MINACCIA PARTO PREMATURO E PARTO PRETERMINE

Per PARTO PREMATURO o PRETERMINE intendiamo quel parto che avviene prima della 37° settimana gestazionale (259 giorni).

Poiché il parto prematuro costituisce la principale causa di mortalità e morbilità (malattia) del neonato è davvero molto importante parlarne e diffonderne la conoscenza anche tra le future mamme.

Come riconoscere una minaccia di parto prematuro?

La caratteristica sintomatologia cui dovreste porre molta attenzione è la comparsa di contrazioni che generalmente corrispondono a dolori addominali ritmici e percezione palpatoria addominale di indurimento uterino. Non esitate in una condizione di questo genere a chiedere un consulto ostetrico ginecologico.

Le condizioni più frequentemente associate a minaccia di parto prematuro e parto pretermine sono:

  • anomalie morfologiche dell’utero come la fibromatosi uterina e sindromi malformative (utero bicorne);
  • iperdistensione della cavità uterina come avviene nel Poliamnios (aumento del liquido amniotico) e gravidanze nelle gravidanze gemellari;
  • infezioni sistemiche, genitali (particolarmente pericolosa la vaginosi batterica) e del tratto urinario;
  • anomalie della cervice uterina (esiti importanti di pregresse conizzazioni, incompetenza cervicale);
  • la Rottura Prematura delle Membrane;
  • la restrizione della crescita fetale (iposviluppo fetale)
  • Malattie materne croniche come il diabete e l’ipertensione o problemi endocrinologici come l’Ipertiroidismo

Vengono inoltre considerati fattori di rischio:

  • l’apparenza alla razza nera (16-18% contro il 5-8% della razza bianca);
  • un pregresso parto pretermine o un aborto del secondo trimestre;
  • episodi di sanguinamento in gravidanza;
  • il fumo di sigaretta ed l’abuso di alcool;
  • il consumo di sostanze stupefacenti;
  • l’età materna (>40aa);
  • condizioni socio-economiche disagiate e basso peso prima del concepimento

Distinguiamo per gravità diverse forme di parto prematuro in base all’epoca gestazione in cui esso si verifica parlando di “estremo” quando avviene prima delle 28 settimane, “precoce” tra la 28 e la 30 settimane, “moderata” tra la 31 e la 33 settimane e “lieve” quando avviene dopo la 34 settimane.

Il progresso della medicina neonatale ci consente di gestire bambini in epoche molto precoci ma è innegabile che il parto prematuro costituisca ancora oggi un serio problema per i neonati essendo causa possibile di :

– decesso neonatale;

– gravi disturbi respiratori acuti (Respiratory Distress Sindrome – RDS) e cronici;

– sepsi ed enterocolite necrotizzante;

– emorragia intraventricolare e paralisi cerebrale;

– cecità e/o sordità;

– anomalie dello sviluppo cognitivo e motorio.

E’ evidente quindi come la lotta al parto pretermine e particolarmente la sua prevenzione debba costituire un’autentica priorità medica e sociale.

Una strategia applicabile è quella di effettuare tra la 22a e la 24a settimana il dosaggio cervici-vaginale della Fibrinonectina Fetale (glicoproteina prodotta dagli amniotici e citotrofloblasto) oppure sempre nello stesso periodo effettuare una cervicometria (ecografia transvaginale del collo dell’utero).

 

Reperto ecografico cervicometrico vaginale normale
Reperto ecografico cervicometrico vaginale normale

La cervicometria si è dimostrata sin dal 1998 (quando Nicolaides la propose per la prevenzione del parto pretermine) una tecnica molto affidabile, ripetibile, sicura e dal costo contenuto: normalmente la cervice tra la 22a e la 24a settimana è lunga mediamente 36 mm e valori inferiori si correlano esponenzialmente con un aumento di rischio particolarmente quando inferiori a 15 mm nella gravidanza singola e 25 mm nella gemellare. Nel corso della cervicometria viene sempre esaminato l’orifizio uterino interno ed una sua eventuale dilatazione (particolarmente se associata a ridotta cervicometria) costituisce un ulteriore elemento di rischio.

La Fetal Medicine Foundation (http://www.fetalmedicine.com) ha addirittura messo a punto un software online (disponibile solo per medici accreditati) che consente di integrare il dato cervicometrico con altri fattori di rischio in modo tale da avere una stima di rischio ancora più accurata.

Numerose sono le strategie terapeutiche introdotte nel corso degli anni ma nessuna di esse ha risolto definitivamente il problema.

Tra queste certamente hanno avuto ed hanno un ruolo importante il cerchiaggio cervicale, l’uso di progestinici (particolarmente per intra muscolare e vaginale), i tocolitici (farmaci che agiscono selettivamente su recettori uterini).

A queste si affiancano l’uso di antibiotici e più recentemente di pessari vaginali.

La sopravvivenza fetale e la riduzione della morbilità è migliorata inoltre anche grazie dall’uso di farmaci (generalmente corticosteroidi) induttori della maturità polmonare fetale; farmaci che quando correttamente somministrati alla mamma prima del parto riducono l’incidenza o la gravità dell’insufficienza respiratoria neonatale.

Ciascuna di queste terapie ha specifiche indicazioni e controindicazioni che esulano dallo scopo informativo di questa trattazione e sono di esclusiva scelta del vostro Medico Specialista o Centro di Riferimento Ospedaliero.

Il Parto Prematuro è diventato sempre più anche una scelta terapeutica (iatrogenico) necessaria particolarmente quando le condizioni fetali per motivi acuti o cronici (es. arresto della crescita) lo richiedano o quando gravi condizioni materne non consentano più la prosecuzione della gravidanza.

La scelta di un parto prematuro iatrogenico è sempre frutto di un attenta valutazione su vantaggi e svantaggi sia a livello materno che fetale e certamente è agevolata dalla possibilità di avere una buona assistenza neonatale intensiva e rianimatoria.

Per concludere questa breve dissertazione è importante che le future mamme conoscano la gravità di un parto pretermine, sappiano adottare una particolare prudenza quando appartenenti alle categorie a rischio; prudenza che sostanzialmente consiste nel seguire le raccomandazioni mediche e riconoscere precocemente eventuali sintomi.

La cultura della prevenzione è sicuramente cresciuta e sempre più esami come la cervicometria, l’urinocoltura ed il tampone vaginale vengono effettuati anche nella popolazione a basso rischio.

Esame microscopico a fresco delle secrezioni vaginali per la prevenzione del parto prematuro.
Esame microscopico a fresco delle secrezioni vaginali per la prevenzione del parto prematuro.

