FIBROMA UTERINO: NUOVE PROSPETTIVE DI CURA.

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Parliamo della più frequente ed importante patologia benigna dell’utero: il FIBROMA UTERINO. Sinonimi: fibroma, mioma, fibromioma, leiomioma, leiomiofibroma. Patologia classificata ICD-9-CM: 2180, 2181, 2182, 2190.

L’utero è un organo femminile impari, cavo e mediano specificatamente dedicato alla funzione riproduttiva; situato al centro della pelvi è connesso superiormente alle tube ed in basso alla vagina; la sua lunghezza nella donna che non ha avuto figli è di circa 6-7 cm con un peso medio di circa 40-50 grammi; questi parametri tendono a variare negli anni risentendo principalmente della stimolazione ormonale estro-progestinica, del numero delle gravidanze, dell’età e di eventuali situazioni patologiche tra le quali indubbiamente la più frequente è la fibromatosi uterina (la formazione di fibromi).

Il FIBROMA è un tumore benigno che origina dallo strato fibro-muscolare dell’utero (miometrio), struttura che si interpone tra la mucosa interna (endometrio) ed il sottile strato sieroso esterno (peritoneo viscerale) e che per la particolare richezza in fibre connettivali e muscolari lisce (involontarie) consente la particolare dinamicità richiesta all’organo per l’adattamento dimensionale all’evoluzione della gravidanza e per la genesi delle contrazioni del parto. Quando questo strato fibro-muscolare degenera verso una prevalenza delle fibre connettivali rispetto a quelle muscolari l’utero diventa duro (rigido), aumenta di volume e se questa degenerazione è localizzata si formano quei tumori benigni (molto rari i casi di malignità) che chiamiamo fibromi.

L’incidenza dei fibromi uterini (fibromatosi uterina) è veramente molto alta e non è raro riscontrare piccoli fibromi (spesso asintomatici) già dopo i 30 anni di età. Rari prima dei 20 anni diventano particolarmente frequenti dopo i 40 raggiungendo un incidenza di circa il 25-30 % (secondo alcuni anche del 40% dopo i 40aa).

Localizzazione dei fibromi

Localizzazione dei fibromi

 

La localizzazione può avvenire all’interno della parete uterina (intramurale) oppure al di sotto della mucosa endometriale (sottomucosi) o della sierosa peritoneale (sottosierosi). Per la verità si parla anche di fibromi (miomi o leiomiomi) sessili quando è identificabile una larga base di impianto e peduncolati quando la base di impianto è lunga e piuttosto sottile, I fibromi peduncolati tendono ad allontanarsi dalla parete uterina estrinsecandosi all’interno verso la cavità endometriale o all’esterno nel legamento largo o nella pelvi. Nella figura 1 potete vedere una rappresentazione delle possibili localizzazioi.

Sintomi della Fibromatosi

Sintomi della Fibromatosi

 

Le dimensioni ed il numero dei fibromi possono essere estremamente variabili; si può assitere alla presenza anche di numerosi fibromi con differenti localizzazioni. Riguardo le dimensioni si va da formazioni inferiori al cm fino a grosse masse che tendono ad occupare l’intera pelvi.

Ringuardo la sintomatologia questa dipende da localizzazione, numero e dimensione dei fibromi. Un fibroma anche di medie dimensioni può essere completamente asintomatico e viene riscontrato incidentalmente nel corso di una ecografia pelvica o una visita ginecologica di controllo; altre volte anche piccoli fibromi in virtù di una localizzazione particolare possono dare sintomi molto precocemente. In genere i disturbi correlati ai fibromi sono: irregolarità mestruali, algie pelviche, sensazione gravativa pelvica, difficoltà nel concepimento, minaccia di aborto o di parto prematuro, talvolta ostacolo al parto quando localizzati molto in basso verso la cervice.

Le cause (etiologia) della fibromatosi uterina, casuse di determinare la trasformazione di una cellula muscolare liscia in tessuto fibroso fino a determinare una netta prevalenza di questo tipo di tessuto nelle zone malate non sono purtroppo ancora del tutto note, Sicuramente una componente genetica è presente e questo giustifica la grande prevalenza della malattia in soggetti di carnagione nera; come è anche certa la sensibilità della malattia all’effetto stimolante degli estrogeni probabilmente con la mediazione di IGF1 (Insulin Grouth Factor); ma anche composti ambientali potrebbero avere importanza. Il progesterone contrariamente all’estrogeno, in alcune formulazioni chimiche sembrerebbe avere un effetto inibente sullo sviluppo dei fibromi probabilmente inibendo la IGF1.

