche proprio la sua capacità di aumentare il legame madre-feto (figlio). Questa conoscenza si è dimostrata infatti estremamente utile anche per la vita post-natale.

Come condurre il conteggio dei movimenti fetali 
  •  una o due volte al giorno (meglio dopo un pasto) riposatevi e cercate di soggiornare in un ambiente tranquillo ed in una posizione confortevole (es.in posizione semiseduta) quindi ponete attenzione ai movimenti fetali
  • guardate l’orologio e iniziate a contare i movimenti del vostro bambino
  • quando avete raggiunto 10 movimenti percepiti guardate nuovamente l’orologio e quindi registrate su una scheda predisposta il tempo trascorso
  • un feto sano nella gran parte dei casi non impiega più di 60′ per compiere 10 movimenti e mai comunque supera le 2 ore.

Nel 2012 sulla base di ormai numerose evidenze sperimentali che testimoniano come sia importante avvicinare la madre al feto

app per movimenti fetali
La prima applicazione che aiuta a controllare movimenti fetali e vita prenatale sviluppata nel 2012 per App Store di Apple Inc. dal Dr. F. Di Prospero.

anche attraverso una migliore conoscenza della sua vita intrauterina ho sviluppato un piccola applicazione che aiuta le future mamme nel conteggio e monitoraggio dei movimenti fetali.  Si tratta di Fetal Activity Monitor (FAM) è un piccolo ma molto sofisticato software disponibile su Apple Store e che grazie a molteplici localizzazioni linguistiche è ormai distribuito a livello mondiale. I numerosi riconoscimenti internazionali stanno spingendo l’Associazione Comunichiamo La Salute a rendere completamente gratuita l’Applicazione al fine di facilitarne ulteriormente la diffusione.

Generalmente si ritiene che un feto sano debba avere almeno 10 movimenti in un tempo massimo di 2 ore ma purtroppo la percezione materna può essere imprecisa. L’introduzione di una App disponibile anche su Smartphones e Tablet PC di uso comune  ha cercato di ridurre questo errore aggiungendo inoltre la possibile integrazione anche in remoto con sistemi di sorveglianza fetale più complessi.

Porre quindi attenzione ai movimenti fetali usando anche metodi più tradizionali come la compilazione di una scheda cartacea che troverete disponibile nell’area risorse del sito aiuta a rendere più sicura la gravidanza. Il conteggio dei movimenti fetali vi avvicinerà inoltre alla vita prenatale del vostro bambino consentendo di conoscerne abitudini e gusti: noterete differenze di attività delle diverse ore del giorno, cosa gli piace e cosa non gli piace.

Alcune domande e risposte sui movimenti fetali:

  • Quando comincerò a sentire i movimenti del mio bambino? Molto probabilmente alla 18a settimane ma se ponete attenzione ho avete già un figlio potete avvertirli anche a 16 settimane;
  • In che momenti si muove il mio bambino? il feto ha un proprio ritmo sonno veglia approssimativamente di 20-30′; nei periodi di veglia si muove ma la sua attività può non essere percepita perché la vostra attenzione è rivolta verso tante altre cose. Se vi concentrate e dedicate del tempo a lui li avvertirete e noterete ad esempio come dopo un pasto o la sera tende a muoversi di più;
  • E’ vero che a termine di gravidanza il bambino riduce la sua attività? Assolutamente no. Il bambino si muove sempre, anche in prossimità del parto. Normalmente dovreste avvertire 10 movimenti in un tempo massimo di due ore (più sicuro se li avvertite entro 60 minuti);
  • La riduzione o l’assenza di movimenti fetali è allarmante? Certamente si. Consultate il vostro Medico Specialista, l’Ostetrica o il vostro centro Ospedaliero di riferimento se non avvertite movimenti o i movimenti vi sembrano ridotti.

Alcune domande e risposte sulla vita fetale (prenatale):

  • Il feto riconosce la mia voce? Certamente si. La sua esperienza intrauterina va ben oltre e gli consente di conoscere le vostre abitudini, le persone che vi circondano; matura inoltre i propri gusti e le proprie esperienze sulla base della vostra vita quotidiana;
  • Il mio bambino avverte se sono nervosa? Certamente si. Lo stato ansioso materno, profonde preoccupazioni sono avvertite dal feto ed alterano la vita fetale;
  • I comportamenti alimentari in gravidanza influenzano la vita intrauterina e la futura vita post natale adolescenziale ed adulta del mio bambino? Certamente si. Una alimentazione errata può avere influenza sulla crescita fetale e determinare una maggiore tendenza a disturbi alimentari nella vista post-natale infantile, adolescenziale ed adulta. Un esempio è il diabete gestazionale non controllato adeguatamente.
  • Ascoltare i movimenti del mio bambino può essere pericoloso? Assolutamente no, anzi è una buona pratica. Conoscere i suoi movimenti vi avvicina a lui ed alla sua vita, alle sue abitudini.

Alcune domande e risposte sul battito cardiaco fetale:

  • E’ utile che impari ad ascoltare il battito cardiaco fetale? Il controllo domiciliare del battito fetale deve essere condotto con apposite apparecchiature e l’interpretazione demandata a personale sanitario qualificato; in genere l’autocontrollo non è considerata una buona pratica;
  • Ho ascoltato il battito cardiaco del mio bambino e supera 140 battiti al minuto; è allarmante? Il battito cardiaco fetale normalmente supera i 110 battiti al minuto quindi è molto diverso dall’adulto; nei periodi di attività motoria presenta accelerazioni che possono raggiunge e temporaneamente superare anche i  160-170 battiti.