 

Nel nostro studio la cervicometria viene effettuata ormai di routine nel corso della visita ostetrica tra la 22 e 24

settimane; inoltre, al fine di contrastare forme infettive vaginali (la vaginosi batterica in particolare) viene anche effettuato un esame microscopico “a fresco” delle secrezioni vaginali nel corso della prima visita ostetrica.

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MENOPAUSA PRECOCE ed Insufficienza Ovarica Prematura.

Cercherò in questo articolo di fare chiarezza sulla MENOPAUSA PRECOCE meglio oggi chiamata INSUFFICIENZA OVARICA PREMATURA (POF); uno degli argomenti più controversi e purtroppo poco conosciuti della ginecologia moderna. Ho già scritto anche dei libri (sia in italiano che in lingua inglese) su questo delicatissimo argomento che potrete trovare anche nell’area risorse di questo sito; ho comunque sentito la necessità di fare un aggiornamento, un “up to date” su questa grave patologia endocrina dell’ovaio.

Il Dott. Filiberto Di Prosperp è considerato uno dei maggiori esperti su Menopausa Precoce ed Insufficienza Ovarica

Come probabilmente già saprete l’età media della MENOPAUSA fisiologica (cessazione delle mestruazioni e dell’attività riproduttiva) è intorno ai 50 anni con una oscillazione considerata normale tra i 48 ed i 52 anni. A differenza del menarca (epoca di insorgenza della prima mestruazione) che ha visto progressivamente anticipare la propria insorgenza probabilmente in diretta relazione con il miglioramento delle condizioni socio-economiche ed alimentari, l’età di insorgenza della Menopausa nel corso degli anni non ha mostrato alcuna variazione dimostrando comunque una forte dipendenza genetica ereditaria e suscettibilità a fattori esterni come il fumo di sigaretta ed insulti infettivi, farmacologici o radioattivi.

Le OVAIE, normalmente in numero di due e collocate simmetricamente nella pelvi lateralmente all’utero hanno un doppia funzione: riproduttiva ed endocrina. Mentre quella riproduttiva, legata alla presenza dei follicoli ovarici (presenti in numero predefinito già alla nascita) termina certamente con la menopausa quella endocrina (legata alla produzione di estrogeni, progesterone ed androgeni) contrariamente a quanto si è sempre pensato non termina completamente con la menopausa. In effetti ormai è accertato che seppure il drammatico calo degli estrogeni costitutisce il principale momento caratterizzante questo periodo, responsabile di gran parte delle sue conseguenze cliniche, in realtà l’ovaio continua a secerne una piccola quantità di ormoni androgenici deboli molto importanti per le età successive alla menopausa.

Immagine ecografica di un ovaio normale dove è presente anche un follicolo dominante

Il PATRIMONIO FOLLICOLARE è la componente ovarica più sensibile agli agenti esterni e va progressivanente riducendosi. Circa 3,5 milioni di ovociti sono presenti in ciascun ovaio all’inzio della vita fetale e già alla nascita ben 2/3 di questi andranno persi e dei rimanenti (cirac 1.000.000 per ovaio solo 300-400.000 arriveranno al menarca e di questi poco meno di 1.000 sarà presenti nel periodo pre-menopausale. Circa cinque follicoli ad ogni ciclo mestruale iniziano la crescita e solo uno di essi, il follicolo dominante arriverà all’ovulazione emettendo l’ovocita e permettendo il concepimento; ma buona parte dei follicoli non si cimenta nemmeno in questa crescita e per motivo ancora non completamente chiarite ed in parte sicuramente immunologici va incontro ad un processo di atresia.

La crescita follicolare (caratterizzata dalla prevalente secrezione di estrogeni), l’ovulazione e la successiva fase luteale (caratterizzata da secrezione di estrogeni e progesterone) stimolano la parte più interna dell’utero determinando normalmente un ritmo mestruale di 28 giorni (molto simile quindi al ciclo lunare) con oscillazioni che nel limite di 7 giorni in anticipo o in ritardo vengono considerate normali. Il ritmo mestrale essendo quindi espressione direttamente correlata alla funzione endocrina e riproduttiva dell’ovaio quando alterato costituisce un buon motivo per condurre indagini morfologiche ed ormonali.

Il tutto è regolato da due piccoli ORMONI IPOFISARI: FSH (Follicle Stimualting Hormone) ed LH (Luteinising Hormone) che prodotti dall’Ipofisi Anteriore con un differente ritmo pulsatile nel sangue determinano crescita e scoppio del follicolo. Di questi l’FSH è un ottimo indicatore della salute dell’ovaio e della sua funzionalità essendo inversamente correlato (feedback negativo degli estrogeni) al patrimonio follicolare; aumenta in tutte le condizioni di insufficienza dell’ovaio e particolarmente durante e dopo la menopausa.

La MENOPAUSA PRECOCE è una condizione di esaurimento funzionale dell’ovaio con amenorrea secondaria (assenza delle mestruazioni), infertilità e sintomi neurovegetativi come caldane, sudorazione ed insonnia a comparsa prima dei 40aa di età. Si tratta di una sindrome piuttosto complessa per molto tempo identificata erroneamente e troppo semplicemente come una menopausa anticipata. In realtà questa malattia ha meccanismi di insorgenza, quadro clinico ed ormonale, evoluzione molto diversi dalla menopausa fisiologica.

Dal punto di vista dell’ EPIDEMIOLOGIA colpisce circa l’1% delle donne sotto i 40aa e dimostra un’aggregazione familiare in circa il 20-30% delle pazienti. Il problema è quindi molto rilevante considerate anche le implicazioni riproduttive in una popolazione femminile che tende sempre piu a ritardare l’epoca della prima gravidanza

La classica DEFINIZIONE di Insufficienza Ovarica Prematura contempla come abbiamo visto la cessazione dei flussi mestruali, la comparsa di sintomi neurovegetativi con caldane e sudorazione, infertilità ed ipoestrogenismo (deficit degli estrogeni) prima dei 40 anni di età. In realtà le cose non stanno sempre così ed i SINTOMI possono essere diversamente associati e comparire in momenti diversi e con intesità variabile.

Non infrequenti ad esempio sono le cosiddette “forme occulte” cioè quelle situazioni nelle quali nonostante la presenza di flussi mestruali perfettamente regolari la riserva ovarica e la qualità ovocitaria sono ridotte; si tratta molto spesso ad esempio di forme altrimenti inspiegate di sterilità nelle quali una determinazione dell’FSH al 2° o 3° giorno del ciclo mestruale mostra valori superiori a 10-12 UI/ml.

