IL PUNTO SU VAGINITE DA CANDIDA, TRICHOMONAS, BATTERICA E ATROFICA.

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Affronteremo in questo articolo uno dei capitoli più importanti della ginecologia, quello delle VAGINITI.

La VAGINA è un canale virtuale (distensibile) che comunica esternamente con i genitali esterni ed internamente con la cervice uterina; organo riproduttivo pelvico impari e mediano specificatamente dedicato alla sessualità ed al passaggio del feto durante il parto.

È un organo “estrogeno dipendente” e risente moltissimo delle condizioni ormonali che caratterizzano le differenti epoche della vita femminile. Con un Ph che varia dal neutro (6-7) nell’infanzia e nella vecchiaia, a valori acidi (4-5) nell’adolescenza e nell’età adulta; il Ph varia anche durante il ciclo con valori tendenti alla neutralità intorno al periodo mestruale e leggermente alcalini (in virtù dell’azione dl muco cervicale) durante il periodo ovultorio. Anche lo sperma (leggermente alcalino) può modificare temporaneamente il Ph vaginale e slatentizzare alcune infezioni latenti.

Il Ph acido protegge dalle infezioni e favorisce la crescita dei Lattobacilli di Doderlein, batteri simbiotici che producendo acido lattico contribuiscono a mantenere sano l’ambiente vaginale e le sue secrezioni fisiologiche.

Il FLUOR VAGINALE infatti è una secrezione fisiologica della vagina troppe volte scambiata per patologia e che invece ha una funzione di lubrificazione e protezione dell’ecosistema vaginale; questa secrezione può aumentare in modo del tutto fisiologico nel periodo ovulatorio, in gravidanza, durante l’eccitazione sessuale.

TAB.1: le vaginiti piu frequenti.

Fatte queste piccole ma importanti premesse di tipo Anatomo-Fisiologico possiamo ora descrive le principali INFEZIONI VAGINALI.

La VAGINITE è una infiammazione della vagina e può riconoscere cause meccaniche, chimiche o infettive.

Parleremo in questo articolo delle VAGINITI INFETTIVE distinguendole nei tre principali gruppi: la Vaginosi Batterica, la Vaginite da Candida e la Vaginite da Trichomonas. Nella TAB.1 vengono illustrate le rispettive percentuali di incidenza.

LA VAGINOSI BATTERICA è la prima causa di infezione vaginale. Il termine “vaginosi” indica la mancanza di uno vero stato infiammatorio conclamato seppure in presenza di secrezioni vaginali abnormi e completo sovvertimento della flora batterica residente con prevalenza della Gardnerella Vaginalis. L’irritazione quindi può essere minima o assente ma le perdite vaginali abbondanti ed il cattivo odore (tipicamente simile a quello del pesce marcio) sono elementi molto frequenti e caratteristici. La sintomatologia spesso peggiora dopo le mestruazioni o un rapporto sessuale.

La causa sembra aver origine in una riduzione della popolazione lattobacillare che come abbiamo accennato svolte un importante ruolo difensivo anche attraverso la produzione di perossido di idrogeno, battericida verso i batteri anaerobi. Seppure associata spesso a partner sessuali multipli ed a malattie infettive sessuali non è attualmente considerata una malattia sessualmente trasmissibile.

La presenza di vaginosi batterica è stata associata ad importanti patologie come rottura prematura delle membrane, parto pretermine, neonati di basso peso, infezioni uterine e pelviche, complicanze infettive di procedure chirurgiche sull’apparato genitale, maggiore suscettibilità ad acquisire malattie sessualmente trasmissibili e virus HIV.

I farmaci più utilizzati per l terapia sono Metronidazolo, Tinidazolo, Clindamicina.

La diagnosi standardizzata si basa sui Criteri di Amsel e quindi sul riscontro di almeno 3 dei seguenti elementi: Ph >4,5 , presenza di cellule particolari al l’esame microscopico “a fresco” chiamate “clue cells”, positività a test delle amine, secrezione vaginale omogenea bianco-grigiastra, non viscosa, biancastra uniformemente aderente alle pareti vaginali.

L’ imbarazzo nelle pazienti per il cattivo odore di pesce marcio facilmente avvisabile le spinge alla consultazione; ma alla vaginosi batterica bisogna pensare sempre in presenza di perdite vaginali (leucorrea) particolarmente abbondanti. L’identificazione precoce (anche in gravidanza) dell malattia consente di evitare le serie complicazioni correlate.

FIG.1: quadro microscopico della Vaginite da Candida. Notare le pseudoife allungate come canna di bambù.

