IL NODULO TIROIDEO

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Un ingrandimento localizzato, rotondeggiante della Tiroide porta a quello che comunemente chiamiamo “nodulo tiroideo”. Può essere di natura benigna (nella gran parte dei casi) o maligna, singolo o multiplo. È certamente una delle malattie tiroidee più frequenti. Si stima che circa il 4-7% della popolazione generale sia portatore di questa patologia con prevalenza maggiore nelle donne.

Nodulo Tiroideo

La patologia nodulare tiroidea è molto frequente e spesso di riscontro del tutto occasionale

Fortunatamente i noduli tiroidei sono in gran parte dei casi benigni e solo il 5-20% delle formazioni nodulari ha un’origine tumorale maligna ma proprio per individuare queste forme pericolose è importante individuare precocemente i noduli anche solo potenzialmente maligni.

Purtroppo il nodulo tiroideo è spesso asintomatico e la diagnosi non è infrequente che avvenga in modo del tutto occasionale (incidentale).

Molto brevemente vorrei aiutarvi con questo articolo a rispondere a quelle che sono le domande più frequenti:

 

  • Che significato ha un nodulo tiroideo, come si forma e quali sono i sintomi?
  • Quali sono le tecniche diagnostiche più indicate?
  • Quali sono i rischi, particolarmente a livello oncologico (tumorale)?
  • Quali sono le terapie (le cure) per i noduli tiroidei?

Per fornirvi un’informazione aggiornata ed attendibile farò riferimento a quelle che sono le attuali linee guida internazionali che sostanzialmente si rifanno a quelle elaborate nel 2010 dall’American Association of Clinical Endocrinologist (AACE), dall’Associazione Medici Endocrinologi (AME) e dall’European Thyroid Association (ETA).


COME SI FORMANO I NODULI TIROIDEI E QUALI SONO I SINTOMI

Il nodulo tiroideo consiste in un aumento volumetrico circoscritto della ghiandola tiroidea. Può essere singolo o multiplo; a struttura solida, cistica o mista e talvolta calcifica; funzionante, spesso con produzione autonoma di ormoni tiroidei, oppure silente quando non produce ormoni o comunque ne produce in quantità normale. Viene poi ulteriormente distinti in benigno e tumorale (neoplastico).

Come abbiamo detto l’incidenza della patologia nodulare tiroidea è molto alta; noduli tiroidei vengono infatti riscontrati nel 20-70% degli esami ecografici condotti sulla Tiroide.

Fattori considerati favorenti l’insorgenza di noduli tiroidei sono la carenza di iodio, l’esposizione a radiazioni, l’invecchiamento; inoltre è ben nota la tendenza ad una aggregazione familiare (fattori genetici) e la maggiore prevalenza nel sesso femminile rispetto a quello maschile.

La sintomatologia dei noduli tiroidei è quindi correlata alle loro dimensioni, alla patologia tiroidea nel contesto della quale si formano (Tiroidite Cronica di Haschimoto, Gozzo Multinodulate) ed all’eventualmente alla capacità autonoma (Adenoma Tossico, Ipertiroidismo).

I noduli di maggiori dimensioni (sempre superiori ad 1 cm) possono determinare delle tumefazioni percepibili palpatoriamente dal paziente stesso o visivamente da un astante; ma solo quelli che raggiungono dimensioni ragguardevoli o che si inseriscono in un gozzo multinodulare causano sintomo compressivi e sensazione di ingombro o soffocamento.

Altre volte i sintomi più che al nodulo sono attribuibili alla patologia di base tiroidea come spesso avviene nei casi di ipotiroidismo; più raramente invece, nei casi di adenomi autonomi nel proprio funzionamento si hanno i tipici sintomi di un ipertiroidismo (spesso anche importante).


LA DIAGNOSI

La clinica, la visita endocrinologica, è sempre il momento più importante. Si parte sempre dall’anamnesi che consente di contestualizzare i sintomi riferiti dal paziente rispetto a fattori di rischio, trattamenti farmacologici, momenti di fisiologia (come ad esempio uno stato gravidico o menopausale); l’ispezione e la palpazione della regione anteriore del collo e delle catene lindonodali poi oltre a fornire informazioni sul volume e consistenza della Tiroide, su una sua eventuale dolorabilita e sui rapporti con i tessuti vicini, consente anche di individuare anche eventuali linfonodi ingranditi.

La diagnostica ormonale e strumentale seguono poi percorsi di diagnostica differenziale quasi sempre necessari.

Per quanto riguarda la funzionalità della ghiandola tiroidea la valutazione normalmente ricorre al dosaggio del TSH ( Tireotropin Releasing Hormone, un piccolo ormone prodotto dall’Ipofisi che controlla la Tiroide ed i cui livelli si correlano alla sua funzionalità) e solo in casi selezionati al dosaggio di FT3 FT4 ( le frazioni libere degli ormoni tiroidei circolanti); considerando che gran parte della patologia tiroidea è su base autoimmune completano talvolta le indagini ormonali quelle immunologiche riguardanti la ricerca di anticorpi contro la Tireoglobulina e la Perossidasi Tiroida oppure il recettore del TSH (quando ad esempio si sospetta un Morbo di Basedow).