Anche la progressione sintomatologica (ad esempio da banali irregolarità mestruali all’amenorea secondaria) non segue regolare precise e non è infrequente assistere a remissioni spontanee in situazioni solo apparentemente irreversibili diagnosticate come menopausa precoce.

In realtà le INSUFFICIENZE OVARICHE sono un vasto capitolo della medicina riconoscendo cause molto diverse. È così che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha suggerito di distinguere due principali tipi di Insufficienza Ovarica differenziando una forma PRIMITIVA dovuta ad una danno che agisce sull’ovaio ed una forma SECONDARIA nella quale l’ovaio in realtà è sano ma non viene adeguatamente stimolato per cause centrali Ipotalamo-Ipofisarie.

La POF rientra senz’altro nelle forme primitive ma seppure questa classificazione aiuta a distinguere anche dal punto di vista prognostico e terapeutico forme con cause molto diverse bisogna precisare che anche il danno ovarico in realtà non è sempre primitivo ma talvolta secondario ad altri fattori (es. chemioterapia, radioterapia, interventi chirurgici, malattie infettive…).

Sono stati identificati per l’Isufficienza Ovarica Prematura dei sicuri FATTORI DI RISCHIO e tra questi per per particolare frequenza vanno sicuramente ricordati:

  • familiarità (altri casi di menopausa precoce nella famiglia)
  • malattie autoimmune (in particolare la Tiroidite di Haschimoto ma anche vitiligine e Sindromi Poliendocrine)
  • il fumo di sigaretta
  • l’isterectomia, la chiusura delle tube, i trattamenti embolizzanti per fibromatosi (probabilmente attraverso una riduzione della vascolarizzazione)
  • interveti laparoscopici per cisti endometriosiche bilaterali dell’ovaio (meccanismo incerto ma probabile deplezione follicolare per un danno termico)
  • ripetuti interveti sull’ovaio, prolungati cicli di induzione follicolare, lunghi periodi di menopausa iatrogenica
  • difetti enzimatici congeniti (galattosemia)
  • anomalie cromosomiche
  • infezioni virali (ooforite)

Le anomalie cromosomiche riguardano delezioni, traslocazioni, presenze sovrannumerarie generalmente del cromosoma X (l’esempio più noto è la Sindrome di Turner 45XO ed il Down 47XXX) ma anche le forme autosomiche dominanti e recessive non sono rare.

Tra le anomalie genetiche particolare attenzione merita la premutazione del gene FMR1 sul braccio lungo del Cromosoma X denominata anche “Sindrome dell’X Fragile”; in queste pazienti infatti si assite spesso all’insorgenza di Insufficienza Ovarica prematura.

La forma più comune di Insufficienza Ovarica Prematura o Menopausa Precoce è quella idiopatica cioè quella forma primitiva dell’ovaio dove solitamente non è evidenziabile una causa precisa. In queste forme è stato fortemente ipotizzato comunque un meccanismo autoimmune di agressione dell’ovaio la cui causa potrebbe essere una predisposizione individuale (spiegherebbe la frequente associazione con altre malattie autoimmuni).

Per quanto riguarda la DIAGNOSI accanto alla rilevazione dei sintomi (talvolta abbiamo visto completamente assenti) è molto importante la determinazione dell’FSH e dell’Ormone Anti Mulleriano (AMH).

L’ FSH è solitamente il primo esame condotto per valutare la riserva ovarica (potenziale riproduttivo). Infatti tende ad aumentare con il ridursi del patrimonio follicolare e della produzione di estrogeni. La sua determinazione viene fatta solitamente la mattina del 2° o 3° giorno di flusso mestruale. Valori superiori a 12 UI/L sono considerati poco rassicuranti e meritevolimdimattenzione. Va considerato comunque che l’FSH è un ormone a secrezione “pulsatile” e che esistono variazioni intercicliche e legate all’età, quindi si richiedo sempre almeno due differenti valutazioni.

L’ ORMONE ANTI MULLERIANO (AMH) ha invece un comporatmento inverso e tende a ridursi in presenza di deficit ovarico. Costituisce attualmente l’indagine ormonale più attendibile per la valutazione della riserva ovarica e può essere dosato in qualsiasi momento del ciclo. L’AMH è un glicoproteina secreta esclusivamente dalle cellule della granulosa dei follicoli preantrali primari e secondari e dai piccoli follicoli antrali (2-6mm). Proprio perché prodotto da follicoli in fase ormono-indipendente i suoi livelli sono abbastanza stabili nel corso del ciclo mestruale ed ormai è ben noto come le sue concentrazioni siano direttamente correlate al numero dei follicoli primordiali ed antrali. Il dosaggio dell’Ormone Anti Mulleriano è quindi considerato un dei più attendibili parametri ormonali per la valutazione della riserva ovarica e quindi della capacità riproduttiva e di eventuale risposta a cicli di induzione. Valori tra 0,7 e 3,5 ng/ml vengono considerati normali; sotto 0,7 la probabilità di insuccesso riproduttivo e fallimento ovarico è molto alta.

L’ INIBINA B è prodotta dai follicoli reclutati ed ormai è considerata più un marker (costoso) per il monitoraggio follicolare che uno strumento per la valutazione della riserva ovarica.

Un ruolo diagnostico importante lo ha anche l’ ECOGRAFIA TRANSVAGINALE perchè consente di valutare oltre al volume gonadico anche la quantità dei follicoli antrali (strutture follicolari con un diametro compreso tra 3 e 10 mm).

Particolarmente la CONTA DEI FOLLICOLI ANTRALI (AFC) si è dimostrata particolarmente utile nel determinare il potenziale ripoduttivo (riserva ovarica) e la possibilità di successo ad eventuali induzioni farmacologiche dell’ovulazione specialmente quando considera quelli con diametro compreso tra 3 e 7 mm. Il conteggio dei follicoli antrali viene condotto in epoca molto precoce del ciclo, tra il secondo ed il terzo giorno con una sonda endovaginale tradizionale o tridimensionale.

Anche se forse è ancora presto stabilire dei valori soglia sulla base dei dati disponibili in letteratura possiamo ragionevolmente considerare rassicuranti un volume ovarico complessivo superirore a 6 cm3 e la presenza su entrambe le ovaie di almeno 7 follicoli antrali.

L’ECOGRAFIA PELVICA per il conteggio dei follicoli antrali è una tecnica sempre più utilizzata nel nostro studio e fornisce buoni indici prognostici sia in termini riproduttivi che di approssimazione di un completo esaurimento funzionale dell’ovaio. Viene condotta in modo standardizzato con sonda endovaginale in fase molto precoce del ciclo. Il referto comprende una stima del volume ovarico ed il conteggio complessivo dei piccoli e grandi follicoli antrali.