LA VAGINITE DA CANDIDA rappresenta una delle patologie più frequenti nella donna in età fertile e si stima che almeno il 75% delle donne adulte abbia avuto almeno un episodio di vaginite o vulvo-vaginite da Candida. Purtroppo circa il 40-50% delle donne che ha avuto un primo episodio presenterà probabilmente una recidiva ed il 5% potrà presentare una forma “ricorrente” caratterizzata da almeno tre o più episodi infettivi all’anno.

La Candida Albicans è responsabile del 80-95% delle infezioni mitotiche vaginali mentre la restante percentuale appartiene alle cosiddette forme “non albicans” come la Glabrata e la Tropicalis (forme peraltro in costante progressivo aumento).

La Candida Albicans arriva alla vagina dall’esterno, spesso dalla cute vulvare e dall’intestino dove molto spesso risiede in alte concentrazioni (serbatoio intestinale). L’umidità, pieghe cutanee e mucose, alterazioni della microflora normalmente residente costituiscono indubbiamente fattori favorenti la sua diffusione e replicazione. Ma la Candida Albicans può anche essere considerata un comune commensale della flora cutanea vulvare e vaginale essendo presente a bassa concentrazione e senza alcuna sintomatologia in moltissime donne adulte (almeno 20%) con un sottile equilibrio tra benessere e malattia dove anche il sistema immunitario gioca sicuramente un ruolo molto importante.

I sintomi dell’infezione fungina da Candida sono essenzialmente caratterizzati da prurito vulvare e vaginale di intensità variabile e comunque sempre presente, da secrezioni vaginali biancastre e dense tipicamente grumose e simili al “latte cagliato”; talvolta è presente arrossamento ed edema (gonfiore) delle mucose genitali ed in particolare delle piccole labbra e dell’introito vaginale.

I sintomi possono essere talmente intensi da ostacolare l’attività sessuale e creare un estremo discomfort.

La vaginite da Candida non è considerata tipica infezione sessualmente trasmissibile anche se questa possibilità non può essere esclusa in tutti i casi e va considerata comunque nelle forme ricorrenti (molti uomini sono portatori asintomatici).

La diagnosi è abbastanza agevole: la vulva è spesso arrossata e le piccole labbra edematose; anche la vagina può essere arrossata ma a questo livello il segno più tipico è la presenza di una secrezione densa biancastra non maleodorante con grumi tipo il latte cagliato. L’acidità dell’ambiente vaginale in corso di vaginite da Candida appare normale oscillando tra 4,0 e 4,7 . L’esame microscopico “a fresco” effettuabile nel corso della visita consente di evidenziare le caratteristiche pseudoife e blastospore mentre la coltura consente di identificare varietà fungine meno frequenti.

Sono state identificate condizioni favorenti l’infezione:

  • terapie antibiotiche particolarmente quando ad ampio spettro (per diminuzione della competizione microbica) o terapie con corticosteroidi (riducono le difese immunitarie)
  • alcune abitudini come l’indossare indimenti molto aderenti (jeans attillati) o tessuti sintetici (aumento della temperatura e dell’umidità favoriscono la crescita fungina)
  • il Diabete
  • la gravidanza come anche l’assunzione di contraccettivi orali (aumento del glicogeno e modificazione del Ph).
  • La terapia delle candidosi vaginali è un argomento molto importante. Questo fungo infatti per la sua particolare tendenza ad aderire alle mucose ed approfittare di qualsiasi elemento che porti ad una riduzione delle difese immunitarie o della competizione della flora batterica normale residente tende ad avere una percentuale molto alta di recidive.
  • I farmaci più utilizzati sono Fluconazolo, Miconazolo, Tioconazolo, Nistatina, Acido Borico. Gli schemi terapeutici prevedono sia terapie esclusivamente locali che generali e talvolta anche schemi ripetuti di trattamento. L’eradicazione di un primo episodio infettivo è molto importante ma anche la prevenzione ha un suo ruolo strategico che va studiato sulla base delle condizioni cliniche del singolo paziente. Come abbiamo visto la flora batterica residente è importante ma è anche importante abbattere la carica fungina nei potenziali serbatoi come tipicamente è l’intestino.
  • Farmaci, norme igieniche e dietetiche, abolizione dei fattori di rischio, rispetto dell’eco sistema cutaneo vulvare e vaginale sono strategie che vanno studiate in una visione sempre integrata.
  • La terapia del partner non è procedura di routine e va considerata sempre dopo previa valutazione urologica o dermatologica e consultazione con il Medico di in soggetti sintomatici o in presenza di recidive.

FIG.2: il nostro ambulatorio dedicato alla patologia cervico-vulvo-vaginale. Notare la presenza di un microscopio ottico a contrasto di fase.

LA VAGINITE DA TRICHOMONAS. Agente etiologico di questa infezione vaginale è il Trichomonas Vaginalis, un protozoo anaerobico (non obbligato) dotato di ampi flagelli nella sua parte anteriore ed una coda uncinata posteriormente.

