ENDOMETRIOSI: DIAGNOSI E TERAPIA.

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L'endometriosi è la principale causa di dolore pelvico cronico.

L’Endometriosi è la principale causa di dolore pelvico cronico.

 

Parleremo in questo articolo di ENDOMETRIOSI e conseguentemente del DOLORE PELVICO, L’articolo è aggiornato alle ultime conoscenze su questa devastante malattia e riporta anche quelle che sono le attuali strategie terapeutiche (di cura) con uno sguardo anche all’immediato futuro.

DEFINIZIONE E DATI EPIDEMIOLOGICI. Seppure studiata da molti anni a livello mondiale l’ endometriosi rimane ancora oggi una patologia complessa ed enigmatica con una etiopatogenesi ancora in gran parte incerta. Consiste nella localizzazione di tessuto endometriale in sedi atipiche e e la sua prevalenza nella popolazione femminile è stata stimata tra il 6 ed il 10% fino probabilmente a raggiungere anche livelli del 35-50% in pazienti affette da dolore pelvico cronico e/o infertilità.

L’endometriosi pur essendo una patologia benigna in realtà ha importanti ripercussioni negative sulla capacità riproduttiva e sul benessere sessuologico, generale e psicofisico della paziente fino a determinare profondi cambiamenti dello stile di vita e riduzione della performance.

Considerata una malattia ginecologica cronica ha comunque una sintomatologia clinica molto variabile e pone spesso problemi sia di tipo diagnostico che terapeutico.

SINTOMI. Sostengo da molto tempo che l’endometriosi va cercata proprio perchè può essere anche completamente asintomatica e va cercata particolarmente in tutti i casi di infertilità. Quando sintomatica determina essenzialmente dolore che con intensità variabile e localizzazione diversa può esprimersi con algie pelviche, dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali), algomenorrea (detta più comunemente dismenorrea ossia intenso dolore durante le mestruazioni), disturbi urinari ed intestinali.

Principali localizzazioni pelviche dell'Endometriosi

Principali localizzazioni pelviche dell’Endometriosi

Sintomi molto più rari dipendono da localizzazioni distanti dalla pelvi. Ricordo il caso di una giovane donna con crisi di tosse ripetute in fase peri-mestruale a lungo reputata “paziente stressata e con problemi psicologci” che in realtà ad una accurata indagine risultò affetta da una localizzazione endometriosica diaframmatica.

ETIOPATOGENESI. L’ipotesi più accreditata è quella di una localizzazione del tessuto endometriale (quello che normalmente riveste la cavità uterina) in sedi dove normalmente non dovrebbe essere presente e più frequentemente negli organi pelvici come il peritoneo viscerale pelvico che ricopre l’utero stesso, le tube, le ovaie, l’intestino e gli spazi che si interpongono tra utero e vescica e tra utero è retto-sigma (Douglas). Il passaggio di queste cellule endometriali potrebbe avvenire attraverso le tube ma non possono essere escluse altre vie di colonizzazione come quella ematogena o linfatica.

Talvolta la colonizzazione infatti riguarda anche organi molto distanti dalla pelvi come la parete addominale, il diaframma, i polmoni (o altre sedi toraciche), il cervello. Il tessuto endometriosico tende ad infiltrare gli organi ed i ripetuti sanguinamenti (risente come l’endometrio delle variazioni ormonali mensili) possono determinare aderenze, sanguinamenti addominali e di organi cavi come la vescica e l’intestino, formazioni cistiche a contenuto ematico come frequentemente avviene nelle localizzazioni ovariche (cisti ovariche endometriosiche).

più volte oltre alla componente genetica ereditaria è stata avanzata l’ipotesi di una alterazione del sistema immunitario.

LE CELLULE ENDOMETRIOSICHE. Sono cellule endometriali che però presentano una particolare facilitazione all’impianto ed adesione in sede ectopica oltre ad avere una risposta proliferativa anomala alle citochine ed ai fattori di crescita.