I TEST DINAMICI, dei quali i più usati sono quello al Citrato di Clomifene e quello con stimolazione esogena di FSH hanno perso nel tempo gran parte della loro utilità e vengono utilizzati esclusivamente in previsione di una Riproduzione Assistita in pazienti con modesto deficit ovarico (forme denominate precliniche o occulte).

Vorrei ora soffermarmi su due aspetti che ritengo di grande importanza: PREVENZIONE e DIAGNOSI PRECOCE.

Una PREVENZIONE è certamente possibile evitando quelli che sono i fattori di rischio già noti. Inoltre strategie di salvataggio (pillola, menopausa artificiale con analoghi del GnRH, conservazione di ovociti o tessuto ovarico, dislocamento laparoscopico) possono anche essere considerate prima di intraprendere cicli di radio o chemioterapia potenzialmente lesivi per le gonadi.

Le scelte terapeutiche (mediche e/o chirurgiche) per qualsiasi motivo condotte dovrebbe sempre considerare l’impatto riproduttivo.

Inoltre donne con storia familiare di menopausa precoce, fumatrici e/o affette da malattie autoimmuni dovrebbero essere consapevoli di un aumentato rischio per POF prestando particolare attenzione ad eventuali alterazioni mestruali o difficoltà nel concepimento.

La DIAGNOSI PRECOCE con i test attuali è certamente possibile e permette strategie riproduttive non percorribili in fasi più avanzate della malattia. È importante quindi sempre pensare ad una ridotta riserva ovarica difronte a sterilità o infertilità altrimenti inspiegate (forme occulte).

La TERAPIA MEDICA viene considerata quando il deficit gonadico determina irregolarità o assenza delle mestruazioni, sintomi neurovegetativi (insonnia, caldane, riduzione della performance…). I farmaci comunemente usati contengo ESTROGENI e PROGESTINICI (E/P) in formulazioni (dosi, vie di somministrazione) che garantiscono un buon trofismo genitale ed il mantenimento di flussi mestruali indotti. Queste scelte terapeutiche sono molto personalizzate e rispondono a criteri di sicurezza ed appropriatezza; una volta iniziata, con gli opportuni controlli, la terapia andrebbe proseguita fino all’età della menopausa fisiologica.

La terapia della Menopausa Precoce prevede l’uso di estrogeni e progestinici.

Particolarmente nelle donne con utero intatto l’associazione con il progestinico è obbligatoria mentre la via di sommistrazione risente di scelte personali ed indicazioni mediche; le vie di somministrazione oltre quella classica orale sono generalmente quella cutanea e vaginale. L’associazione di estrogeni e progestinici generalmente viene fatta secondo quello che è chiamato “schema sequenziale” il più simile a quello fisiologico del ciclo mestruale.

Non infrequente è la scelta di contraccettivi orali che garantiscono praticità e prevenzione di gravidanze indesiderate (proprio in occasione di trattamenti ormonali sostitutivi sono state descritte rare remissioni con gravidanze che se non desiderate particolarmente in giovanissime pazienti possono determinare gravi problemi psicologici).

Il mancato intervento terapeutico ha come conseguenza l’insorgere dei sintomi tardivi del deficit estrogenico come distrofia genitale, Osteopenia e Osteoporosi, accelerato invecchiamento, problemi cardio-circolatori.

Nonnè infrequente la necessità di combina diverse vie di somministrazione o di associare ad una terapia sistemica anche una terapia locale vaginale per combattere eventuali problemi del tratto uro-genitale.

La somministrazione di ANDROGENI, Testosterone (T) Deidroepiandrosterone (DHEAS) è generalmente considerata in presenza di deficit surnalico, gravi alterazioni della libido e dell’umore, importante compromissione della performance

Da considerare anche che una accentuata distrofia genitale ed un ridotto volume uterino hanno implicazioni anche su un eventuale tentativo riproduttivo PMA (ovo donazione).

Tutte le pazienti affette da Insufficienza Ovarica anche se solo occulta o scarsamente sintomatica devono attenersi ad alcune RACCOMANDAZIONI:

  • Consultate periodicamente il vostro ginecologo ed attenetevi agli esami di controllo periodici (potrebbero riguardare anche il vostro apparato cardiovascolare, scheletrico e metabolico);
  • Evitate tutti i fattori potenzialmente in grado di peggiorare la funzionalità ovarica (es. fumo di sigaretta);
  • Non confondete la vostra malattia con la tipica Menopausa ad insorgenza dopo i 48-50 anni, come avete visto sono condizioni molto diverse;
  • Ponete attenzione a sintomi che possano far pensare ad una eventuale remissione (discutetene con il vostro ginecologo) e considerate che anche in forme apparentemente irreversibili sono state descritte gravidanze;
  • Seguite con scrupolosità i programmi di screening oncologico ma monitorate anche la funzione di altre ghiandole endocrine come Tiroide, Pancreas, Surrene.

La REMISSIONE SPONTANEA è un aspetto caratteristico delle Insufficienze Ovariche primitive e purtroppo non abbiamo strumenti predittivi a questo riguardo. Le remissioni possono alternarsi a periodi di amenorrea e peggioramento dei sintomi determinando confusione nelle pazienti e talvolta anche nei medici che non conoscono la malattia.

Talvolta pazienti in trattamento ormonale sostitutivo (HRT) avvertono una improvvisa tensione mammaria,perdite ematiche irregolari o l’assenza del flusso da sospensione; in questi casi è bene consultare il proprio Ginecologo Curante o il Centro Ospedaliero di Riferimento per accertamenti.

Mentre le remissioni sono esperienza comune le GRAVIDANZE in queste occasioni sono veramente rare anche perché l’Insufficienza Ovarica e la Menopausa Precoce non solo determinano un deficit dell’ovulazione ma anche e principalmente una scarsa qualità ovocitaria. È proprio la scarsa qualità ovocitaria che rende difficile la fecondazione ed espone ad abortività precoce e malformazioni fetali.

Ho comunque avuto il piacere di assistere a gravidanze decorse in modo fisiologico e coronate da un completo successo riproduttivo ma si tratta comunque di casi veramente eccezionali. Molto importante considerare in caso di gravidanza in pazienti affette da POF la collaborazione con un Ginecologo esperto in Endocrinologia della Riproduzione. Questo non solo per le scelte terapeutiche iniziali manch per la gestione delle frequenti endocrinopatie associate.