Il feto non è in attesa di nascere, già vive dentro di voi ed insieme a voi fa le sue esperienze. Conoscere le sua vita intrauterina faciliterà anche le vostre relazioni postnatali.

Aspirina e prevenzione della Preeclampsia (Gestosi)

preeclampsia o gestosi

L’assunzione di basse dosi di Aspirina sembra possa aiutare le future mamme a rischio di Preeclampsia (Gestosi).

preeclampsia, eclampsia o gestosi
La misurazione della pressione arteriosa in gravidanza costituisce un momento fondamentale per la prevenzione e l’identificazione precoce della Preeclampsia (in passato chiamata anche Gsetosi).

Quando in gravidanza si verifica un incremento della pressione arteriosa associato a proteinuria (perdita di proteine nelle urine) dopo la 20a settimana gestazionale si parla di Preeclampsia o Eclampsia (forma più grave). Questa sindrome in passato chiamata Gestosi o Tossicosi della Gravidanza sulla base degli elementi clinici e laboratoristici che la caratterizzano viene anche identificata dall’acrinomo EPH (edemi, proteinuria, ipertensione) e costituisce un serio pericolo sia per la gestante che per il feto. Si stima una incidenza globale (tutte le forme cliniche) tra il 5 ed il 14% di tutte le gravidanze e che ben il 15% dei tutti i parti prematuri dipenda da questa condizione.

Le cause della Preeclampsia non sono ancora perfettamente note e l’argomento è oggetto di ricerca scientifica. Si pensa ad una riduzione del flusso sanguigno nelle arterie uterine che determinerebbe un incremento delle resistenze e quindi della pressione arteriosa ma non tutti gli Autori sono concordi questa ipotesi.

Fattori di rischio identificati sono:

  • Una ipertensione preesistente la gravidanza
  • Età inferiore a 19aa e maggiore 40 aa al concepimento
  • Diabete
  • Malattie renali
  • Obesità
  • Gravidanze multiple
  • Malattie autoimmuni
  • Infezioni urinarie
  • Preeclampsia in una precedente gravidanza
  • Madre o sorella che hanno presentato Preeclampsia
  • Primogravida o lungo tempo intercorso rispetto alla precedente gravidanza
  • Progressivo leggero incremento dei valori pressori con l’avanzare della gestazione

I sintomi della Preeclampsia (gestosi) non sono tipici e talvolta possono essere completamente assenti. Molta attenzione deve essere posta a:

  • ritenzione di liquidi (gonfiore al viso, alle gambe, alle mani)
  • repentino incremento del peso corporeo (un incremento di 2 kg in 1-2 giorni deve allarmare)
  • cefalea (mal di testa)
  • vomito
  • vertigini
  • riduzione della diuresi (urinate di meno)
  • dolore alto addome
  • disturbi visivi

La diagnosi è posta dal riscontro in almeno due o tre determinazioni distanziate di 4-6 ore di valori della pressione arteriosa (PA) superiori a 140/90 e presenza di proteine (proteinuria) nelle urine.

Gli esami che il vostro medico verificherà in questo caso oltre ad una valutazione quantitativa della proteinuria sono generalmente l’emocromo, l’elettroforesi proteina (proteine nel sangue), gli enzimi epatici, la funzionalità renale e la coagulazione. Anche in feto sarà sottoposto a maggiori controlli che prevedono oltre all’ecografia ostetrica di secondo livello, la cardiotografia ed il profilo biofisico.

Le successive decisioni cliniche dipendono dalla gravità (condizioni cliniche materne e fetali) e dall’epoca gestazionale talvolta richiedendo l’immediato ricovero ospedaliero e l’espletamento del parto. Particolarmente pericolose si dimostrano le forme ad insorgenza precoce (<34 settimane) perché spesso determinano un parto prematuro.

La Preeclampsia e l’Eclampsia possono anche costituire una seria minaccia per la vita sia materna che fetale: talvolta infatti la pressione elevata può determinare danni neurologici (emorragia cerebrale, convulsioni, coma) e coinvolgere altri organi vitali come reni e cuore, polmoni. Nella Preeclampsia (ancora da molti identificata con la Gestosi o Tossiemia Gravidica) gli scambi nutritivi placentari si riducono compromettendo progressivamente o talvolta drammaticamente la crescita e la vitalità fetali.

La Sindrome HELPP (caratterizzata da emolisi, incremento degli enzimi epatici, riduzione delle piastrine) anche se da taluni considerata entità clinica indipendente può in realtà costituisce una rara ma temibilissima complicazione.

Il distacco della placenta (abruptio placentae) rappresenta un’altra temibile complicazione con rischio di immediata morte fetale e materna.

Molta attenzione è stata posta in questi anni all’identificazione precoce ed alla prevenzione:

  • l’assiduità dei controlli clinici con la verifica della PA e dell’esame delle urine almeno una volta al mese in gravidanze a basso rischio consentono tempi sufficientemente buoni per un’identificazione precoce; a questa strategia taluni associano test bioumorali nel primo trimestre ed una valutazione della flussimetria delle arterie uterine nel secondo trimestre.
  • Per quanto invece riguarda la prevenzione certamente utile evitare o correggere per quanto possibile i fattori di rischio; ma esiste la possibilità di una prevenzione quando i fattori di rischio non sono modificabili?

