IL PUNTO SU VAGINITE DA CANDIDA, TRICHOMONAS, BATTERICA E ATROFICA.

Affronteremo in questo articolo uno dei capitoli più importanti della ginecologia, quello delle VAGINITI.

La VAGINA è un canale virtuale (distensibile) che comunica esternamente con i genitali esterni ed internamente con la cervice uterina; organo riproduttivo pelvico impari e mediano specificatamente dedicato alla sessualità ed al passaggio del feto durante il parto.

È un organo “estrogeno dipendente” e risente moltissimo delle condizioni ormonali che caratterizzano le differenti epoche della vita femminile. Con un Ph che varia dal neutro (6-7) nell’infanzia e nella vecchiaia, a valori acidi (4-5) nell’adolescenza e nell’età adulta; il Ph varia anche durante il ciclo con valori tendenti alla neutralità intorno al periodo mestruale e leggermente alcalini (in virtù dell’azione dl muco cervicale) durante il periodo ovultorio. Anche lo sperma (leggermente alcalino) può modificare temporaneamente il Ph vaginale e slatentizzare alcune infezioni latenti.

Il Ph acido protegge dalle infezioni e favorisce la crescita dei Lattobacilli di Doderlein, batteri simbiotici che producendo acido lattico contribuiscono a mantenere sano l’ambiente vaginale e le sue secrezioni fisiologiche.

Il FLUOR VAGINALE infatti è una secrezione fisiologica della vagina troppe volte scambiata per patologia e che invece ha una funzione di lubrificazione e protezione dell’ecosistema vaginale; questa secrezione può aumentare in modo del tutto fisiologico nel periodo ovulatorio, in gravidanza, durante l’eccitazione sessuale.

TAB.1: le vaginiti piu frequenti.

Fatte queste piccole ma importanti premesse di tipo Anatomo-Fisiologico possiamo ora descrive le principali INFEZIONI VAGINALI.

La VAGINITE è una infiammazione della vagina e può riconoscere cause meccaniche, chimiche o infettive.

Parleremo in questo articolo delle VAGINITI INFETTIVE distinguendole nei tre principali gruppi: la Vaginosi Batterica, la Vaginite da Candida e la Vaginite da Trichomonas. Nella TAB.1 vengono illustrate le rispettive percentuali di incidenza.

LA VAGINOSI BATTERICA è la prima causa di infezione vaginale. Il termine “vaginosi” indica la mancanza di uno vero stato infiammatorio conclamato seppure in presenza di secrezioni vaginali abnormi e completo sovvertimento della flora batterica residente con prevalenza della Gardnerella Vaginalis. L’irritazione quindi può essere minima o assente ma le perdite vaginali abbondanti ed il cattivo odore (tipicamente simile a quello del pesce marcio) sono elementi molto frequenti e caratteristici. La sintomatologia spesso peggiora dopo le mestruazioni o un rapporto sessuale.

La causa sembra aver origine in una riduzione della popolazione lattobacillare che come abbiamo accennato svolte un importante ruolo difensivo anche attraverso la produzione di perossido di idrogeno, battericida verso i batteri anaerobi. Seppure associata spesso a partner sessuali multipli ed a malattie infettive sessuali non è attualmente considerata una malattia sessualmente trasmissibile.

La presenza di vaginosi batterica è stata associata ad importanti patologie come rottura prematura delle membrane, parto pretermine, neonati di basso peso, infezioni uterine e pelviche, complicanze infettive di procedure chirurgiche sull’apparato genitale, maggiore suscettibilità ad acquisire malattie sessualmente trasmissibili e virus HIV.

I farmaci più utilizzati per l terapia sono Metronidazolo, Tinidazolo, Clindamicina.

La diagnosi standardizzata si basa sui Criteri di Amsel e quindi sul riscontro di almeno 3 dei seguenti elementi: Ph >4,5 , presenza di cellule particolari al l’esame microscopico “a fresco” chiamate “clue cells”, positività a test delle amine, secrezione vaginale omogenea bianco-grigiastra, non viscosa, biancastra uniformemente aderente alle pareti vaginali.