Dotato di vivace motilità è trasmesso prevalentemente per via sessuale (probabilmente è qttualmente la più frequente malattia sessualmente trasmissibile) e solo raramente attraverso oggetti contaminati (asciugamani, altri indumenti intimi, bagni..). La sua incidenza a seconda delle aree geografiche varia dal 5 al 25% della popolazione essendo comunque l’infezione in gran parte dei casi (particolarmente nell’uomo) asintomatica.

Nella donna la malattia incide più frequentemente tra i 20 ed i 40 anni ed è abbastanza rara (anche di fattori epidemiologici) prima della pubertà ed in postmenopausa. I sintomi sono principalmente caratterizzati da leucorrea grigia o giallo-verdastra piuttosto fluida schiumosa, maleodorante, intenso prurito, edema ed eritema delle pareti vaginali, arrossamento della cervice uterina. La sensazione di prurito, bruciore (caldo) può essere talvolta veramente molto intensa ed associarsi oltre che a dispareunia e sanguinamento post-coitale, a sintomi urinari e dolori pelvici.

Anche per il Trichomonas non sono rare le forme recidivanti che creano un serio disturbo fisico fino anche a problemi psicologici e talvolta residuno dolori vaginali e pelvici talvolta altrimenti inspiegbilialle. Esiste anche una buona percentuale di pazienti portatrici croniche di Trichomonas Vaginalis in grado quindi di infettare molteplici partner.

La diagnosi non è difficile e nei casi dubbi la microscopia (possibilmente in contrasto di fase) “a fresco” ciò fatta direttamente durante la visita senza preparazioni particolari del campione consente di individuare facilmente i protozoi flagellati riconoscibili anche per la loro motilità. All’esame speculare (tipico strumento usato nel corso della visita) è facilmente evidenziabile la tipica secrezione e la presenza di bolle gassose.

Condizioni favorenti lo sviluppo del Trichomonas sono il caldo, l’umidità e tutte quelle condizion che elevano il Ph vaginale; questo protozoo infatti cresce in modo ottimale a Ph 5,5.

Mente la Candida determina un’infiammazione “chimica” il Trichomonas ha un meccanismo distruttivo verso la mucosa legato all’azione meccanica ed alla liberazione di tossine.

La vaginite da Trichomonas è stata associata ad: infertilità tubarica, endometrite ed infiammazione pelvica (talvolta subdole perché poco sintomatiche); alterazioni del Pap Test e maggiore incidenza del carcinoma della cervice uterina; complicazioni della gravidanza quali l’insediamento ectopico, la rottura prematura delle membrane, il parto pretermine, basso peso del neonato, l’endometrite del post-partum.

Il Metronidazolo è il farmaco di prima scelta e sempre deve essere coinvolto il partner ovviamente dopo visita specialistica per valutare eventuali controindicazioni e condizioni patologiche coesistenti.

 

LA VAGINITE ATROFICA SENILE. Questo tipo di infiammazione vaginale riconosce nel deficit estrogenico la causa principale. Gli estrogeni infatti sono importanti per il normale trofismo della mucosa vaginale. Il Ph, le secrezioni ghiandolari, l’idratazione, la flora batterica residente risentono in modo talvolta drammatico del fisiologico calo degli estrogeni che segue alla menopausa.

La mucosa vaginale si assottiglia e perde il glicogeno, in questo modo diventando fragile e molto suscettibile alle infezioni opportunistiche. Anche l’elasticità vaginale viene compromessa e tutto questo determina un quadro clinico caratterizzato da sensazione di secchezza, bruciore, talvolta prurito.

La terapia di queste vaginiti oltre alla eradicazione del germe opportunista si basa sull’uso di lubrificanti, estrogeni topici, Lattobacilli ed ha come obiettivo quello di ricostituire l’integrità della mucosa ed abbassare il Ph.

UNA CONSIDERAZIONE FINALE. L’argomento delle vaginiti è troppo spesso trascurato ed il Sistema Sanitario Nazionale non riconoscendo l’estensione per molti dei trattamenti topici necessari non facilita certamente l’eradicazione di patologie che abbiamo visto possono avere importanti complicazioni.

Non trascurate nessun cambiamento delle secrezioni vaginali e fate sempre attenzione allo stato di salute del partner. Evitare i rapporti durante le terapie è una buona cosa (lo sperma modifica il Ph).

Nelle terapie non bisognerebbe mai dimenticare le basi fisiologiche dell’ecosistema vaginale e mai puntare esclusivamente sull’azione dei farmaci; provvedimenti igienico-comportamentali abbiamo visto sono fondamentali.

