Osteoporosi, Donna, Menopausa e Densitometria Ossea

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Parleremo di Osteoporosi, una malattia anch’essa che come vedrete predilige le donne. Ne parleremo esaminando i suoi aspetti

Osteoporosi

Differenza tra osso normale ed osteoporotico (a destra).

fisiopatologici ed i legami con la donna e con la menopausa, analizzando le tecniche diagnostiche più moderne e cercando anche di capire come fare una prevenzione efficace.

L’Osteoporosi è una malattia sistemica caratterizzata da aumento della fragilità ossea e quindi da un maggior rischio di fratture anche per traumi o carichi minimi. Dal punto di vista fisiopatologica questa maggiore debolezza è conseguenza della riduzione della massa ossea e di alterazioni microarchitetturali.

La massa ossea dopo aver raggiunto il suo massimo valore tra i 20 ed i 30 anni, con l’avanzare degli anni va incontro ad una progressiva riduzione. Nella donna questa riduzione diventa più veloce in particolari momenti come particolarmente sono le condizioni di ipoestrogenismo e la menopausa in particolare.

Il raggiungimento di valori critici tali da poter parlare di osteoporosi dipende dal valore del picco massimo di massa ossea raggiunto tra i 20 ed i 30 anni, da fattori genetici (è stato dimostrato un ruolo importante di fattori ereditari), dall’età (l’invecchiamento determina in tutti i soggetti una perdita progressiva di calcio nelle ossa), da malattie (diabete, ipotiroidismo, amenorrea ed ipoestrogenismo), menopausa (molto importante l’epoca di insorgenza).

Queste condizioni fanno si che l’Osteoporosi sia più frequente nel sesso femminile perché proprio nella donna sono più rappresentati i fattori di rischio e perché fra questi la menopausa rimane il momento di maggior determinismo.

Contrariamente a quanto molti pensano l‘osso è una struttura assolutamente dinamica che oltre ad una fase di crescita (vita intrauterina, infantile ed adolescenziale) ha anche un continuo rimodellamento ed adattamento alle diverse esigenze della vita e condizioni dell’organismo costituendo comunque la nostra principale struttura di sostegno, indispensabile per una completa autonoma interazione con l’ambiente.

Una volta finita la fase di accrescimento con la saldatura delle cartilagini articolari il rimodellamento osseo costituisce il motore principale della fisiologia dell’osso e delle sue capacità di adattamento: infatti incessantemente volumi microscopici di tessuto osseo vengono continuamente rimossi e sostituiti da osso di nuova sintesi. Questo processo incessante ha due funzioni: riparazione di microlesioni dovute al carico meccanico che accumulandosi potrebbero minare le capacità di resistenza biomeccanica dello scheletro; garantire una adeguata fonte di calcio quando richiesto.

Questo continuo rimodellamento avviene in specifiche unità funzionali chiamate BMU (Basic Multicellular Unit) alle quali partecipano numerosi tipi cellulari fra i quali gli Osteoclasti (cellule riassorbitive), gli Osteoblasti (cellule neoformative di matrice osteoide che successivamente viene mineralizzata), cellule endoteliali, immunitarie e fibroblasti. Un intero ciclo di riassorbimento ed apposizione di nuovo tessuto osseo dura circa 3-7 mesi essendo la fase riassorbitiva la componente più breve (3-6 settimane). Le BMU svolgono questo continuo lavoro in modo assolutamente asincrono essendo la loro attività legata non solo a stimoli ormonali e biochimici generali ma anche e soprattutto da fattori che hanno origine locale.

La perdita ossea post menopausale.

Nella quarta e quinta decade di vita inizia una progressiva perdita ossea che interessa tutto lo scheletro e prosegue fino a tarda età. Nella donna oltre alla componente legata all’invecchiamento la carenza estrogenica gioca un ruolo indubbiamente molto importante.

La riduzione della massa ossea che caratterizza la carenza ormonale post-menopausale interessa tutto lo scheletro colpendo comunque in modo preferenziale la sua componente trabecolare (quella più interna) dove sono più frequenti i processi di rimodellamento. In termini biomeccanici si assite ad un incremento dei processi riassorbitivi con prevalenza nel BMU dei processi riassorbitivi.

L’andamento della perdita ossea post-menopausale è esponenziale ed avviene principalmente nei primi cinque anni dopo la menopausa. L’iperattività osteoclastica è particolarmente dannosa per lo scheletro perché facilita la completa distruzione delle trabecole (l’impalcatura interna dell’osso) e la resistenza microarchitetturale generale. Le alterazioni elettrolitiche conseguenti attraverso piccole modificazioni adattative del PTH ( Ormone Paratiroideo) determinano un aumento dell’escrezione urinaria di calcio e nello stesso tempo una riduzione del suo assorbimento a livello intestinale con un conseguente stabile bilancio negativo.