L’ imbarazzo nelle pazienti per il cattivo odore di pesce marcio facilmente avvisabile le spinge alla consultazione; ma alla vaginosi batterica bisogna pensare sempre in presenza di perdite vaginali (leucorrea) particolarmente abbondanti. L’identificazione precoce (anche in gravidanza) dell malattia consente di evitare le serie complicazioni correlate.

FIG.1: quadro microscopico della Vaginite da Candida. Notare le pseudoife allungate come canna di bambù.

LA VAGINITE DA CANDIDA rappresenta una delle patologie più frequenti nella donna in età fertile e si stima che almeno il 75% delle donne adulte abbia avuto almeno un episodio di vaginite o vulvo-vaginite da Candida. Purtroppo circa il 40-50% delle donne che ha avuto un primo episodio presenterà probabilmente una recidiva ed il 5% potrà presentare una forma “ricorrente” caratterizzata da almeno tre o più episodi infettivi all’anno.

La Candida Albicans è responsabile del 80-95% delle infezioni mitotiche vaginali mentre la restante percentuale appartiene alle cosiddette forme “non albicans” come la Glabrata e la Tropicalis (forme peraltro in costante progressivo aumento).

La Candida Albicans arriva alla vagina dall’esterno, spesso dalla cute vulvare e dall’intestino dove molto spesso risiede in alte concentrazioni (serbatoio intestinale). L’umidità, pieghe cutanee e mucose, alterazioni della microflora normalmente residente costituiscono indubbiamente fattori favorenti la sua diffusione e replicazione. Ma la Candida Albicans può anche essere considerata un comune commensale della flora cutanea vulvare e vaginale essendo presente a bassa concentrazione e senza alcuna sintomatologia in moltissime donne adulte (almeno 20%) con un sottile equilibrio tra benessere e malattia dove anche il sistema immunitario gioca sicuramente un ruolo molto importante.

I sintomi dell’infezione fungina da Candida sono essenzialmente caratterizzati da prurito vulvare e vaginale di intensità variabile e comunque sempre presente, da secrezioni vaginali biancastre e dense tipicamente grumose e simili al “latte cagliato”; talvolta è presente arrossamento ed edema (gonfiore) delle mucose genitali ed in particolare delle piccole labbra e dell’introito vaginale.

I sintomi possono essere talmente intensi da ostacolare l’attività sessuale e creare un estremo discomfort.

La vaginite da Candida non è considerata tipica infezione sessualmente trasmissibile anche se questa possibilità non può essere esclusa in tutti i casi e va considerata comunque nelle forme ricorrenti (molti uomini sono portatori asintomatici).

La diagnosi è abbastanza agevole: la vulva è spesso arrossata e le piccole labbra edematose; anche la vagina può essere arrossata ma a questo livello il segno più tipico è la presenza di una secrezione densa biancastra non maleodorante con grumi tipo il latte cagliato. L’acidità dell’ambiente vaginale in corso di vaginite da Candida appare normale oscillando tra 4,0 e 4,7 . L’esame microscopico “a fresco” effettuabile nel corso della visita consente di evidenziare le caratteristiche pseudoife e blastospore mentre la coltura consente di identificare varietà fungine meno frequenti.

Sono state identificate condizioni favorenti l’infezione:

  • terapie antibiotiche particolarmente quando ad ampio spettro (per diminuzione della competizione microbica) o terapie con corticosteroidi (riducono le difese immunitarie)
  • alcune abitudini come l’indossare indimenti molto aderenti (jeans attillati) o tessuti sintetici (aumento della temperatura e dell’umidità favoriscono la crescita fungina)
  • il Diabete
  • la gravidanza come anche l’assunzione di contraccettivi orali (aumento del glicogeno e modificazione del Ph).
  • La terapia delle candidosi vaginali è un argomento molto importante. Questo fungo infatti per la sua particolare tendenza ad aderire alle mucose ed approfittare di qualsiasi elemento che porti ad una riduzione delle difese immunitarie o della competizione della flora batterica normale residente tende ad avere una percentuale molto alta di recidive.
  • I farmaci più utilizzati sono Fluconazolo, Miconazolo, Tioconazolo, Nistatina, Acido Borico. Gli schemi terapeutici prevedono sia terapie esclusivamente locali che generali e talvolta anche schemi ripetuti di trattamento. L’eradicazione di un primo episodio infettivo è molto importante ma anche la prevenzione ha un suo ruolo strategico che va studiato sulla base delle condizioni cliniche del singolo paziente. Come abbiamo visto la flora batterica residente è importante ma è anche importante abbattere la carica fungina nei potenziali serbatoi come tipicamente è l’intestino.
  • Farmaci, norme igieniche e dietetiche, abolizione dei fattori di rischio, rispetto dell’eco sistema cutaneo vulvare e vaginale sono strategie che vanno studiate in una visione sempre integrata.
  • La terapia del partner non è procedura di routine e va considerata sempre dopo previa valutazione urologica o dermatologica e consultazione con il Medico di in soggetti sintomatici o in presenza di recidive.
FIG.2: il nostro ambulatorio dedicato alla patologia cervico-vulvo-vaginale. Notare la presenza di un microscopio ottico a contrasto di fase.

LA VAGINITE DA TRICHOMONAS. Agente etiologico di questa infezione vaginale è il Trichomonas Vaginalis, un protozoo anaerobico (non obbligato) dotato di ampi flagelli nella sua parte anteriore ed una coda uncinata posteriormente.

Dotato di vivace motilità è trasmesso prevalentemente per via sessuale (probabilmente è qttualmente la più frequente malattia sessualmente trasmissibile) e solo raramente attraverso oggetti contaminati (asciugamani, altri indumenti intimi, bagni..). La sua incidenza a seconda delle aree geografiche varia dal 5 al 25% della popolazione essendo comunque l’infezione in gran parte dei casi (particolarmente nell’uomo) asintomatica.

Nella donna la malattia incide più frequentemente tra i 20 ed i 40 anni ed è abbastanza rara (anche di fattori epidemiologici) prima della pubertà ed in postmenopausa. I sintomi sono principalmente caratterizzati da leucorrea grigia o giallo-verdastra piuttosto fluida schiumosa, maleodorante, intenso prurito, edema ed eritema delle pareti vaginali, arrossamento della cervice uterina. La sensazione di prurito, bruciore (caldo) può essere talvolta veramente molto intensa ed associarsi oltre che a dispareunia e sanguinamento post-coitale, a sintomi urinari e dolori pelvici.

Anche per il Trichomonas non sono rare le forme recidivanti che creano un serio disturbo fisico fino anche a problemi psicologici e talvolta residuno dolori vaginali e pelvici talvolta altrimenti inspiegbilialle. Esiste anche una buona percentuale di pazienti portatrici croniche di Trichomonas Vaginalis in grado quindi di infettare molteplici partner.

La diagnosi non è difficile e nei casi dubbi la microscopia (possibilmente in contrasto di fase) “a fresco” ciò fatta direttamente durante la visita senza preparazioni particolari del campione consente di individuare facilmente i protozoi flagellati riconoscibili anche per la loro motilità. All’esame speculare (tipico strumento usato nel corso della visita) è facilmente evidenziabile la tipica secrezione e la presenza di bolle gassose.

Condizioni favorenti lo sviluppo del Trichomonas sono il caldo, l’umidità e tutte quelle condizion che elevano il Ph vaginale; questo protozoo infatti cresce in modo ottimale a Ph 5,5.

Mente la Candida determina un’infiammazione “chimica” il Trichomonas ha un meccanismo distruttivo verso la mucosa legato all’azione meccanica ed alla liberazione di tossine.