FATTORI PREDISPONENTI. Vengono considerato fattori di rischio appartenere alla razza bianca ed ad una classe economica sociale elevata (fattori alimentari?), la nulliparità, il menarca precoce, la presenza di flussi mestruali abbondanti o ravvicinati, pregressi interventi chirurgici addominali, una eventuale storia familiare positiva (fattori genetici ereditari?).

Immagine ecografica di cisti endometriosica.

Immagine ecografica di cisti endometriosica: notare il contenuto ematico finemente corpuscolato

DIAGNOSI ED ESTENSIONE DELLA MALATTIA. Come abbiamo accennato l’endometriosi può arrivare ad interessare più organi e distretti dell’organismo ed anche ai fini terapeutici è molto importante condurre una diagnosi accurata che valuti anche l’estensione della malattia.

Alla diagnosi contribuisce sicuramente la storia clinica della paziente (vedi sintomi) ma anche la visita ginecologica, l’ecografia pelvica transvaginale ed il dosaggio del CA 125 (un marker tumorale ematico correlato anche con questa patologia) hanno un ruolo importante. Non infrequente la necessità di dover ricorrere alla Risonanza Magnetica, alla Cistoscopia ed alla retto-sigmoidoscopia od al clisma opaco. La Laparoscopia è un’altro momento diagnostico di grande utilità e che allo stesso tempo può divenire anche momento terapeutico (Laparoscopia Operativa).

Una accurata diagnosi prevede anche una valutazione dell’estensione della malattia e ciò è importante non solo per la scelta terapeutica ma anche per il monitoraggio clinico longitudinale.

Stadiazione endometriosi secondo  AFS.

Stadiazione Endometriosi secondo AFS.

Non sono infrequenti comunque i casi nei quali la diagnosi di endometriosi viene fatta in occasione di un episodio acuto come la rottura di una cisti ovarica o il sanguinamento addominale. Con molte pazienti purtroppo ci siamo conosciuti in occasione di questi eventi abbastanza drammatici.

Uno strumento utile per quantizzarne l’estensione è l’ormai storica classificazione dell’American Fertility Society che sulla base del numero, estensione e localizzzaione dei focolai endometriosici fornisce un punteggio numerico che si correla con la gravità della patologia riportata in IV stadi (da minimo a severo).

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DEL DOLORE PELVICO CRONICO. Il dolore pelvico può avere origini molto diverse e quindi seppure l’endometriosi come abbiamo visto ne è una delle cause più frequenti è importante condurre una diagnostica differenziale. Le cause di dolore pelvico cronico infatti sono molteplici e tra esse vengono annoverate: flogosi sia pelviche che delle vie urinarie, l’adenomiosi, appendicopatie, malattie croniche intestinali, varicocele pelvico, tumori dell’ovaio o dell’intestino.

ESISTE UNA PREVENZIONE? Alcuni studi hanno ipotizzato un ruolo preventivo dei contraccettivi orali e di diete ricche in vegetali ma si tratta di dati ancora controversi.

TERAPIA. Seppure come vi ho già accennato questa malattia è ancora oggi per molti aspetti enigmatica abbiamo sviluppato in questi anni una grande esperienza sul fronte terapeutico Distinguiamo sostanzialmente tre possibilità terapeutiche: medica, chirurgica e combinata (medica più chirurgica).

Esiste per la verità un’altra strategia prima di decidere qualsiasi intervento ed è la cosiddetta “CONDOTTA DI ATTESA“. L’attesa è una scelta condivisibile in assenza di sintomatologia e con lesioni minime poichè si è visto che il trattamento medico o chirurgico non cambiano sostanzialmente in queste pazienti ne il tasso di fertilità ne la qualità di vita. Anche in peri-menopasa ed in presenza di sintomi e lesioni minimali può essere ragionevole adottare un criterio di attesa.