Per la verità studi sulla densità minerale ossea in peri menopausa hanno dimostrato un andamento difasico della demineralizzazione ossea: in una fase iniziale si assiste ad una rapida perdita di massa ossea prevalentemente a carico dell’osso trabecolare che dura circa 3-6 anni dalla fine dell’attività ovarica (o dalla castrazione chirurgica) quindi inizia una fase successiva più lenta che può durare fino al termine della vita. La prima determinata dalla carenza estrogenica e per la quale poco o niente serve la supplementazione calcica, la seconda invece più simile alle forme di Osteoporosi tipiche dell’invecchiamento.

La perdita ossea legata all’età invece è indipendente dal clima ormonale e porta ad un progressivamente assottigliamento delle trabecole ed una porosità dell’osso corticale; il tutto sembra legato al determinarsi di una cronica carenza di calcio e vitamina D ed ad una progressiva iperattività delle ghiandole paratiroidi. Inoltre con l’età si riducono le cellule precursori degli osteoblasti e si determinano alterazioni del microcircolo che ostacolano quindi l’apposizione di nuovo tessuto osseo.

Ed a proposito dell’azione di fattori locali la riduzione dell’attività fisica tipica delle età avanzata attraverso la conseguente riduzione di stimoli biomeccanici locali ha anch’essa una grande importanza.

Volendo sintetizzare il ruolo protettito degli estrogeni rispetto al metabolismo osseo possiamo dire che essi determinano:

  • l’apoptosi (autodistruzione) degli osteoclasti e quindi una riduzione della componente riassorbitiva nelle BMU;
  • Riduzione della sensibilità del tessuto osseo all’azione del PTH (ormone con capacità riassorbitiva ossea);
  • Azione permissiva (favorente) l’assorbimento del calcio attraverso l’intestino e contestuale azione riduttiva della sua escrezione a livello renale.

Ma quali sono i sintomi dell’Osteoporosi?

Purtroppo questa malattia ha una sintomatologia praticamente assente (è stata chiamata anche malattia silenziosa) ed i sintomi

complicanze osteporosi

Effetti dell’osteoporosi nel tempo: abbassamento della statura, incurvamento della colonna vertebrale. fratture con limitazione funzionale.

caratterizzati da dolore osseo, modificazioni della statura, frattura si manifestano tardivamente ed in concomitanza delle complicazioni.

Ponete molta attenzione a fratture si verificano in conseguenza di traumi anche minimi, alle fratture del polso o del femore in occasione di piccole cadute. In questi casi sarà sempre opportuno valutare la presenza di una Osteoporosi.

Possiamo riassumere gli effetti dell’Osteoporosi nel tempo con:

  • abbassamento della statura
  • incurvamento della colonna vertebrale
  • eventi fratturativi (colonna, femore, polso) con limitazione funzionale

Quali sono nella donna i fattori di rischio per osteoporosi modificabili?

Sicuramente possono essere modificati:

  • Effetti conseguenti all’ipoestrogenismo (amenorree, deficit ovarico);
  • Iper ed ipotiroidismo;
  • Magrezza
  • Fumo di sigaretta
  • Malattie metaboliche (diabete in particolare)
  • Deficit della Viramina D3;
  • Ridotta attività fisica;
  • Ridotta assunzione di calcio.

Come identificare l’Osteoporosi?

La diagnosi radiografica tradizionale (che mostra la rarefazione del tessuto osseo) è generalmente tardiva ed avviene in concomitanza di eventi traumatici (anche fratturativi) ed in occasioni di indagini fatte per altre patologie.

Una diagnosi più accurata e talvolta abbastanza precoce invece è possibile con le tecniche densitometriche (genericamente raggruppate sotto il nome di Densitometria Ossea) delle quali ne ricordiamo le tre principali:

  • La Minelometria Ossea Computerizzata (MOC) con tecnica DEXA (dual X-ray Adsorptiometry) è una tecnica densitometrica a doppio raggio X introdotta nel 1987 e fornisce informazioni quantitative sulla densità minerale ossea oltre che immagini morfologiche dei segmenti ossei analizzati (generalmente regione lombare e femorale) qualitativamente simili a quelle radiografiche;
  • La Densitometria Ossea ad Ultrasuoni (Ultrasonografia Quantitativa o QUS o MOC-US) è una tecnologica di derivazione aerospaziale (gli astronauti per assenza di gravità hanno un rischio molto elevato di osteoporosi e sono stati i primi ad usare gli ultrasuoni per la valutazione ossea) che misura la velocità di attraversamento osseo degli ultrasuoni e le variazioni subite dall’onda ultrasonica durante tale attraversamento; condotta a livello del calcagno o delle falangi della mano ha il vantaggio di non essere radioattiva, di costare meno e facilitare il monitoraggio delle terapie.
  • La TAC quantitativa ossea (QCT) è riservata a casi particolari sia per il costo che per l’alta dose di radiazioni per il paziente.

Le metodiche ad ultrasuoni trovano un impiego particolarmente utile nella prevenzione e quindi sia in donne piuttosto giovani che nel periodo peri e post menopausale. Nel nostro studio abbiamo una grande esperienza con la tecnica mineralometrica ad ultrasuoni che usa le falangi. L’ultrasonografia Ossea non da solo una informazione quantitativa ma anche una preziosa informazione strutturale qualitativa utile anche a scopo previsionale.