Gli strumenti diagnostici comunemente usati si avvalgono comunemente dell’ecografia pelica transvaginale e/o transaddomianle 8vescica piena) e talvolta della Risonanza Magnetica (RMN).

Vorrei ora parlare delle strategie terapeutiche e fare chiarezza sulle differenti opzioni oggi disponibili.

Miomectomia multipla

Miomectomia multipla

Il più antico metodo curativo ed ancora oggi ancora senza dubbio quello più efficace è il trattamento chirurgico che consiste generalmente nell’asportazione (miomectomia) del singolo o dei molteplici fibromi; l’intervento viene condotto sia per via addominale tradizionale (generalmente con una piccola paparotomia) oppure in chirurgia miniinvasiva laparoscopica. Personalmente ho sviluppato una grande esperienza nella miomectomia singola o multipla laparotomica (in Figura 2 vedete un intervento record con asportazione di ben11 fibromi e completa restitutio ad integrum dell’utero). Come ormai tanti altri colleghi preferisco non effettuare un pretrattamento con Analoghi del GnRH e tanto meno con embolizzazione perchè possono alterare l’individuazione della capsula dei fibromi rendendo difficoltosa l’asportazione chirurgica, talvolta nascondendo quelli più piccoli che possono sfuggire quindi alla rimozione. Sempre più rara la necessità di ricorrere all’isterectomia totale o subtotale che quando possibile comunque preferisco perchè consente di mantenere il collo dell’utero con le sue connessioni alle strutture di sospegno pelvico e con la secrezione mucosa delle ghiandole cervicali utile alla lubrificazione ed idratazione vaginale. L’isterectomia rimane comunque un intervento risolutore quando le condizioni cliniche sono particolarmente gravi e non sono percorribili altre strade. Voglio aggiungere che quando si decide per l’isterectomia totale andrebbe sempre considerata la possibilià della via vaginale (molto meno traumatica ed esteticamente vantagiosa) e solo in questo caso considererei l’uso di una preventiva menopausa artificiale che riduce temporaneamente le dimensioni uterine.

Riguardo le terapie farmacologiche queste in gran parte servono a contrastare i sintomi e talvolta hanno un effetto temporaneo (mediato a livello endocrino e vascolare) sul volume dei miomi: tra i farmaci più utilizzati la pillola, antiinfiammatori non steroidei (FANS), Analoghi del GnRH (usati solo per brevi periodi creano una menopausa artificiale) talvolta in associazione con la pillola contraccettiva o con il Tibolone (add back therapy); dispositivi intaruterini medicati al progesterone. per completezza vanno anche ricordati il Gestrinone (molecola con capacità anti estrogenica ed antiprogestinica), il Danazolo ed i modulatori selettivi degli estrogeni (SERMS).

L’embolizzazione (EAU) e la Termoablazione con ultrasuoni focalizzati (HIFU) sono tecniche innovative ma in realtà entrambe con una esperienza clinica abbastanza consolidata. Va detto che rispondono a situazioni cliniche particolari, non sono anch’esse scevre da rischi ed effetti collaterali.

L’EAU è una tecnica usata con successo a partire dai primi anni Ottanta per il trattamento delle emorragie ostetriche e ginecologiche. La sua applicazione nel campo dei fibromi avviene per la prima volta in Francia nel 1995. Rappresenta attualmente una riconosciuta alternativa all’isterectomia e alla miomectomia. Attraverso un accesso femorale vengono raggiunti e chiusi i vasi che irrorano i fibromi (miomi o leiomiomi ripeto sono termini analoghi). L’intervento di embolizzazione è condotto solitamente da radiologi interventisti in collaborazione con i ginecologi sotto controllo fluoroscopico. L’iniezione di particelle embolizzanti (occludenti) nei vasi determina un’ischemia acuta del fibroma e la sua involuzione. Molto rapido ed importante è l’effetto sui sanguinamenti; più lento quello sulle dimensioni dei fibromi. Dubbi esistono sul rischio di eccessiva ischemizzazione del miometro e del rischio talvolta di coinvolgimento di vasi che irrorano l’ovaio..