La vaginite da Trichomonas è stata associata ad: infertilità tubarica, endometrite ed infiammazione pelvica (talvolta subdole perché poco sintomatiche); alterazioni del Pap Test e maggiore incidenza del carcinoma della cervice uterina; complicazioni della gravidanza quali l’insediamento ectopico, la rottura prematura delle membrane, il parto pretermine, basso peso del neonato, l’endometrite del post-partum.

Il Metronidazolo è il farmaco di prima scelta e sempre deve essere coinvolto il partner ovviamente dopo visita specialistica per valutare eventuali controindicazioni e condizioni patologiche coesistenti.

 

LA VAGINITE ATROFICA SENILE. Questo tipo di infiammazione vaginale riconosce nel deficit estrogenico la causa principale. Gli estrogeni infatti sono importanti per il normale trofismo della mucosa vaginale. Il Ph, le secrezioni ghiandolari, l’idratazione, la flora batterica residente risentono in modo talvolta drammatico del fisiologico calo degli estrogeni che segue alla menopausa.

La mucosa vaginale si assottiglia e perde il glicogeno, in questo modo diventando fragile e molto suscettibile alle infezioni opportunistiche. Anche l’elasticità vaginale viene compromessa e tutto questo determina un quadro clinico caratterizzato da sensazione di secchezza, bruciore, talvolta prurito.

La terapia di queste vaginiti oltre alla eradicazione del germe opportunista si basa sull’uso di lubrificanti, estrogeni topici, Lattobacilli ed ha come obiettivo quello di ricostituire l’integrità della mucosa ed abbassare il Ph.

UNA CONSIDERAZIONE FINALE. L’argomento delle vaginiti è troppo spesso trascurato ed il Sistema Sanitario Nazionale non riconoscendo l’estensione per molti dei trattamenti topici necessari non facilita certamente l’eradicazione di patologie che abbiamo visto possono avere importanti complicazioni.

Non trascurate nessun cambiamento delle secrezioni vaginali e fate sempre attenzione allo stato di salute del partner. Evitare i rapporti durante le terapie è una buona cosa (lo sperma modifica il Ph).

Nelle terapie non bisognerebbe mai dimenticare le basi fisiologiche dell’ecosistema vaginale e mai puntare esclusivamente sull’azione dei farmaci; provvedimenti igienico-comportamentali abbiamo visto sono fondamentali.

 

ENDOMETRIOSI: DIAGNOSI E TERAPIA.

L'endometriosi è la principale causa di dolore pelvico cronico.
L’Endometriosi è la principale causa di dolore pelvico cronico.

 

Parleremo in questo articolo di ENDOMETRIOSI e conseguentemente del DOLORE PELVICO, L’articolo è aggiornato alle ultime conoscenze su questa devastante malattia e riporta anche quelle che sono le attuali strategie terapeutiche (di cura) con uno sguardo anche all’immediato futuro.

DEFINIZIONE E DATI EPIDEMIOLOGICI. Seppure studiata da molti anni a livello mondiale l’ endometriosi rimane ancora oggi una patologia complessa ed enigmatica con una etiopatogenesi ancora in gran parte incerta. Consiste nella localizzazione di tessuto endometriale in sedi atipiche e e la sua prevalenza nella popolazione femminile è stata stimata tra il 6 ed il 10% fino probabilmente a raggiungere anche livelli del 35-50% in pazienti affette da dolore pelvico cronico e/o infertilità.

L’endometriosi pur essendo una patologia benigna in realtà ha importanti ripercussioni negative sulla capacità riproduttiva e sul benessere sessuologico, generale e psicofisico della paziente fino a determinare profondi cambiamenti dello stile di vita e riduzione della performance.

Considerata una malattia ginecologica cronica ha comunque una sintomatologia clinica molto variabile e pone spesso problemi sia di tipo diagnostico che terapeutico.

SINTOMI. Sostengo da molto tempo che l’endometriosi va cercata proprio perchè può essere anche completamente asintomatica e va cercata particolarmente in tutti i casi di infertilità. Quando sintomatica determina essenzialmente dolore che con intensità variabile e localizzazione diversa può esprimersi con algie pelviche, dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali), algomenorrea (detta più comunemente dismenorrea ossia intenso dolore durante le mestruazioni), disturbi urinari ed intestinali.