Una concreta speranza di prevenzione in questi casi viene dall’Aspirina. Dopo anni di incertezze sembra finalmente dimostrato che piccole dosi di questo farmaco (tra i 50 ed 160 mg/die) riducano il rischio di Preeclampsia del 24%. Secondo infatti un comunicato della US Preventive Services Task Force pubblicato sulla rivista “Annals of Internal Medicine” l’assunzione di Aspirina dopo il terzo mese di gravidanza non solo ridurrebbe l’incidenza della Preeclampsia ma anche di alcune sue complicanze come il parto pretermine (14%) e l’iposviluppo fetale (20%).

L’uso controllato di basse dosi di Aspirina nelle gravide ad alto rischio di Eclampsia è veramente quindi molto utile e sembrerebbe non gravato da alcun danno a breve termine.

 

SVEZZAMENTO, SEPARAZIONE, CRESCITA.

svezzamento

Sin dalla nascita il cibo é un elemento della nostra vita su cui è riversato un grande significato, basti pensare all’importanza che le donne, ma anche l’intera societá, danno all’allattamento al seno, piuttosto che l’uso del latte artificiale.
Quando si interagisce con una neo mamma, per sapere se il bambino sta bene sono due le domande di rito da porre: “Mangia? Dorme?”. Quasi fossero solo questi i bisogni che rendono il bambino sano e felice.
Sin dalla gravidanza, peró, il cibo rivela la sua ambivalenza: non solo buono e necessario allo sviluppo del feto, ma anche pericoloso, cosí come espresso dalle nausee, soprattutto nel primo trimestre. Con la nausea, il corpo della madre protegge il feto dal rischio che il cibo sia nocivo, dai cosiddetti agenti teratogeni. Anche senza che ce ne rendiamo conto, abbiamo un’informazione spontanea sul fatto che il cibo non fa solo bene, puó anche far male.
Ci sono madri che continuano a dare pappe frullate ai loro figli perché non hanno fiducia che questi sappiano masticare, sono angosciate dall’idea che soffochino, che il cibo li ammazzi. L’angoscia di morte che una madre riversa sul figlio ha certamente molte cause, ma rimane una delle molte informazioni che in modi imprevedibili e diversificati lascerá un segno nella vita di quel fututo adulto.
Il cibo si lega indissolubilmente alla vita ma anche alla morte.

Lo svezzamento é una tappa dello sviluppo del bambino che va esattamente in questa duplice direzione.
Il termine svezzamento indica che il momento oppurtuno per il suo verificarsi è quando il seno (o il biberon) rimane solo un vezzo, quando cioé in questo pasto non ci sono piú i nutrienti sufficienti a garantire la corretta crescita del bambino. Gli serve altro cibo.
Anche a livello simbolico, questo significa che al bambino serve altro dalla madre; non basta piú mangiare (dal)la madre, il mondo si apre a maggiori possibilitá, nascono i dentini, aumenta la reattivitá, l’esplorazione, la curiositá. Quando il bambino non mangia si sente frequentemente dire “il bambino non mi mangia”, come se non mangiasse loro stesse, come se non mangiasse proprio la madre, cioé come se stesse rifiutando non solo il cibo, ma proprio lei.
Svezzare un bambino vuol dire permettergli di separarsi. Accettare che si separi, che si allontani, che preferisca altro alla madre.
Ci sono quindi due movimenti: con lo svezzamento, non solo il bambino si stacca dalla mamma, ma anche la mamma deve staccarsi dal suo bambino!
Spesso si ascoltano madri che si lamentano di quanto i loro figli siano appiccicosi, ma altrettanto spesso le stesse madri non si accorgono di creare dinamiche per cui sono loro le esclusive referenti del bambino: il bambino non vuole stare con nessun altro che non sia la madre, ascolta solo la parola della madre. Queste donne non si accorgono del fatto che le prime ad avere un ritorno dalla vicinanza del figlio sono proprio loro, indispensabili.
Capita giá dalla gravidanza che le donne dicano che la pancia “fa compagnia”, che non si sentono piú sole. Questa frase, bella e tenera, nasconde anche un rischio: il bambino rischia di diventare un tappo alle sofferenze materne, alla solitudine materna, all’insoddisfazione della madre. Cosí non si punta piú all’autonomia del bambino, ma alla vicinanza, perché quel bambino serve a qualcosa, serve alla madre.

A volte, quando una coppia si separa e i figli sono molto piccoli, puó capitare che la madre si aggrappi a questi figli con le unghie e con i denti per non affogare, e spesso non si accorga che ad affogare sono i figli sotto il suo peso.
Ci sono madri che imboccano i bambini fino a tre anni (per non citare le madri che allattano i figli fino a tre anni!), cosí come madri che si tengono i figli nel letto fino a 6. Bisognerebbe chiedersi: chi é che trae maggior vantaggio da questo?

Spessissimo, quando il bambino rifiuta il cibo, anche da molto piccolo, che cosa sta rifiutando?
In alcuni casi si rifiutano le angosce della madre, che quando gli dá da mangiare, insieme al latte manda giú anche la paura. Ad esempio si puó pensare ad un bambino che nasce dopo degli aborti, oppure che nasce prematuro. In questi casi rimangono nella madre molte fantasie di morte che ricadono con forza e significato sul piccolo nato.
Il altri casi il sintomo del bambino (rispetto al cibo ma anche al sonno, ad esempio) rivela un problema della coppia genitoriale. A volte i figli nascono in momenti di difficoltá della coppia, difficoltá di vario genere, un figlio si fa anche per riparare, per riunire due persone. Quanti significati ci sono dietro una nascita? Il bambino puó diventare lo specchio su cui si riflette nitidamente l’immagine delle difficoltá dei suoi genitori. Anche se sono i piú amorevoli del mondo.