La HIFU è una terapia non invasiva che utilizza l’energia degli ultrasuoni ad alta intensità che, concentrati sulla parte più interna del fibroma, ne aumentano la temperatura fino al punto di determinarne una “ablazione termica”. la procedura viene condotta con l’ausilio di una RMN che consente di avere una visione tridimensionale del “bersaglio”. Gli effetti sulla struttura e sull’integrità del miometrio sono purtroppo ancora indefiniti e per questo motivo attualmente questo trattamento è sconsigliato alle donne desiderose di future gravidanze.

Quale terapia scegliere? Come abbiamo visto le opzioni terapeutiche per la fibromatosi uterina sono veramente tante ed è chiaro che la strategia va personalizzata sulla situazione clinica del singolo paziente. L’importante è considerare tutte le opzioni disponibili eventualmente se necessario integrandole.

Per quanto riguarda le terapie mediche qualche speranza è legata in partcicolare allo sviluppo di nuove molecole progestiniche.

Quando intervenire? La decisione è legata essenzialmente alla presenza di sintomi ed all’eventuale desiderio di gravidanza. La rapida crescita costituisce un’altro buon motivo per interrompere la semplice osservazione. La scelta del metodo determinata da età, condizioni cliniche generali, rischio chirurgico, desiderio riproduttivo, singole controindicazioni ai trattamenti possibili.

Nel nostro studio grazie ad una collaborazione multidisciplinare coinvolgente anche Centri di valenza internazionale siamo in grado di offrire tutte le possibilità terapeutiche disponibili, dando sempre la soluzione più giusta.

Tenervi informati sull’argomento visitando i seguenti link:

 

Dott. Filiberto Di Prospero

Medico Chirurgo, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Endocrinologia e Metabolismo. Direttore dell’Unità di Endocrinologia Ginecologica presso l’Ospedale Santa Lucia di Civitanova Marche 62012.
Visita a Civitanova Marche (Macerata), Milano e Roma.
Prenotazioni tel. +39 337 634491

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2 comments for “FIBROMA UTERINO: NUOVE PROSPETTIVE DI CURA.

  1. Francesca
    14 febbraio 2017 at 00:58

    Buonasera Dott.Di Prospero,
    sono una ragazza di 35 anni, non ho ancora avuto gravidanze, ma spero tanto di averne…
    Da circa 25 giorni mi è stato riscontrato un fibroma uterino di circa 4 cm proprio all’interno dell’utero.
    Non ho mai avuto alcun sintomo,il ciclo è sempre stato puntuale e mai troppo emorragico … mi sono accorta del fibroma solo grazie ad una visita di controllo.

    Ho già avuto un consulto con diversi esperti come: un ginecologo (che mi consiglia l’intervento in laparoscopia e/o eventuale intervento chirurgico per eliminarlo) e un radiologo e chirurgo vascolare (il Dott.Lupattelli che mi consiglia vivamente il sistema di embolizzazione).

    In entrambi i casi,nonostante i metodi di ripresa siano differenti e/o più o meno sicuri, con certezze o anche tante controindicazioni…scopro che esiste anche un sistema ancora meno invasivo rispetto ai primi elencati, quello degli ultrasuoni.

    Che tipo di problematiche si possono riscontrare su un utero che ha subito ultrasuoni?
    Come mai non è così sicuro e/o lo sconsigliano per le donne che vogliono avere una gravidanza?

    Sono una persona con una bassissima soglia di sopportazione del dolore e assolutamente terrorizzata da aghi,terapie varie, sale operatorie ecc ecc…ma assolutamente desiderosa di avere un figlio.
    Quali consigli può darmi?
    Come posso decidere nel merito???
    Tutti sembrano voler proporre la soluzione migliore ma leggendo e ricercando, nello specifico noto molta differenza nella risoluzione dei vari interventi senza alcun effetto collaterale…
    Aiuto!

    • Dott. Filiberto Di Prospero
      4 aprile 2017 at 23:41

      Gent.ma, come lei stessa ha notato, nella cura dei fibromi uterini non c’è il metodo migliore ma quello più adatto al singolo caso.

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