Principali localizzazioni pelviche dell'Endometriosi
Principali localizzazioni pelviche dell’Endometriosi

Sintomi molto più rari dipendono da localizzazioni distanti dalla pelvi. Ricordo il caso di una giovane donna con crisi di tosse ripetute in fase peri-mestruale a lungo reputata “paziente stressata e con problemi psicologci” che in realtà ad una accurata indagine risultò affetta da una localizzazione endometriosica diaframmatica.

ETIOPATOGENESI. L’ipotesi più accreditata è quella di una localizzazione del tessuto endometriale (quello che normalmente riveste la cavità uterina) in sedi dove normalmente non dovrebbe essere presente e più frequentemente negli organi pelvici come il peritoneo viscerale pelvico che ricopre l’utero stesso, le tube, le ovaie, l’intestino e gli spazi che si interpongono tra utero e vescica e tra utero è retto-sigma (Douglas). Il passaggio di queste cellule endometriali potrebbe avvenire attraverso le tube ma non possono essere escluse altre vie di colonizzazione come quella ematogena o linfatica.

Talvolta la colonizzazione infatti riguarda anche organi molto distanti dalla pelvi come la parete addominale, il diaframma, i polmoni (o altre sedi toraciche), il cervello. Il tessuto endometriosico tende ad infiltrare gli organi ed i ripetuti sanguinamenti (risente come l’endometrio delle variazioni ormonali mensili) possono determinare aderenze, sanguinamenti addominali e di organi cavi come la vescica e l’intestino, formazioni cistiche a contenuto ematico come frequentemente avviene nelle localizzazioni ovariche (cisti ovariche endometriosiche).

più volte oltre alla componente genetica ereditaria è stata avanzata l’ipotesi di una alterazione del sistema immunitario.

LE CELLULE ENDOMETRIOSICHE. Sono cellule endometriali che però presentano una particolare facilitazione all’impianto ed adesione in sede ectopica oltre ad avere una risposta proliferativa anomala alle citochine ed ai fattori di crescita.

FATTORI PREDISPONENTI. Vengono considerato fattori di rischio appartenere alla razza bianca ed ad una classe economica sociale elevata (fattori alimentari?), la nulliparità, il menarca precoce, la presenza di flussi mestruali abbondanti o ravvicinati, pregressi interventi chirurgici addominali, una eventuale storia familiare positiva (fattori genetici ereditari?).

Immagine ecografica di cisti endometriosica.
Immagine ecografica di cisti endometriosica: notare il contenuto ematico finemente corpuscolato

DIAGNOSI ED ESTENSIONE DELLA MALATTIA. Come abbiamo accennato l’endometriosi può arrivare ad interessare più organi e distretti dell’organismo ed anche ai fini terapeutici è molto importante condurre una diagnosi accurata che valuti anche l’estensione della malattia.

Alla diagnosi contribuisce sicuramente la storia clinica della paziente (vedi sintomi) ma anche la visita ginecologica, l’ecografia pelvica transvaginale ed il dosaggio del CA 125 (un marker tumorale ematico correlato anche con questa patologia) hanno un ruolo importante. Non infrequente la necessità di dover ricorrere alla Risonanza Magnetica, alla Cistoscopia ed alla retto-sigmoidoscopia od al clisma opaco. La Laparoscopia è un’altro momento diagnostico di grande utilità e che allo stesso tempo può divenire anche momento terapeutico (Laparoscopia Operativa).

Una accurata diagnosi prevede anche una valutazione dell’estensione della malattia e ciò è importante non solo per la scelta terapeutica ma anche per il monitoraggio clinico longitudinale.

Stadiazione endometriosi secondo  AFS.
Stadiazione Endometriosi secondo AFS.