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VENE VARICOSE IN GRAVIDANZA

vene varicose e gravidanza

L’isufficienza venosa è un problema molto frequente nella donna ed in gravidanza normalmente tend ad

vene varicose e gravidanza
La Gravidanza ed il Parto costituiscono un momento critico per l’apparato venoso particolarmente a livello degli arti inferiori. Varici e flebiti sono frequenti.

accentuarsi.

Le vene varicose sono vene che hanno un aspetto dilatato, sfiancato, a volte tortuoso per una degenerazione della parete; conseguentemente viene a perdere di efficacia anche la capacità di contenimento del loro apparato valvolare con frequente ristagno del sangue, inversione di flusso ed edema nei distretti interessati.

Le vene infatti assicurano il ritorno del sangue verso il cuore attraverso un delicato ma estremamente funzionale apparato valvolare interno.

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MINACCIA PARTO PREMATURO E PARTO PRETERMINE

Per PARTO PREMATURO o PRETERMINE intendiamo quel parto che avviene prima della 37° settimana gestazionale (259 giorni).

Poiché il parto prematuro costituisce la principale causa di mortalità e morbilità (malattia) del neonato è davvero molto importante parlarne e diffonderne la conoscenza anche tra le future mamme.

Come riconoscere una minaccia di parto prematuro?

La caratteristica sintomatologia cui dovreste porre molta attenzione è la comparsa di contrazioni che generalmente corrispondono a dolori addominali ritmici e percezione palpatoria addominale di indurimento uterino. Non esitate in una condizione di questo genere a chiedere un consulto ostetrico ginecologico.

Le condizioni più frequentemente associate a minaccia di parto prematuro e parto pretermine sono:

  • anomalie morfologiche dell’utero come la fibromatosi uterina e sindromi malformative (utero bicorne);
  • iperdistensione della cavità uterina come avviene nel Poliamnios (aumento del liquido amniotico) e gravidanze nelle gravidanze gemellari;
  • infezioni sistemiche, genitali (particolarmente pericolosa la vaginosi batterica) e del tratto urinario;
  • anomalie della cervice uterina (esiti importanti di pregresse conizzazioni, incompetenza cervicale);
  • la Rottura Prematura delle Membrane;
  • la restrizione della crescita fetale (iposviluppo fetale)
  • Malattie materne croniche come il diabete e l’ipertensione o problemi endocrinologici come l’Ipertiroidismo

Vengono inoltre considerati fattori di rischio:

  • l’apparenza alla razza nera (16-18% contro il 5-8% della razza bianca);
  • un pregresso parto pretermine o un aborto del secondo trimestre;
  • episodi di sanguinamento in gravidanza;
  • il fumo di sigaretta ed l’abuso di alcool;
  • il consumo di sostanze stupefacenti;
  • l’età materna (>40aa);
  • condizioni socio-economiche disagiate e basso peso prima del concepimento

Distinguiamo per gravità diverse forme di parto prematuro in base all’epoca gestazione in cui esso si verifica parlando di “estremo” quando avviene prima delle 28 settimane, “precoce” tra la 28 e la 30 settimane, “moderata” tra la 31 e la 33 settimane e “lieve” quando avviene dopo la 34 settimane.

Il progresso della medicina neonatale ci consente di gestire bambini in epoche molto precoci ma è innegabile che il parto prematuro costituisca ancora oggi un serio problema per i neonati essendo causa possibile di :

– decesso neonatale;

– gravi disturbi respiratori acuti (Respiratory Distress Sindrome – RDS) e cronici;

– sepsi ed enterocolite necrotizzante;

– emorragia intraventricolare e paralisi cerebrale;

– cecità e/o sordità;

– anomalie dello sviluppo cognitivo e motorio.

E’ evidente quindi come la lotta al parto pretermine e particolarmente la sua prevenzione debba costituire un’autentica priorità medica e sociale.

Una strategia applicabile è quella di effettuare tra la 22a e la 24a settimana il dosaggio cervici-vaginale della Fibrinonectina Fetale (glicoproteina prodotta dagli amniotici e citotrofloblasto) oppure sempre nello stesso periodo effettuare una cervicometria (ecografia transvaginale del collo dell’utero).

 

Reperto ecografico cervicometrico vaginale normale
Reperto ecografico cervicometrico vaginale normale

La cervicometria si è dimostrata sin dal 1998 (quando Nicolaides la propose per la prevenzione del parto pretermine) una tecnica molto affidabile, ripetibile, sicura e dal costo contenuto: normalmente la cervice tra la 22a e la 24a settimana è lunga mediamente 36 mm e valori inferiori si correlano esponenzialmente con un aumento di rischio particolarmente quando inferiori a 15 mm nella gravidanza singola e 25 mm nella gemellare. Nel corso della cervicometria viene sempre esaminato l’orifizio uterino interno ed una sua eventuale dilatazione (particolarmente se associata a ridotta cervicometria) costituisce un ulteriore elemento di rischio.

La Fetal Medicine Foundation (http://www.fetalmedicine.com) ha addirittura messo a punto un software online (disponibile solo per medici accreditati) che consente di integrare il dato cervicometrico con altri fattori di rischio in modo tale da avere una stima di rischio ancora più accurata.

Numerose sono le strategie terapeutiche introdotte nel corso degli anni ma nessuna di esse ha risolto definitivamente il problema.

Tra queste certamente hanno avuto ed hanno un ruolo importante il cerchiaggio cervicale, l’uso di progestinici (particolarmente per intra muscolare e vaginale), i tocolitici (farmaci che agiscono selettivamente su recettori uterini).

A queste si affiancano l’uso di antibiotici e più recentemente di pessari vaginali.