Il dosaggio ematico della Tireoglobulina, della Calcitonina e dell’Antigene Carcino-Embrionale anche se ritenuti spesso aspecifici vengono talvolta adoperati.

 

Ecografia color-doppler nodulo tiroideo

Nodulo tiroideo con vascolarizzazione centrale e periferica

Tra gli esami strumentali l’ecografia tiroidea svolge un ruolo di primo piano nella diagnostica dei noduli tiroidei. L’uso di sonde ecografiche ad alta frequenza, dotate di color-doppler e talvolta di elastografia consente ormai non solo di individuare agevolmente anche piccolissime formazioni nodulari ma anche di studiarne la composizione (solido, liquida, mista o complessa con strutture papillari o calcifiche) la vascolarizzazione e le caratteristiche di resistenza tissutale.

Ma quali sono i criteri che rendono sospetto un nodulo tiroideo all’ecografia? Sono diversi e tutti indipendenti l’uno dall’altro:

  • riguardo le dimensioni il limite di un centimetro come soglia di allarme è certamente arbitrario ma ha dimostrato una buona attendibilità nella pratica clinica; importanti sono anche eventuali variazioni volumetriche;
  • la morfologia, particolarmente quando complessa o disomogenea oppure con confini del nodulo poco delineati rispetto al tessuto circostante o calcificazioni;
  • la vascolarizzazione quando centrale (all’interno del nodulo);
  • la presenza associata di linfonodi sospetti.

La scintigrafia con Tecnezio 99m e Iodio-123 fa parte ormai in gran parte della storia della diagnostica strumentale della Tiroide: la distinzione in noduli freddi (non captanti i radioisotopici), caldi (ipercaptanti) o isocaptanti non è in grado di distinguere il nodulo maligno da quello benigno. Il nodulo freddo è più correlato ad una potenziale malignità ma come è emerso sa molteplici analisi retrospettive l’84% dei noduli solitari sono freddi e di questi solo il 16% si dimostrerà effettivamente maligno; inoltre anche i noduli caldi anche se più raramente (in circa il 4% dei casi) hanno dimostrato malignità.

 

La Tomografia Assiale Computerizzata e la Risonanza Magnetica Nucleare non hanno un ruolo limitato nella valutazione iniziale del nodulo tiroideo trovando invece un impiego molto utile nel sospetto di invasione tracheale e del mediastino.

 

La diagnostica citologica attraverso agoaspirato costituisce un momento diagnostico di grande importanza. All’agoaspirato del nodulo tiroideo si arriva sulla base di indicazioni cliniche e strumentali (come abbiamo visto principalmente ecografiche). Il prelievo condotto quasi sempre sotto guida ecografica ed in anestesia locale consente di prelevare un campione di cellule da quelli che vengono considerati i noduli più sospetti e ottenere una risposta citologica che può essere di benignità, malignità, sospetto o indeterminatezza; talvolta però l’esito può anche essere inconclusivo per scarsità del materiale prelevato.

Sicuramente il prelievo citologico è di grande aiuto per un corretto management del nodulo tiroideo ed ha ridotto molto la necessità di intervenire chirurgicamente. Certamente ha anche dei limiti che sono legati al tipo di tumore da cercare: mentre l’accuratezza è elevata per il carcinomi papillare, indifferenziato (anaplastico), midollare e per i linfomi primitivi la stessa attendibilità non si ha per i tumori follicolari ed a cellule di Hürtle che vengono spesso interpretati come reperti indeterminati o sospetti.

Tecniche immunocitochimiche e di genetica molecolare possono incrementare l’accuratezza diagnostica.

La biopsia della Tiroide consente di asportare un frammento di tessuto ed ha un potere diagnostico maggiore ma è gravata da rischio di ematoma e lesione della trachea e dei nervi laringei o di altre strutture del collo.


TERAPIA E GESTIONE (MANAGEMENT) DEL NODULO TIROIDEO

Dopo una accurata valutazione clinico-anamnestica, ormonale e strumentale ecografica, l’agoaspirato tiroideo è il principale passaggio nella valutazione del nodulo tiroideo.

Sulla base della sua risposta avviene la successiva condotta clinica:

  • se la risposta citologica è rassicurante può essere adottato un criterio di attesa e sorveglianza longitudinale; alcuni in questi casi considerano anche la somministrazione di Lecotiroxina;
  • Se la risposta descrive malignità, un reperto sospetto o indeterminato l’orientamento è quello dell’escissione chirurgica.

STRATEGIE DI PREVENZIONE

Il mio consiglio è particolarmente se si hanno fattori di rischio e familiarità quello di fare costantemente controlli periodici. I noduli tiroidei sono purtroppo molto frequenti e spesso anche insidiosi rimanendo anche per lungo tempo asintomatici.

 

Dott. Filiberto Di Prospero

Medico Chirurgo, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Endocrinologia e Metabolismo. Direttore dell’Unità di Endocrinologia Ginecologica presso l’Ospedale Santa Lucia di Civitanova Marche 62012.
Visita a Civitanova Marche (Macerata), Milano e Roma.
Prenotazioni tel. +39 337 634491

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