CONCLUSIONI. Troppe volte ho assistito ad una diagnosi tardiva di insufficienza ovarica occulta per molti anni e ad atteggiamenti non adeguati nei confronti di giovani donne affette da Menopausa Precoce, una condizione che se non trattata ha gravi conseguenze cliniche. Diffondere quindi informazioni su questa malattia ha come scopo quello di aumentare la consapevolezza femminile e poter fare per quanto possibile una prevenzione ed una diagnosi precoce. 

IPERPROLATTINEMIA (ECCESSO DI PROLATTINA) ED ADENOMA IPOFISARIO

Localizzazione dell’Ipofisi

La PROLATTINA (PRL) è un piccolo ormone a struttura polipeptidica prodotto nella regione anteriore dell’IPOFISI, una piccola ghiandola endocrina posta sotto al cervello in stretta connessione con le sue regioni più centrali (diencefalo) ed alloggiata in una struttura ossea denominata Sella Turcica. Il suo incremento è chiamato “IPERPROLATTINEMIA” e come vedrete molte possono essere le cause a volte anche farmacologiche oppure del tutto fisiologiche.

Nella donna la sua principale funzione è quella di promuovere lo sviluppo della ghiandola mammaria e l’allattamento in occasione della gravidanza e del parto; normalmente quindi al di fuori di queste condizioni i suoi livelli ematici sono abbastanza bassi (inibiti dalla Dopamina prodotta dall’Ipotalamo) per incrementare progressivamente durante la gestazione e mantenersi elevati durante tutta la lattazione, stimolati anche dalla suzione del neonato. La rapida caduta degli estrogeni e progesterone che segue al parto è poi il momento determinante per l’inizio dell’ALLATTAMENTO, momento importantissimo per la crescita del neonato ed il mantenimento della specie. Sono inoltre proprio gli alti livelli della Prolattina durante l’allattamento che generalmente determinano il lungo periodo di amenorrea (assenza delle mestruazioni) caratteristico delle nutrici.

Connessioni neuroendocrine Ipotalamo-Ipofisi

La secrezione della Prolattina come abbiamo visto è principalmente sotto il controllo inibitorio dalla Dopamina (chiamata anche Prolactin Inhibiting Factor); su di essa esercitano invece un effetto promovente estrogeni e TRH (Tireotropin Releasing Hormone), quest’ultimo un neuro ormone che controlla la Tiroide attraverso la secrezione ipofisaria del TSH (Tireotropin Stimulating Hormone).

La conoscenza di queste importanti connessioni neuroendocrine ed ormonali è fondamentale per interpretare anche interferenze determinate da farmaci ed altre condizioni patologiche.

Generalmente di parla di IPERPROLATTINEMIA di fronte ad un incremento significativo e persistente della Prolattina al di fuori della gravidanza e del parto.

A livello fisiopatologico, quando la Prolattina aumenta determina:

  • effetto anti-ovarico diretto (interferendo con la fase luteale);
  • effetto ipogonadotropo interferendo centralmente con la secrezione del GnRH, ormone ipotalamico che controlla la produzione delle gonadotropine FSH ed LH (anovulazione, ipoestrogenismo)
  • stimolazione mammaria (galattorrea)
  • effetti psico-neuroendocrnini (riduzione della libido).
Sintomi più frequenti di Iperprolattinemia

SINTOMI PIU’ FREQUENTI DI IPERPROLATTINEMIA nella donna sono: mestruazioni irregolari tendenti generalmente a ritardare (oligomenorrea) o ad essere completamente assenti (amonorrea); infertilità (difficoltà al concepimento o abortività); secrezione mammaria lattescente (galattorrea) generalmente bilaterale.

A questi sintomi periferici possono poi aggiungersi sintomi centrali (del sistema nervoso) determinati da un eventuale adenoma (deficit visivi, cefalea) e psiconeuroendocrini determinati dell’ormone stesso sul cervello (calo della libido).

É molto importante precisare che la sintomatologia dell’iperprolattinemia è direttamente correlata con i livelli ematici della PRL; così mentre con livelli oscillanti tra 20 e 50 ng/ml (μg/L) le manifestazioni sono spesso modeste e talvolta molto subdole, la sintomatologia diventa più eclatante e classica tra 50 e 100 ng/ml.

Un eventuale prolungato ipogonadismo determinato da alti livelli di Prolattina (maggiori 100 ng/ml) può anche determinare nel tempo sintomi tipici dell’ipoestrogenismo come secchezza vaginale e dispareunia, osteopenia ed osteoporosi.

I DATI EPIDEMIOLOGICI indicano che l’iperprolattinemia è un problema abbastanza frequente e prevalentemente femminile (rara nel maschio) con maggior picco di incidenza tra i 25 ed i 34 anni.

Sulla base dei trattamenti farmacologici effettuati si stima un’incidenza di circa 23,9 casi su 100.000 donne per anno.

Le CAUSE DI IPERPROLATTINEMIA possono essere distinte in fisiologiche, iatrogeniche (legate a trattamenti medici e chirurgici) e patologiche.

Oltre alla gravidanza cause fisiologiche di incremento (generalmente modesto e transitorio) della PRL sono una eccessiva e prolungata stimolazione del capezzolo, intenso stress psichico e fisico, l’orgasmo, il sonno (la PRL aumenta durante la notte), condizioni di iperestrogenismo come talvolta possono determinare alcune cisti funzionali dell’ovaio.

Cause iatrogeniche di Iperprolattinemia farmacologiche sono le più frequenti e nella donna riconoscono generalmente l’assunzione di farmaci attivi sul Sistema Nervoso Centrale (alcuni antidepressivi, anticonvulsivanti, antipsicotici), alcuni antiipertensivi (Methyldopa), farmaci assunti per disturbi gastro-intestinali (Cimetidina, Omeprazolo, Metoclopramide, Domperidone), contraccettivi orali, estrogeni.

Questi farmaci agiscono sempre per il tramite della Dopamina o riducendone la sintesi oppure bloccandone l’azione sui recettori delle cellule lattotrope (secernenti PRL) dell’Ipofisi anteriore; meno nota invece è l’azione iperprolattinemizzante del Verapamil (farmaco antiipertensivo calcioantagonista).

Anche il consumo di cocaina, fieno greco, trifoglio rosso, semi di finocchio è associato ad Iperprolattinemia.

Meno frequenti le iperprolattinemie iatrogeniche conseguenti ad interventi chirurgici e radianti nella zona diencefalica (distruzione dei nuclei cerebrali secernenti Dopamina).

Le iperprolattinemia iatrogeniche (particolarmente quelle farmacologiche) spesso sono asintomatiche e vengono identificate quindi tardivamente.