La sopravvivenza fetale e la riduzione della morbilità è migliorata inoltre anche grazie dall’uso di farmaci (generalmente corticosteroidi) induttori della maturità polmonare fetale; farmaci che quando correttamente somministrati alla mamma prima del parto riducono l’incidenza o la gravità dell’insufficienza respiratoria neonatale.

Ciascuna di queste terapie ha specifiche indicazioni e controindicazioni che esulano dallo scopo informativo di questa trattazione e sono di esclusiva scelta del vostro Medico Specialista o Centro di Riferimento Ospedaliero.

Il Parto Prematuro è diventato sempre più anche una scelta terapeutica (iatrogenico) necessaria particolarmente quando le condizioni fetali per motivi acuti o cronici (es. arresto della crescita) lo richiedano o quando gravi condizioni materne non consentano più la prosecuzione della gravidanza.

La scelta di un parto prematuro iatrogenico è sempre frutto di un attenta valutazione su vantaggi e svantaggi sia a livello materno che fetale e certamente è agevolata dalla possibilità di avere una buona assistenza neonatale intensiva e rianimatoria.

Per concludere questa breve dissertazione è importante che le future mamme conoscano la gravità di un parto pretermine, sappiano adottare una particolare prudenza quando appartenenti alle categorie a rischio; prudenza che sostanzialmente consiste nel seguire le raccomandazioni mediche e riconoscere precocemente eventuali sintomi.

La cultura della prevenzione è sicuramente cresciuta e sempre più esami come la cervicometria, l’urinocoltura ed il tampone vaginale vengono effettuati anche nella popolazione a basso rischio.

Esame microscopico a fresco delle secrezioni vaginali per la prevenzione del parto prematuro.
Esame microscopico a fresco delle secrezioni vaginali per la prevenzione del parto prematuro.

 

Nel nostro studio la cervicometria viene effettuata ormai di routine nel corso della visita ostetrica tra la 22 e 24

settimane; inoltre, al fine di contrastare forme infettive vaginali (la vaginosi batterica in particolare) viene anche effettuato un esame microscopico “a fresco” delle secrezioni vaginali nel corso della prima visita ostetrica.

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IL PUNTO SU VAGINITE DA CANDIDA, TRICHOMONAS, BATTERICA E ATROFICA.

Affronteremo in questo articolo uno dei capitoli più importanti della ginecologia, quello delle VAGINITI.

La VAGINA è un canale virtuale (distensibile) che comunica esternamente con i genitali esterni ed internamente con la cervice uterina; organo riproduttivo pelvico impari e mediano specificatamente dedicato alla sessualità ed al passaggio del feto durante il parto.

È un organo “estrogeno dipendente” e risente moltissimo delle condizioni ormonali che caratterizzano le differenti epoche della vita femminile. Con un Ph che varia dal neutro (6-7) nell’infanzia e nella vecchiaia, a valori acidi (4-5) nell’adolescenza e nell’età adulta; il Ph varia anche durante il ciclo con valori tendenti alla neutralità intorno al periodo mestruale e leggermente alcalini (in virtù dell’azione dl muco cervicale) durante il periodo ovultorio. Anche lo sperma (leggermente alcalino) può modificare temporaneamente il Ph vaginale e slatentizzare alcune infezioni latenti.

Il Ph acido protegge dalle infezioni e favorisce la crescita dei Lattobacilli di Doderlein, batteri simbiotici che producendo acido lattico contribuiscono a mantenere sano l’ambiente vaginale e le sue secrezioni fisiologiche.

Il FLUOR VAGINALE infatti è una secrezione fisiologica della vagina troppe volte scambiata per patologia e che invece ha una funzione di lubrificazione e protezione dell’ecosistema vaginale; questa secrezione può aumentare in modo del tutto fisiologico nel periodo ovulatorio, in gravidanza, durante l’eccitazione sessuale.

TAB.1: le vaginiti piu frequenti.

Fatte queste piccole ma importanti premesse di tipo Anatomo-Fisiologico possiamo ora descrive le principali INFEZIONI VAGINALI.

La VAGINITE è una infiammazione della vagina e può riconoscere cause meccaniche, chimiche o infettive.

Parleremo in questo articolo delle VAGINITI INFETTIVE distinguendole nei tre principali gruppi: la Vaginosi Batterica, la Vaginite da Candida e la Vaginite da Trichomonas. Nella TAB.1 vengono illustrate le rispettive percentuali di incidenza.

LA VAGINOSI BATTERICA è la prima causa di infezione vaginale. Il termine “vaginosi” indica la mancanza di uno vero stato infiammatorio conclamato seppure in presenza di secrezioni vaginali abnormi e completo sovvertimento della flora batterica residente con prevalenza della Gardnerella Vaginalis. L’irritazione quindi può essere minima o assente ma le perdite vaginali abbondanti ed il cattivo odore (tipicamente simile a quello del pesce marcio) sono elementi molto frequenti e caratteristici. La sintomatologia spesso peggiora dopo le mestruazioni o un rapporto sessuale.

La causa sembra aver origine in una riduzione della popolazione lattobacillare che come abbiamo accennato svolte un importante ruolo difensivo anche attraverso la produzione di perossido di idrogeno, battericida verso i batteri anaerobi. Seppure associata spesso a partner sessuali multipli ed a malattie infettive sessuali non è attualmente considerata una malattia sessualmente trasmissibile.