 

Dott. Filiberto Di Prospero

Medico Chirurgo, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Endocrinologia e Metabolismo. Direttore dell’Unità di Endocrinologia Ginecologica presso l’Ospedale Santa Lucia di Civitanova Marche 62012.
Visita a Civitanova Marche (Macerata), Milano e Roma.
Prenotazioni tel. +39 337 634491

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13 comments for “IL PUNTO SU VAGINITE DA CANDIDA, TRICHOMONAS, BATTERICA E ATROFICA.

  1. Stefania
    27 febbraio 2016 at 07:45

    Buongiorno, io soffro di pruriti vaginali ,ma solamente nella parte interna sinistra e riscontro una sensazione di fastidio sull ovaia sinistra. Il disturbo si accentua in fase ovulatorio per ridursi in fase mestruale anche se non sempre. Prima di fare una cura con melicon persisteva un odore sgradevole non però da pesce marcio. Ora l odore si è ridotto. Non so se pensare che la causa di origine sia l ovaia o la vagina. Riesce a darmi un chiarimento. Grazie mille e buon proseguimento

    • Dott. Filiberto Di Prospero
      20 marzo 2016 at 10:04

      Certo che questo odore di “pesce marcio” è molto suggestivo della possibilità di una vaginosi batterica; dovrebbe essere facilmente diagnostica con la visita ginecologica ed eventualmente con un contestuale esame microscopico “a fresco” o con il “fishy odor test”.

  2. Chiara
    1 maggio 2016 at 11:19

    Buongiorno dottore. È da diverso tempo che soffro quotidianamente di perdite biancastre odoranti di pesce marcio. Un altro sintomo è gonfiore che aumenta in caso di sfregamento. Potrebbe dirmi di cosa si tratta? Grazie del parere e buona giornata.

    • Dott. Filiberto Di Prospero
      8 maggio 2016 at 12:02

      L’odore di “pesce marcio” è molto suggestivo per una vaginosi batterica. Questa vaginite è purtroppo molto frequente. La sua diagnosi è abbastanza agevole e può essere fatta già durante la vita ginecologica.

  3. adele
    8 maggio 2016 at 13:44

    buongiorno ,da 2 mesi e oltre soffro di bruciore vaginale ,fino ad esso le cure sono state inefficaci e sono disperata! sto facendo la cura x il triconomas x la seconda volta .la prima fatta con vagilen x5giorni e 3giorni di meclom interrotto xche ‘ bruciava di più.Al momento sto prendendo trimonase 4pillole insieme ma il bruciore c è sempre e sono al sesto giorno di cura ,dovro’ prenderne altri 4 dopo 8giorni .ho paura che il triconomas non passa !oppure c è altro !! e ‘ possibile che dopo tante cure la mia mucosa no ne può piu !ma il triconomas puo nonrispondere alle terape?grazie!!

    • Dott. Filiberto Di Prospero
      8 maggio 2016 at 22:12

      Una infezione vaginale da Trichomonas è certamente molto fastidiosa e richiede una terapia medica adeguata. Quando c’è una storia di infezioni recidivanti consiglio sempre di valutare eventuali condizioni predisponenti siano esse metaboliche, immunologiche, endocrinologiche piuttosto che semplicemente igieniche e di coppia.

  4. sabrina
    6 settembre 2016 at 18:14

    Buongiorno, esito tampone: vaginosi batterica e discreto sviluppo candida glabrata.
    Cura. METRONIDAZOLO e per glabrata?

    Quali i farmaci secondo lei e la giusta sequenza.
    Grazie se mi vorrà rispondere, sono impossibilitata ora ad andare a fare una visita.

    Cordiali saluti

    • Dott. Filiberto Di Prospero
      21 novembre 2016 at 17:22

      Invece io le raccomando di fare assolutamente una visita ginecologica e di non basare la terapia solo ed sclusivamente sull’esito del tampone vaginale.

  5. Roberta
    28 settembre 2016 at 18:47

    Ho un problema ho scoperto da neanche una settimana che ho la vaginite e sto in attesa alla 30 settimana… Vorrei sapere se può portare a un parto prematuro

  6. Marina
    4 gennaio 2017 at 19:38

    Buona sera dottore sono disperata soffro da molti anni di Candia albicanis nessuna cura nona più effetto ognimese torna ancora più forte mese scorso mi sono sottoposta a una conisanzione per hpv16 Sto sempre con febbre alla vagina 37 e anche al ano cosa devo fare .

  7. Maria Piera
    3 aprile 2017 at 14:38

    Buongiorno è diversi giorni che sento bruciore parecchio e dolore all’interno della vagina non ho perdite di nessun tipo.. PS soffro spesso di candide può essere inizio o è qualcos’altro

    • Dott. Filiberto Di Prospero
      4 aprile 2017 at 23:08

      Bruciore e dolore vaginale sono sintomi sempre allarmanti e richiedono la visita ginecologica. Anche in assenza di perdite l’ipotesi più frequente è la vagnite ma molte altre cause possono essere possibili.

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