Cause patologiche possono essere di origine ipotalamica, ipofisaria oppure sistemica.

Tra le cause ipotalamiche vengono annoverati tumori benigni come il Craniofaringioma e le Cisti della Tasca di Rathke, tumori maligni generalmente metastatici mammari e polmonari, l’estensione soprasellare di tumori primitivamente ipofisari non secernenti PRL) e traumi; tutti determinanti un effetto di disconnessione tra ipotalamo ed ipofisi con “liberazione” della secrezione prolattinica dal tono inibitorio dopaminergico.

Tra le cause ipofisarie gli adenomi prolattino secernenti (Prolattinomi) costituiscono la causa più frequente di iperprolattinemia nella donna (30% del totale). Gli adenomi ipofisari sono tumori benigni di origine epiteliale e costituiscono circa il 10% dei tumori intracranici; in gran parte dei casi sono asintomatici (non secernenti alcun ormone) e costituiscono spesso un reperto incidentale in corso di autopsia o di accertamenti fatti per altre patologie.

Quando un adenoma ipofisario secerne Prolattina viene chiamato Prolattinoma e può determinare i sintomi tipici delle iperprolattinemie che quando presenti possono indurre una diagnosi abbastanza precoce. Colpendo le cellule lattotrope dell’Ipofisi anteriore questi adenomi si estendono primitivamente nell’ambito della Sella Turcica ma nelle forme evolutive ed avanzate è possibile anche la loro estensione extrasellare e la compressione di strutture nervose vicine (tipicamente il chiasma ottico).

Sulla base delle dimensioni vengono classificati come microadenomi gli adenomi ipofisari con un diametro massimo inferiore ad 1cm e come macroadenomi quelli di diametro massimo uguale o superiore ad 1 cm. Questa distinzione è molto importante considerando che le dimensioni dei prolattinomi tendono a correlarsi con i livelli ematici della Prolattina (livelli di PRL superiori a 200 ng/ml si associano spesso alla presenza di macroadenomi) e con eventuali disturbi sulle strutture cerebrali vicine determinando quindi scelte terapeutiche mediche e chirurgiche diverse.

Nel 10% dei Prolattinomi (ademoni ipofisari prolattino secernenti) può concomitare la crescita di cellule secernenti l’Ormone della Crescita (GH) ed inoltre esistono anche casi di iperpolattinemia idiopatica cioè senza l’evidenza di un adenoma ipofisario. Questi casi idiopatici (cioè senza causa) si osservano spesso in pazienti con livelli di PRL inferiori a 100 ng/dl e probabilmente sono determinati da iperplasia di piccoli gruppi cellulari lattotropi talmente piccoli da non essere visibili con le attuali tecniche radiologiche; nel tempo solo alcuni di questi pazienti sviluppano un adenoma mentre un 0% tende alla guarigione spontanea.

Cause sistemiche di iperprolattinemia possono essere malattie renali ed epatiche croniche come l’insufficienza renale e la cirrosi, elementi irritativi cronici come ferite particolarmente quando localizzate al torace; una causa abbastanza frequente è l’ipotiroidismo particolarmente quando non trattato adeguatamente o non diagnosticato; infatti in queste condizioni l’elevazione compensatoria del TRH porta anche ad una stimolazione di cellule lattotrope.

Microadenoma Ipofisario – immagine in Risonanza Magnetica Nucleare.

LA DIAGNOSI DI IPERPROLATTINEMIA parte sempre da un sospetto sintomatologico e trova conferma nel dosaggio ematico della Prolattina; talvolta invece è occasionale ed il riscontro di Prolattina aumentata emerge in pazienti quasi o totalmente senza sintomi specifici che conducono accertamenti per infertilità inspiegata, riduzione del desiderio sessuale o modeste irregolarità mestruali.

Il fattore stress può interferire sui valori della PRL particolarmente quando non molto elevati ed in questi casi la ripetizione del prelievo (curva della Prolattina) con paziente a riposo da almeno 40′ mantenendo la vena (evitando quindi una seconda infissione dell’ago) può essere utile ad evitare questa interferenza. Ma una valutazione corretta della Prolattina richiede anche che il prelievo ematico (singolo o con curva) venga fatto al mattino a paziente digiuna e se mestruata preferibilmente in fase follicolare precoce.

La diagnosi richiede sempre una attenta diagnosi differenziale perchè come avete visto possono essere molte le cause farmacologiche e comportamentali (comprese l’assunzione di alcune droghe, abitudini alimentari, intensa attività fisica) che possono indurre iperprolattinemia. Inoltre malattie tiroidee (ipotiroidismo), renali ed epatiche croniche possono anch’esse determinare livelli aumentati di Prolattina.

Vanno sempre escluse condizioni come la gravidanza e l’allattamento nelle quali l’incremento della Prolattina è del tutto fisiologico.

Un ruolo diagnostico importante è senz’altro svolto dalle tecniche di imaging radiologico e tra queste è particolarmente la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) della regione diencefalo-ipofisaria che consente di individuare l’eventuale presenza dell’adenoma, la sua estensione ed i rapporti con le strutture cerebrali vicine.

Dosaggio della PRL e RMN sono molto utili anche nel monitoraggio di eventuali terapie e nel follow-up post chirurgico.

In presenza di un adenoma ipofisario secernente Prolattina talvolta può essere opportuno valutare altre produzioni ormonali anomale associate come quella dell’Ormone della Crescita (GH) e la possibile coesistenza di adenomi in altre ghiandole come Paratiroidi e Pancreas nell’ambito di eventuale una MEN1 (Multiple Endocrine Neoplasia type 1).

Il riscontro occasionale di iperprolattinemia in assenza di qualsiasi sintomo e segno radiografico di adenoma deve far pensare alla presenza di una “Big Prolattina” o Macroprolattina, forma aggregata di più molecole di Prolattina per eccessiva glicosilazione. La Macroprolattina è quindi più grande della norma e per questo motivo viene rimossa dal sangue molto lentamente; essendo comunque immunoreattiva simula livelli di PRL aumentata nei comuni test di laboratorio ma è praticamente priva di qualsiasi effetto sull’organismo. Con tecniche laboratoristiche particolari può essere facilmente individuata.

LA TERAPIA DELL’IPERPROLATTINEMIA parte sempre dall’eventuale rimozione di cause iatrogeniche; abbiamo visto infatti come anche farmaci di uso abbastanza comune (gastrotroprotettori e procinetici, alcuni contraccettivi orali) possano determinare iperprolattinemia. Non sempre però alcuni farmaci possono essere interrotti o ridotti come spesso avviene con i farmaci psicotropi; il cambiamento delle molecole talvolta può essere una chance come spesso si può fare con i farmaci di tipo gastroenterologico.