La presenza di vaginosi batterica è stata associata ad importanti patologie come rottura prematura delle membrane, parto pretermine, neonati di basso peso, infezioni uterine e pelviche, complicanze infettive di procedure chirurgiche sull’apparato genitale, maggiore suscettibilità ad acquisire malattie sessualmente trasmissibili e virus HIV.

I farmaci più utilizzati per l terapia sono Metronidazolo, Tinidazolo, Clindamicina.

La diagnosi standardizzata si basa sui Criteri di Amsel e quindi sul riscontro di almeno 3 dei seguenti elementi: Ph >4,5 , presenza di cellule particolari al l’esame microscopico “a fresco” chiamate “clue cells”, positività a test delle amine, secrezione vaginale omogenea bianco-grigiastra, non viscosa, biancastra uniformemente aderente alle pareti vaginali.

L’ imbarazzo nelle pazienti per il cattivo odore di pesce marcio facilmente avvisabile le spinge alla consultazione; ma alla vaginosi batterica bisogna pensare sempre in presenza di perdite vaginali (leucorrea) particolarmente abbondanti. L’identificazione precoce (anche in gravidanza) dell malattia consente di evitare le serie complicazioni correlate.

FIG.1: quadro microscopico della Vaginite da Candida. Notare le pseudoife allungate come canna di bambù.

LA VAGINITE DA CANDIDA rappresenta una delle patologie più frequenti nella donna in età fertile e si stima che almeno il 75% delle donne adulte abbia avuto almeno un episodio di vaginite o vulvo-vaginite da Candida. Purtroppo circa il 40-50% delle donne che ha avuto un primo episodio presenterà probabilmente una recidiva ed il 5% potrà presentare una forma “ricorrente” caratterizzata da almeno tre o più episodi infettivi all’anno.

La Candida Albicans è responsabile del 80-95% delle infezioni mitotiche vaginali mentre la restante percentuale appartiene alle cosiddette forme “non albicans” come la Glabrata e la Tropicalis (forme peraltro in costante progressivo aumento).

La Candida Albicans arriva alla vagina dall’esterno, spesso dalla cute vulvare e dall’intestino dove molto spesso risiede in alte concentrazioni (serbatoio intestinale). L’umidità, pieghe cutanee e mucose, alterazioni della microflora normalmente residente costituiscono indubbiamente fattori favorenti la sua diffusione e replicazione. Ma la Candida Albicans può anche essere considerata un comune commensale della flora cutanea vulvare e vaginale essendo presente a bassa concentrazione e senza alcuna sintomatologia in moltissime donne adulte (almeno 20%) con un sottile equilibrio tra benessere e malattia dove anche il sistema immunitario gioca sicuramente un ruolo molto importante.

I sintomi dell’infezione fungina da Candida sono essenzialmente caratterizzati da prurito vulvare e vaginale di intensità variabile e comunque sempre presente, da secrezioni vaginali biancastre e dense tipicamente grumose e simili al “latte cagliato”; talvolta è presente arrossamento ed edema (gonfiore) delle mucose genitali ed in particolare delle piccole labbra e dell’introito vaginale.

I sintomi possono essere talmente intensi da ostacolare l’attività sessuale e creare un estremo discomfort.

La vaginite da Candida non è considerata tipica infezione sessualmente trasmissibile anche se questa possibilità non può essere esclusa in tutti i casi e va considerata comunque nelle forme ricorrenti (molti uomini sono portatori asintomatici).

La diagnosi è abbastanza agevole: la vulva è spesso arrossata e le piccole labbra edematose; anche la vagina può essere arrossata ma a questo livello il segno più tipico è la presenza di una secrezione densa biancastra non maleodorante con grumi tipo il latte cagliato. L’acidità dell’ambiente vaginale in corso di vaginite da Candida appare normale oscillando tra 4,0 e 4,7 . L’esame microscopico “a fresco” effettuabile nel corso della visita consente di evidenziare le caratteristiche pseudoife e blastospore mentre la coltura consente di identificare varietà fungine meno frequenti.

Sono state identificate condizioni favorenti l’infezione:

  • terapie antibiotiche particolarmente quando ad ampio spettro (per diminuzione della competizione microbica) o terapie con corticosteroidi (riducono le difese immunitarie)
  • alcune abitudini come l’indossare indimenti molto aderenti (jeans attillati) o tessuti sintetici (aumento della temperatura e dell’umidità favoriscono la crescita fungina)
  • il Diabete
  • la gravidanza come anche l’assunzione di contraccettivi orali (aumento del glicogeno e modificazione del Ph).
  • La terapia delle candidosi vaginali è un argomento molto importante. Questo fungo infatti per la sua particolare tendenza ad aderire alle mucose ed approfittare di qualsiasi elemento che porti ad una riduzione delle difese immunitarie o della competizione della flora batterica normale residente tende ad avere una percentuale molto alta di recidive.
  • I farmaci più utilizzati sono Fluconazolo, Miconazolo, Tioconazolo, Nistatina, Acido Borico. Gli schemi terapeutici prevedono sia terapie esclusivamente locali che generali e talvolta anche schemi ripetuti di trattamento. L’eradicazione di un primo episodio infettivo è molto importante ma anche la prevenzione ha un suo ruolo strategico che va studiato sulla base delle condizioni cliniche del singolo paziente. Come abbiamo visto la flora batterica residente è importante ma è anche importante abbattere la carica fungina nei potenziali serbatoi come tipicamente è l’intestino.
  • Farmaci, norme igieniche e dietetiche, abolizione dei fattori di rischio, rispetto dell’eco sistema cutaneo vulvare e vaginale sono strategie che vanno studiate in una visione sempre integrata.
  • La terapia del partner non è procedura di routine e va considerata sempre dopo previa valutazione urologica o dermatologica e consultazione con il Medico di in soggetti sintomatici o in presenza di recidive.
FIG.2: il nostro ambulatorio dedicato alla patologia cervico-vulvo-vaginale. Notare la presenza di un microscopio ottico a contrasto di fase.