Non sono infrequenti comunque i casi nei quali la diagnosi di endometriosi viene fatta in occasione di un episodio acuto come la rottura di una cisti ovarica o il sanguinamento addominale. Con molte pazienti purtroppo ci siamo conosciuti in occasione di questi eventi abbastanza drammatici.

Uno strumento utile per quantizzarne l’estensione è l’ormai storica classificazione dell’American Fertility Society che sulla base del numero, estensione e localizzzaione dei focolai endometriosici fornisce un punteggio numerico che si correla con la gravità della patologia riportata in IV stadi (da minimo a severo).

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DEL DOLORE PELVICO CRONICO. Il dolore pelvico può avere origini molto diverse e quindi seppure l’endometriosi come abbiamo visto ne è una delle cause più frequenti è importante condurre una diagnostica differenziale. Le cause di dolore pelvico cronico infatti sono molteplici e tra esse vengono annoverate: flogosi sia pelviche che delle vie urinarie, l’adenomiosi, appendicopatie, malattie croniche intestinali, varicocele pelvico, tumori dell’ovaio o dell’intestino.

ESISTE UNA PREVENZIONE? Alcuni studi hanno ipotizzato un ruolo preventivo dei contraccettivi orali e di diete ricche in vegetali ma si tratta di dati ancora controversi.

TERAPIA. Seppure come vi ho già accennato questa malattia è ancora oggi per molti aspetti enigmatica abbiamo sviluppato in questi anni una grande esperienza sul fronte terapeutico Distinguiamo sostanzialmente tre possibilità terapeutiche: medica, chirurgica e combinata (medica più chirurgica).

Esiste per la verità un’altra strategia prima di decidere qualsiasi intervento ed è la cosiddetta “CONDOTTA DI ATTESA“. L’attesa è una scelta condivisibile in assenza di sintomatologia e con lesioni minime poichè si è visto che il trattamento medico o chirurgico non cambiano sostanzialmente in queste pazienti ne il tasso di fertilità ne la qualità di vita. Anche in peri-menopasa ed in presenza di sintomi e lesioni minimali può essere ragionevole adottare un criterio di attesa.

LA TERAPIA MEDICA. Se la qualità di vita delle pazienti affette da endometriosi è migliorata è certamente merito anche dell’evoluzione della terapia medica. Sappiamo come questa patologia sia ormono dipendente quindi gran parte deI farmaci più agisce sfruttando un effetto anti proliferativo ormone-medianto e tra quelli più utilizzati annoveriamo: contraccettivi orali (monofasici ed in schema continuativo e progestinici (in schema continuativo), Danazolo, Gestrinone, dispositivi intrauterini medicati (IUD con Levonorgestrel), gli agonisti del GnRH (inducono uno stato menopausale temporaneo).

Alcuni farmaci come il Danazolo ed il Gestrinone indubbiamente efficaci hanno avuto poca fortuna a casua degli effetti androgenici. Gli Analoghi del GnRH hanno dimostrato una particolare utilità di impiego dopo terapia chirurgica ma anche in questo caso i sintomi da deprivazione estrogenica e gli effetti metabolici sull’osso ne limitano l’utilizzo (3-6 mesi); una soluzione è venuta con tecniche di “add-back terapy” (associazione con una pillola) ma recenti evidenze hanno dimostrato risultati sovrapponibili con l’uso di solo progestinico (Desogestrel) in schema continuativo piuttosto che Analogo GnRH.

Gli analgesi ed in particolare gli anti infiammatori non steroidei (FANS) riducono sensibilmente la sintomatologia e vengono comunemente adoperati in fase acuta o durante le mestruazioni.

Speranze vengono riposte negli inibitori dell’aromatasi ed in quelli della neoangiogenesi come anche negli Antagonisti del GnRH.

Il Dienogest è la vera novità di questi ultimi tempi; già disponibile commercialmente in alcuni Paesi Europei lo sarà molto presto anche in Italia. E’ un progestinico che somministrato continuativamente al dosaggio di 2mg al giorno riduce il dolore ma induce anche una riduzione delle lesioni senza rilevanti effetti androgenici ed ipoestrogenismo.