Studi di tipo prospettico hanno dimostrato che la diminuzione della Densità Minerale Ossea (Bone Mineral Density o BMD indicata da queste indagini) è correlata in modo molto significativo ad eventi fratturativi.

Si parla di Osteopenia quando la perdita di calcio è leggera ed ancora non preoccupante, di Osteoporosi quando la perdita è tale da determinare un rischio più o meno grave di frattura (almeno triplo rispetto al soggetto sano). L’Osteopenia è un momento sicuramente più favorevole per effettuare delle terapie e mettere in atto strategie di prevenzione secondaria.

Ma qual’è il parametro interpretativo del referto MOC? La diagnosi si fa sulla base del “T SCORE” cioè valutando quanto i valori ottenuti si discostano da un campione sano di riferimento tra i 25 ed i 30 anni (epoca nella quale l’osso ha la migliore mineralizzazione). Il deviazione rispetto al valore di riferimento viene scientificamente espressa in Deviazioni Standard (SD) e secondo quanto stabilito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) quando il valore dell’esame è tra +1 e -1 viene considerato normale; tra -1 e – 2,5 si parla di Osteopenia; oltre -2,5 si fa diagnosi di Osteoporosi.

Quali donne devono sottoporsi ad una Densitometria Ossea?

  • Menopausa precoce (Insufficienza Ovarica) o chirurgica
  • Presenza di Endocrinopatie
  • Rischio familiare
  • Irregolarità mestruali (lunghi periodi di amenorrea)
  • Tabagismo (fumo di sigaretta)
  • Magrezza, disturbi nutrizionali
  • Uso di farmaci potenzialmente pericolosi (cortisone, chemioterapici..)

Ci sono anche esami del sangue e dosaggi di alcune particolari sostanze (marcatori) legate al metabolismo osseo che trovano però maggiore utilizzo nell’ambito terapeutico e di monitoraggio della malattia. Tra questi viene ritenuto molto utile il CTX (c-telopeptide terminale del collage e di tipo 1) associato al riassorbimento osseo.

Una forma di demineralizzazione ossea che non risparmia nemmeno le donne è costituita dalle Osteoporosi secondarie conseguenti a prolungata immobilizzazione, a trattamenti medici notoriamente dannosi per l’osso come l’uso prolungato di Corticosteroidi. Il Cortisone e derivati riducono infatti l’apposizione di nuovo osso inibendo gli osteoblastici e danneggiando la matrice connettivale, riducendo l’assorbimento del calcio, stimolando il riassorbimento osseo attraverso un’aumentata sensibilità (attività) degli osteoclasti agli stimoli del PTH (Paratormone). Tra queste forme vanno anche ricordate le Osteoporosi Secondarie ad Endocrinopatie e malattie del Rene: si tratta di gravi demineralizzazioni che possono insorgere nel corso di malattia della Tiroide, delle Paratiroidi (iperparatiroidismo), del Surrene (Cushing), nel Diabete, nell’Insufficienza Renale.

L’Osteoporosi non va confusa con l’Artrosi con la quale può però anche convivere. L’Artrosi è una malattia degenerativa delle articolazioni, strutture giunzionali tra i diversi segmenti ossei, estremamente importanti per il movimento. Nell’Artrosi la cartilagine articolare che riveste le articolazioni e che consente movimenti fluidi e senza attriti è assottigliata o distrutta creando importanti fenomeni infiammatori che coinvolgono l’osso articolare che nel tempo può anche andare incontro a deformazioni. Si tratta di una malattia molto diffusa ma completamente indipendente dall’Osteoporosi. Con il tempo peggiora e limita sempre di più i movimenti delle articolazioni colpite.

Vorrei sottolineare l’importanza della prevenzione alla quale però andrebbe posta molta attenzione nelle età giovanili perché come abbiamo visto è intorno ai 30aa che si raggiunge il picco di massa ossea che costituirà poi una vera risorsa per gli anni a seguire. Una correzione dei fattori rischio anche tardiva è comunque sempre utile ed aiuta eventuali interventi terapeutici.

La carenza di Vitamina D (legata all’esposizione solare) e più frequente di quanto si possa immaginare anche in età molto giovani ed è spesso correlata anche ad una ridotta attività fisica.

Oltre alla componente genetica (si è visto che anche per l’Osteoporosi fattori ereditari sono sicuramente importanti) è innegabile che lo stile di vita e l’alimentazione hanno un ruolo rilevante.

 

Dott. Filiberto Di Prospero

Medico Chirurgo, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Endocrinologia e Metabolismo. Direttore dell’Unità di Endocrinologia Ginecologica presso l’Ospedale Santa Lucia di Civitanova Marche 62012.
Visita a Civitanova Marche (Macerata), Milano e Roma.
Prenotazioni tel. +39 337 634491

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