LA VAGINITE DA TRICHOMONAS. Agente etiologico di questa infezione vaginale è il Trichomonas Vaginalis, un protozoo anaerobico (non obbligato) dotato di ampi flagelli nella sua parte anteriore ed una coda uncinata posteriormente.

Dotato di vivace motilità è trasmesso prevalentemente per via sessuale (probabilmente è qttualmente la più frequente malattia sessualmente trasmissibile) e solo raramente attraverso oggetti contaminati (asciugamani, altri indumenti intimi, bagni..). La sua incidenza a seconda delle aree geografiche varia dal 5 al 25% della popolazione essendo comunque l’infezione in gran parte dei casi (particolarmente nell’uomo) asintomatica.

Nella donna la malattia incide più frequentemente tra i 20 ed i 40 anni ed è abbastanza rara (anche di fattori epidemiologici) prima della pubertà ed in postmenopausa. I sintomi sono principalmente caratterizzati da leucorrea grigia o giallo-verdastra piuttosto fluida schiumosa, maleodorante, intenso prurito, edema ed eritema delle pareti vaginali, arrossamento della cervice uterina. La sensazione di prurito, bruciore (caldo) può essere talvolta veramente molto intensa ed associarsi oltre che a dispareunia e sanguinamento post-coitale, a sintomi urinari e dolori pelvici.

Anche per il Trichomonas non sono rare le forme recidivanti che creano un serio disturbo fisico fino anche a problemi psicologici e talvolta residuno dolori vaginali e pelvici talvolta altrimenti inspiegbilialle. Esiste anche una buona percentuale di pazienti portatrici croniche di Trichomonas Vaginalis in grado quindi di infettare molteplici partner.

La diagnosi non è difficile e nei casi dubbi la microscopia (possibilmente in contrasto di fase) “a fresco” ciò fatta direttamente durante la visita senza preparazioni particolari del campione consente di individuare facilmente i protozoi flagellati riconoscibili anche per la loro motilità. All’esame speculare (tipico strumento usato nel corso della visita) è facilmente evidenziabile la tipica secrezione e la presenza di bolle gassose.

Condizioni favorenti lo sviluppo del Trichomonas sono il caldo, l’umidità e tutte quelle condizion che elevano il Ph vaginale; questo protozoo infatti cresce in modo ottimale a Ph 5,5.

Mente la Candida determina un’infiammazione “chimica” il Trichomonas ha un meccanismo distruttivo verso la mucosa legato all’azione meccanica ed alla liberazione di tossine.

La vaginite da Trichomonas è stata associata ad: infertilità tubarica, endometrite ed infiammazione pelvica (talvolta subdole perché poco sintomatiche); alterazioni del Pap Test e maggiore incidenza del carcinoma della cervice uterina; complicazioni della gravidanza quali l’insediamento ectopico, la rottura prematura delle membrane, il parto pretermine, basso peso del neonato, l’endometrite del post-partum.

Il Metronidazolo è il farmaco di prima scelta e sempre deve essere coinvolto il partner ovviamente dopo visita specialistica per valutare eventuali controindicazioni e condizioni patologiche coesistenti.

 

LA VAGINITE ATROFICA SENILE. Questo tipo di infiammazione vaginale riconosce nel deficit estrogenico la causa principale. Gli estrogeni infatti sono importanti per il normale trofismo della mucosa vaginale. Il Ph, le secrezioni ghiandolari, l’idratazione, la flora batterica residente risentono in modo talvolta drammatico del fisiologico calo degli estrogeni che segue alla menopausa.

La mucosa vaginale si assottiglia e perde il glicogeno, in questo modo diventando fragile e molto suscettibile alle infezioni opportunistiche. Anche l’elasticità vaginale viene compromessa e tutto questo determina un quadro clinico caratterizzato da sensazione di secchezza, bruciore, talvolta prurito.

La terapia di queste vaginiti oltre alla eradicazione del germe opportunista si basa sull’uso di lubrificanti, estrogeni topici, Lattobacilli ed ha come obiettivo quello di ricostituire l’integrità della mucosa ed abbassare il Ph.

UNA CONSIDERAZIONE FINALE. L’argomento delle vaginiti è troppo spesso trascurato ed il Sistema Sanitario Nazionale non riconoscendo l’estensione per molti dei trattamenti topici necessari non facilita certamente l’eradicazione di patologie che abbiamo visto possono avere importanti complicazioni.

Non trascurate nessun cambiamento delle secrezioni vaginali e fate sempre attenzione allo stato di salute del partner. Evitare i rapporti durante le terapie è una buona cosa (lo sperma modifica il Ph).

Nelle terapie non bisognerebbe mai dimenticare le basi fisiologiche dell’ecosistema vaginale e mai puntare esclusivamente sull’azione dei farmaci; provvedimenti igienico-comportamentali abbiamo visto sono fondamentali.

 

ABORTO SPONTANEO, RIPETUTO E MINACCIA DI ABORTO.

L’ aborto spontaneo è una complicazione della gravidanza purtroppo molto frequente, probabilmente

aborto interno spontaneo
Aborto spontaneo ritenuto (o interno) del primo trimestre. L’embrione è privo di attività cardiaca e si notano insilai distacchi placentari.

molto più frequente di quanto si possa immaginare; molto spesso infatti avviene talmente precocemente che viene scambiato per un banale ritardo mestruale.