La correzione di un eventuale ipotiroidismo è di per se spesso un provvedimento efficace anche a livello della PRL.

La scelta tra terapia medica e chirurgica è determinata dalla sintomatologia clinica e dall’estensione dell’adenoma ipofisario. La presenza di bassi valori di PRL particolarmente quando asintomatici anche se associati ad un piccolo microadenoma può richiede solo un atteggiamento di sorveglianza longitudinale.

Quando una terapia medica è necessaria si ricorre ai farmaci “dopamino agonisti” come la Bromocriptina e la Cabergolina. Questi farmaci diminuiscono significativamente i livelli della Prolattina attraverso un aumento del tono dopaminergico e talvolta sono anche in grado di indurre una regressione parziale o totale dei microadenomi.

La Bromocriptina è stato il primo di questo tipo di farmaci, ha un breve emivita plasmati a e richiede quindi due somministrazioni orali giornaliere. La Cabergolina è di introduzione più recente ed è caratterizzata da una maggiore potenza di azione e minori effetti collaterali, inoltre la lunga emivita ne consente la somministrazione in due soli dosi orali settimanali.

Questi farmaci richiedono spesso una somministrazione prolungata (cronica) e un costante controllo longitudinale (ergot-derivati). Quando la Prolattina ha raggiunto livelli normali i dosaggi possono essere progressivamente ridotti fino alla sospensione e non è infrequente assistere a remissioni anche prolungate della malattiaquando i livelli di Prolattina hanno raggiunto valori normali terminano spesso una prolungata libertà dalla malattia.

La terapia chirurgica è di competenza neuro-chirurgica e prevede l’approccio transfenoidale (attraverso il naso). Un approccio chirurgico viene considerato di fronte a:

  • fallimento della terapia medica;
  • intolleranza farmacologica;
  • macroadenomi particolarmente quando presenti in giovani donne desiderose di gravidanza (l’uso degli ergo-derivati in gravidanza è controindicato e l’espansione è frequente).

La possibilità di recidive è purtroppo piuttosto frequente e stimata intorno al 40-50% a 5 anni dall’intervento.

CONSULTA IL TUO MEDICO:

  • Se hai irregolarità delle mestruazioni;
  • Se hai secrezioni biancastre, lattescenti dai capezzoli;
  • Se hai problemi ad avere una gravidanza;
  • Se hai notato riduzione del desiderio sessuale.

QUANDO VAI DAL MEDICO RICORDA DI RIFERIRE:

  • Se assumi farmaci cronicamente;
  • Se consumi droghe;
  • Se soffri di malattie alla Tiroide, Fegato, Reni.

TAGS (parole chiave) di questo articolo: Prolattina, Iperprolattinemia, Ipofisi, Microadenoma, Adenoma Ipofisario, Prolattinoma, Prolattinomi, diagnosi, terapia.

 

RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO

“Ri-abilitare è un termine che significa semplicemente restituire
un’abilità che si presume perduta ma che si può ri-attivare.
Riabilitare il perineo vuol dire dunque permettere alla donna di
controllare quel “luogo di passaggio” intimamente legato
all’essere femminile.”

 

Il Perineo è l’insieme di muscoli, membrane e delle strutture che formano il piano che chiude inferiormente la cavità addominale e pelvica e che sostiene la vagina, la vescica ed il retto. E’ chiamato anche pavimento pelvico, e se ne può immaginare la forma come simile ad un imbuto.

Riabilitare il pavimento pelvico vuol dire rinforzare la muscolatura perineale affinchè la sua funzione contenitiva e sostenitrice non venga meno con il passare degli anni.

 

Fasi della Riabilitazione del Pavimento pelvico:

 

  • Valutazione funzionale: è indispensabile per l’elaborazione di un progetto riabilitativo personalizzato, atto a risolvere il problema riscontrato in sede valutativa. In questa fase, dopo un iniziale colloquio, verrà compilata una scheda-paziente dove vengono raccolti tutti i dati che saranno di aiuto al fisioterapista per impostare il programma terapeutico più idoneo alla risoluzione della disfunzione. Successivamente verrà valutata la forza, la tonicità, l’endurance, la capacità di rilassamento con  eventuali compensi, della muscolatura pelvica.
  • Chinesiterapia: Consiste in una serie di esercizi di contrazione e rilasciamento della muscolatura diretti a ripristinare il controllo da parte della donna.

Un programma di chinesiterapia perineale prevede 4 fasi sequenziali:

– Riconoscere i muscoli del pavimento pelvico;
– Eliminare eventuali compensi muscolari concomitanti alla contrazione del pavimento pelvico;
– Allenare i muscoli del pavimento pelvico;
– Usare tali muscoli durante le attività della vita quotidiana.

In questa fase il fisioterapista si può avvalere anche di tecniche manuali, di rieducazione respiratoria e posturale utili per il raggiungimento dell’obiettivo preposto in sede valutativa.

  • Biofeedback perineale (BFB): viene attuato attraverso l’utilizzo di un apparecchiatura in grado di registrare l’attività muscolare del perineo. Quest’ultima viene a sua volta visualizzata attraverso un tracciato su uno schermo che il paziente e la fisioterapista possono vedere.
  • Elettrostimolazione perineale: consiste nella trasmissione di uno stimilo elettrico al muscolo in modo uniforme. Viene utilizzata sia per incrementare la forza, sia per inibire la contrazione del detrusore (muscolo che avvolge e fa contrarre la vescica), sia come trattamento antalgico nelle sindromi dolorose del pavimento pelvico.

 

I coni vaginali o pesetti vaginali aiutano a rinforzare la muscolatura e ne viene consigliato il loro utilizzo nell’incontinenza da sforzo dove però non vi sia prolasso degli organi pelvici e dove non vi sia ipertono del pavimento pelvico.
Possono essere utili come esercizio di autotrattamento domiciliare, dopo un training riabilitativo.
Dott.ssa Emanuela Ciminari
Fisioterapista
mob.  335 7004121

 

IL PUNTO SU VAGINITE DA CANDIDA, TRICHOMONAS, BATTERICA E ATROFICA.

Affronteremo in questo articolo uno dei capitoli più importanti della ginecologia, quello delle VAGINITI.

La VAGINA è un canale virtuale (distensibile) che comunica esternamente con i genitali esterni ed internamente con la cervice uterina; organo riproduttivo pelvico impari e mediano specificatamente dedicato alla sessualità ed al passaggio del feto durante il parto.