LA TERAPIA MEDICA. Se la qualità di vita delle pazienti affette da endometriosi è migliorata è certamente merito anche dell’evoluzione della terapia medica. Sappiamo come questa patologia sia ormono dipendente quindi gran parte deI farmaci più agisce sfruttando un effetto anti proliferativo ormone-medianto e tra quelli più utilizzati annoveriamo: contraccettivi orali (monofasici ed in schema continuativo e progestinici (in schema continuativo), Danazolo, Gestrinone, dispositivi intrauterini medicati (IUD con Levonorgestrel), gli agonisti del GnRH (inducono uno stato menopausale temporaneo).

Alcuni farmaci come il Danazolo ed il Gestrinone indubbiamente efficaci hanno avuto poca fortuna a casua degli effetti androgenici. Gli Analoghi del GnRH hanno dimostrato una particolare utilità di impiego dopo terapia chirurgica ma anche in questo caso i sintomi da deprivazione estrogenica e gli effetti metabolici sull’osso ne limitano l’utilizzo (3-6 mesi); una soluzione è venuta con tecniche di “add-back terapy” (associazione con una pillola) ma recenti evidenze hanno dimostrato risultati sovrapponibili con l’uso di solo progestinico (Desogestrel) in schema continuativo piuttosto che Analogo GnRH.

Gli analgesi ed in particolare gli anti infiammatori non steroidei (FANS) riducono sensibilmente la sintomatologia e vengono comunemente adoperati in fase acuta o durante le mestruazioni.

Speranze vengono riposte negli inibitori dell’aromatasi ed in quelli della neoangiogenesi come anche negli Antagonisti del GnRH.

Il Dienogest è la vera novità di questi ultimi tempi; già disponibile commercialmente in alcuni Paesi Europei lo sarà molto presto anche in Italia. E’ un progestinico che somministrato continuativamente al dosaggio di 2mg al giorno riduce il dolore ma induce anche una riduzione delle lesioni senza rilevanti effetti androgenici ed ipoestrogenismo.

LA TERAPIA CHIRUGICA.

La Laparoscopia è il “glod standard” nella diagnosi e trattamento chirurgico dell’endometriosi. Rispetto alla classica laparotomia consente infatti una migliore visualizzazione delle lesioni; minor trauma tessutale, minor tempo di ospedalizzazione e minor rischio di aderenze post-chirurgiche. Va però anche detto come dimostrato da un mio pubblicazione scientifica del 2009 (successivamente confermata da numerosi studi internazionali) che talvolta l’asportazione di cisti endometriosiche dell’ovaio con tecnica laparoscopica può essere correlata ad un maggior rischio di insufficienza ovarica prematuforse per un danno termico diretto.

Endometriosi pelvica: sanguinamento.

Endometriosi pelvica: sanguinamento.

La chirurgia è insostituibile nel trattamento di cisti voluminose e sintomatiche come anche per il trattamento di complicazioni acute come i versamenti ematici (emorragie) intraaddominali.

La sua funzione di bonifica delle lesioni viene spesso considerata propedeutica alla successiva terapia medica e probabilmente anche per questo viene data meno importanza al trattamento (diatermocoagulazione) delle minuscole lesioni peritoneali.

L’atteggiamento è quello di essere più possibile conservativi e di limitare al massimo il numero di interventi chirurgici.


UNA CONSIDERAZIONE FINALE
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Dall’Endometriosi si può guarire. La diagnosi precoce rimane un momento importantissimo ma ora più che mai le conoscenze che abbiamo acquisito ci consentono di sconfiggere o comunque controllare questa malattia ed evitare che devasti la nostra vita. Le scelte terapeutiche (le possibilità di cura) come avete visto sono molte e questo vuol dire che bisogna ragionare sul singolo caso, sul momento storico della malattia in un terminato soggetto e mai generalizzare.

Dott. Filiberto Di Prospero

Medico Chirurgo, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Endocrinologia e Metabolismo. Direttore dell’Unità di Endocrinologia Ginecologica presso l’Ospedale Santa Lucia di Civitanova Marche 62012.
Visita a Civitanova Marche (Macerata), Milano e Roma.
Prenotazioni tel. +39 337 634491

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