LA TERAPIA CHIRUGICA.

La Laparoscopia è il “glod standard” nella diagnosi e trattamento chirurgico dell’endometriosi. Rispetto alla classica laparotomia consente infatti una migliore visualizzazione delle lesioni; minor trauma tessutale, minor tempo di ospedalizzazione e minor rischio di aderenze post-chirurgiche. Va però anche detto come dimostrato da un mio pubblicazione scientifica del 2009 (successivamente confermata da numerosi studi internazionali) che talvolta l’asportazione di cisti endometriosiche dell’ovaio con tecnica laparoscopica può essere correlata ad un maggior rischio di insufficienza ovarica prematuforse per un danno termico diretto.

Endometriosi pelvica: sanguinamento.
Endometriosi pelvica: sanguinamento.

La chirurgia è insostituibile nel trattamento di cisti voluminose e sintomatiche come anche per il trattamento di complicazioni acute come i versamenti ematici (emorragie) intraaddominali.

La sua funzione di bonifica delle lesioni viene spesso considerata propedeutica alla successiva terapia medica e probabilmente anche per questo viene data meno importanza al trattamento (diatermocoagulazione) delle minuscole lesioni peritoneali.

L’atteggiamento è quello di essere più possibile conservativi e di limitare al massimo il numero di interventi chirurgici.


UNA CONSIDERAZIONE FINALE
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Dall’Endometriosi si può guarire. La diagnosi precoce rimane un momento importantissimo ma ora più che mai le conoscenze che abbiamo acquisito ci consentono di sconfiggere o comunque controllare questa malattia ed evitare che devasti la nostra vita. Le scelte terapeutiche (le possibilità di cura) come avete visto sono molte e questo vuol dire che bisogna ragionare sul singolo caso, sul momento storico della malattia in un terminato soggetto e mai generalizzare.

ABORTO SPONTANEO, RIPETUTO E MINACCIA DI ABORTO.

L’ aborto spontaneo è una complicazione della gravidanza purtroppo molto frequente, probabilmente

aborto interno spontaneo
Aborto spontaneo ritenuto (o interno) del primo trimestre. L’embrione è privo di attività cardiaca e si notano insilai distacchi placentari.

molto più frequente di quanto si possa immaginare; molto spesso infatti avviene talmente precocemente che viene scambiato per un banale ritardo mestruale.

L’esperienza di un aborto spontaneo è comune a molte donne e comunemente per un singolo episodio non vengono richiesti accertamenti particolari oltre le comuni visite ginecologiche di controllo.

Diverso è quando gli episodi abortivi sono due o più: in questi casi infatti si parla di abortività ripetuta o poliabortività e sicuramente è necessario procedere con accertamenti mirati a chiarire una eventuale condizione predisponente.

Le cause che possono determinare un aborto spontaneo, ripetuto o condizioni di poliabortività purtroppo sono molte e quindi è bene procede in questi casi adottando dei protocolli diagnostici aggiornati e non lasciare assolutamente nulla al caso.

Cause di aborto.

 

Si parte generalmente da una verifica delle condizioni anatomiche genitali ed in particolare uterine: leiomiomi (fibromi) dell’utero particolarmente quando voluminosi o deformanti la cavità uterina posso esser una causa; ma anche malformazioni congenite (utero setto, bicorne, ipoplasico) od acquisite (esiti di precedenti interventi, sinechie…) sono all’origine di frequenti insuccessi riproduttivi.

Seguono poi certamente le cause ormonali (tra queste in particolare quelle che riguardano Ipofisi, Ovaio, Tiroide) e quelle infettivologiche. Tra le cause ormonali più frequenti vanno ricercati deficit ovarici, iper o ipofunzioni della Ghiandola Tiroidea e la presenza di AC (Tiroidite di Hascimoto), ipersecrezioni della Prolattina (iperprolattinemia). Vorrei soffermarmi un istante su questo gruppo di cause di aborto e minaccia d’aborto perchè troppo spesso vedo esami non fatti o fatti male a questo riguardo.