L’esperienza di un aborto spontaneo è comune a molte donne e comunemente per un singolo episodio non vengono richiesti accertamenti particolari oltre le comuni visite ginecologiche di controllo.

Diverso è quando gli episodi abortivi sono due o più: in questi casi infatti si parla di abortività ripetuta o poliabortività e sicuramente è necessario procedere con accertamenti mirati a chiarire una eventuale condizione predisponente.

Le cause che possono determinare un aborto spontaneo, ripetuto o condizioni di poliabortività purtroppo sono molte e quindi è bene procede in questi casi adottando dei protocolli diagnostici aggiornati e non lasciare assolutamente nulla al caso.

Cause di aborto.

 

Si parte generalmente da una verifica delle condizioni anatomiche genitali ed in particolare uterine: leiomiomi (fibromi) dell’utero particolarmente quando voluminosi o deformanti la cavità uterina posso esser una causa; ma anche malformazioni congenite (utero setto, bicorne, ipoplasico) od acquisite (esiti di precedenti interventi, sinechie…) sono all’origine di frequenti insuccessi riproduttivi.

Seguono poi certamente le cause ormonali (tra queste in particolare quelle che riguardano Ipofisi, Ovaio, Tiroide) e quelle infettivologiche. Tra le cause ormonali più frequenti vanno ricercati deficit ovarici, iper o ipofunzioni della Ghiandola Tiroidea e la presenza di AC (Tiroidite di Hascimoto), ipersecrezioni della Prolattina (iperprolattinemia). Vorrei soffermarmi un istante su questo gruppo di cause di aborto e minaccia d’aborto perchè troppo spesso vedo esami non fatti o fatti male a questo riguardo.

Nell’aborto ripetuto e nella poliabortività uno studio endocrinologico non deve mai e dico mai trascurare la presenza di una eventuale insufficienza ovarica precoce, molto spesso subclinica e quindi assolutamente priva di sintomi; come leggerete in un’altro post su questo argomento le insufficienze ovariche sono tra le più frequenti cause di insuccesso riproduttivo e di aborto.

Tra le cause metaboliche di aborto molto importante è il diabete probabilmente quando cronico o scompensato per il conseguente danno vascolare.

Tra le cause infettivologiche flogosi pelviche, vulvo-vaginali ma in particolare la presenza di alcuni germi intra cellulari come la Chlamidya vanno sempre identificate e combattute.

Ma a volte è necessario inoltrarsi in ricerche di tipo genetico ed immuno-ematologico. Una mappa cromosomica della coppia viene spesso raccomandata e se siamo in presenza di malattie genetiche familiari sicuramente è utile ricorre alla consulenza di un genetista. Ma mi preme in particolare a proposito dei disordini immuno-ematologici come sia stato molto rilievo a sindromi ipercoagulative (stati genetici di rischio trombofilico) nelle quali una eccessiva capacità coagulante determina una precoce trombosi dei vasi peritroflobastici e quindi l’aborto. Anche alcune malattie autoimmuni sono state associate ad aborto spontaneo e quindi nelle indagini oltre alla ricerca di una predisposizione genetica trombofilica è molto importante cercare la presenza di patologie autoimmuni (cioè basate su una auto aggressione anticorpale).

Nella mia esperienza non trovo molto utile la distinzione tra quelli che sono gli aborti precoci da quelli più tardivi (successivi al primo trimestre) che nei quali si identifica più spesso un’insufficienza cervicale che però è speso secondaria ad altre cause.

Spiego sempre alle mie pazienti che la gravidanza è un trapianto molto particolare: il sistema immunitario deve ricorrere ad una particolare tolleranza; una cosa del genere nell’organismo maschile che distingue semplicemente il self dal non-self sarebbe impossibile. Ma è proprio una questa particolare complica terza del sistema immunitario femminile che risiede talvolta anche la sua vulnerabilità.

Dopo un aborto spontaneo, ripetuto e particolarmente nella poliabortività sarebbe sempre bene programmare una gravidanza dopo aver completato l’Inter diagnostico e programmato una cura (terapia) preventiva.

Terapie anti abortive

Per quanto riguarda la terapia bisogna dire che accanto a trattamenti sperimentali per i quali è necessaria una validazione e considerato anche che la miglio cura preventiva è quella che rimuove o attenua la causa predisponente, i farmaci più utilizzati sono indubbiamente progestinici, aspirina ed eparine a basso peso molecolare. Accanto a queste viene sempre prescritto l’acido folico talvolta nella forma già metabolicamente attiva (quando sono noti difetti enzimatici).

Molto interessante il recente uso di INTRALIPID (un emulsione di grassi per uso umano endovenoso) nelle forme di abortività e sterilità immunologica. L’olio di soia in particolare si è dimostrato utile nel ridurre l’attività delle cellule “Natural Killer” a livello dell’endometrio favorendo quindi l’attecchimento della gravidanza.

Parliamo ora brevemente della minaccia d’aborto una condizione clinica caratterizzata da sanguinamento accompagnato o meno da dolori pelvici che talvolta evolve nell’aborto. La terapia della minaccia d’aborto in realtà è la stessa della quale abbiamo parlato per la prevenzione se si fa eccezione per i dosaggi dei progestinici e talvolta l’uso di antispastici ed acido tranexanico; Il riposo, l’estensione dai rapporti sessuali possono giovare in queste condizioni.

L’argomento è counque controverso e la terapia della minaccia d’aborto vede anche molti medici molto scettici sulla reale efficacia delle terapia intraprese.