Nell’aborto ripetuto e nella poliabortività uno studio endocrinologico non deve mai e dico mai trascurare la presenza di una eventuale insufficienza ovarica precoce, molto spesso subclinica e quindi assolutamente priva di sintomi; come leggerete in un’altro post su questo argomento le insufficienze ovariche sono tra le più frequenti cause di insuccesso riproduttivo e di aborto.

Tra le cause metaboliche di aborto molto importante è il diabete probabilmente quando cronico o scompensato per il conseguente danno vascolare.

Tra le cause infettivologiche flogosi pelviche, vulvo-vaginali ma in particolare la presenza di alcuni germi intra cellulari come la Chlamidya vanno sempre identificate e combattute.

Ma a volte è necessario inoltrarsi in ricerche di tipo genetico ed immuno-ematologico. Una mappa cromosomica della coppia viene spesso raccomandata e se siamo in presenza di malattie genetiche familiari sicuramente è utile ricorre alla consulenza di un genetista. Ma mi preme in particolare a proposito dei disordini immuno-ematologici come sia stato molto rilievo a sindromi ipercoagulative (stati genetici di rischio trombofilico) nelle quali una eccessiva capacità coagulante determina una precoce trombosi dei vasi peritroflobastici e quindi l’aborto. Anche alcune malattie autoimmuni sono state associate ad aborto spontaneo e quindi nelle indagini oltre alla ricerca di una predisposizione genetica trombofilica è molto importante cercare la presenza di patologie autoimmuni (cioè basate su una auto aggressione anticorpale).

Nella mia esperienza non trovo molto utile la distinzione tra quelli che sono gli aborti precoci da quelli più tardivi (successivi al primo trimestre) che nei quali si identifica più spesso un’insufficienza cervicale che però è speso secondaria ad altre cause.

Spiego sempre alle mie pazienti che la gravidanza è un trapianto molto particolare: il sistema immunitario deve ricorrere ad una particolare tolleranza; una cosa del genere nell’organismo maschile che distingue semplicemente il self dal non-self sarebbe impossibile. Ma è proprio una questa particolare complica terza del sistema immunitario femminile che risiede talvolta anche la sua vulnerabilità.

Dopo un aborto spontaneo, ripetuto e particolarmente nella poliabortività sarebbe sempre bene programmare una gravidanza dopo aver completato l’Inter diagnostico e programmato una cura (terapia) preventiva.

Terapie anti abortive

Per quanto riguarda la terapia bisogna dire che accanto a trattamenti sperimentali per i quali è necessaria una validazione e considerato anche che la miglio cura preventiva è quella che rimuove o attenua la causa predisponente, i farmaci più utilizzati sono indubbiamente progestinici, aspirina ed eparine a basso peso molecolare. Accanto a queste viene sempre prescritto l’acido folico talvolta nella forma già metabolicamente attiva (quando sono noti difetti enzimatici).

Molto interessante il recente uso di INTRALIPID (un emulsione di grassi per uso umano endovenoso) nelle forme di abortività e sterilità immunologica. L’olio di soia in particolare si è dimostrato utile nel ridurre l’attività delle cellule “Natural Killer” a livello dell’endometrio favorendo quindi l’attecchimento della gravidanza.

Parliamo ora brevemente della minaccia d’aborto una condizione clinica caratterizzata da sanguinamento accompagnato o meno da dolori pelvici che talvolta evolve nell’aborto. La terapia della minaccia d’aborto in realtà è la stessa della quale abbiamo parlato per la prevenzione se si fa eccezione per i dosaggi dei progestinici e talvolta l’uso di antispastici ed acido tranexanico; Il riposo, l’estensione dai rapporti sessuali possono giovare in queste condizioni.

L’argomento è counque controverso e la terapia della minaccia d’aborto vede anche molti medici molto scettici sulla reale efficacia delle terapia intraprese.