È un organo “estrogeno dipendente” e risente moltissimo delle condizioni ormonali che caratterizzano le differenti epoche della vita femminile. Con un Ph che varia dal neutro (6-7) nell’infanzia e nella vecchiaia, a valori acidi (4-5) nell’adolescenza e nell’età adulta; il Ph varia anche durante il ciclo con valori tendenti alla neutralità intorno al periodo mestruale e leggermente alcalini (in virtù dell’azione dl muco cervicale) durante il periodo ovultorio. Anche lo sperma (leggermente alcalino) può modificare temporaneamente il Ph vaginale e slatentizzare alcune infezioni latenti.

Il Ph acido protegge dalle infezioni e favorisce la crescita dei Lattobacilli di Doderlein, batteri simbiotici che producendo acido lattico contribuiscono a mantenere sano l’ambiente vaginale e le sue secrezioni fisiologiche.

Il FLUOR VAGINALE infatti è una secrezione fisiologica della vagina troppe volte scambiata per patologia e che invece ha una funzione di lubrificazione e protezione dell’ecosistema vaginale; questa secrezione può aumentare in modo del tutto fisiologico nel periodo ovulatorio, in gravidanza, durante l’eccitazione sessuale.

TAB.1: le vaginiti piu frequenti.

Fatte queste piccole ma importanti premesse di tipo Anatomo-Fisiologico possiamo ora descrive le principali INFEZIONI VAGINALI.

La VAGINITE è una infiammazione della vagina e può riconoscere cause meccaniche, chimiche o infettive.

Parleremo in questo articolo delle VAGINITI INFETTIVE distinguendole nei tre principali gruppi: la Vaginosi Batterica, la Vaginite da Candida e la Vaginite da Trichomonas. Nella TAB.1 vengono illustrate le rispettive percentuali di incidenza.

LA VAGINOSI BATTERICA è la prima causa di infezione vaginale. Il termine “vaginosi” indica la mancanza di uno vero stato infiammatorio conclamato seppure in presenza di secrezioni vaginali abnormi e completo sovvertimento della flora batterica residente con prevalenza della Gardnerella Vaginalis. L’irritazione quindi può essere minima o assente ma le perdite vaginali abbondanti ed il cattivo odore (tipicamente simile a quello del pesce marcio) sono elementi molto frequenti e caratteristici. La sintomatologia spesso peggiora dopo le mestruazioni o un rapporto sessuale.

La causa sembra aver origine in una riduzione della popolazione lattobacillare che come abbiamo accennato svolte un importante ruolo difensivo anche attraverso la produzione di perossido di idrogeno, battericida verso i batteri anaerobi. Seppure associata spesso a partner sessuali multipli ed a malattie infettive sessuali non è attualmente considerata una malattia sessualmente trasmissibile.

La presenza di vaginosi batterica è stata associata ad importanti patologie come rottura prematura delle membrane, parto pretermine, neonati di basso peso, infezioni uterine e pelviche, complicanze infettive di procedure chirurgiche sull’apparato genitale, maggiore suscettibilità ad acquisire malattie sessualmente trasmissibili e virus HIV.

I farmaci più utilizzati per l terapia sono Metronidazolo, Tinidazolo, Clindamicina.

La diagnosi standardizzata si basa sui Criteri di Amsel e quindi sul riscontro di almeno 3 dei seguenti elementi: Ph >4,5 , presenza di cellule particolari al l’esame microscopico “a fresco” chiamate “clue cells”, positività a test delle amine, secrezione vaginale omogenea bianco-grigiastra, non viscosa, biancastra uniformemente aderente alle pareti vaginali.

L’ imbarazzo nelle pazienti per il cattivo odore di pesce marcio facilmente avvisabile le spinge alla consultazione; ma alla vaginosi batterica bisogna pensare sempre in presenza di perdite vaginali (leucorrea) particolarmente abbondanti. L’identificazione precoce (anche in gravidanza) dell malattia consente di evitare le serie complicazioni correlate.

FIG.1: quadro microscopico della Vaginite da Candida. Notare le pseudoife allungate come canna di bambù.

LA VAGINITE DA CANDIDA rappresenta una delle patologie più frequenti nella donna in età fertile e si stima che almeno il 75% delle donne adulte abbia avuto almeno un episodio di vaginite o vulvo-vaginite da Candida. Purtroppo circa il 40-50% delle donne che ha avuto un primo episodio presenterà probabilmente una recidiva ed il 5% potrà presentare una forma “ricorrente” caratterizzata da almeno tre o più episodi infettivi all’anno.

La Candida Albicans è responsabile del 80-95% delle infezioni mitotiche vaginali mentre la restante percentuale appartiene alle cosiddette forme “non albicans” come la Glabrata e la Tropicalis (forme peraltro in costante progressivo aumento).

La Candida Albicans arriva alla vagina dall’esterno, spesso dalla cute vulvare e dall’intestino dove molto spesso risiede in alte concentrazioni (serbatoio intestinale). L’umidità, pieghe cutanee e mucose, alterazioni della microflora normalmente residente costituiscono indubbiamente fattori favorenti la sua diffusione e replicazione. Ma la Candida Albicans può anche essere considerata un comune commensale della flora cutanea vulvare e vaginale essendo presente a bassa concentrazione e senza alcuna sintomatologia in moltissime donne adulte (almeno 20%) con un sottile equilibrio tra benessere e malattia dove anche il sistema immunitario gioca sicuramente un ruolo molto importante.

I sintomi dell’infezione fungina da Candida sono essenzialmente caratterizzati da prurito vulvare e vaginale di intensità variabile e comunque sempre presente, da secrezioni vaginali biancastre e dense tipicamente grumose e simili al “latte cagliato”; talvolta è presente arrossamento ed edema (gonfiore) delle mucose genitali ed in particolare delle piccole labbra e dell’introito vaginale.

I sintomi possono essere talmente intensi da ostacolare l’attività sessuale e creare un estremo discomfort.

La vaginite da Candida non è considerata tipica infezione sessualmente trasmissibile anche se questa possibilità non può essere esclusa in tutti i casi e va considerata comunque nelle forme ricorrenti (molti uomini sono portatori asintomatici).

La diagnosi è abbastanza agevole: la vulva è spesso arrossata e le piccole labbra edematose; anche la vagina può essere arrossata ma a questo livello il segno più tipico è la presenza di una secrezione densa biancastra non maleodorante con grumi tipo il latte cagliato. L’acidità dell’ambiente vaginale in corso di vaginite da Candida appare normale oscillando tra 4,0 e 4,7 . L’esame microscopico “a fresco” effettuabile nel corso della visita consente di evidenziare le caratteristiche pseudoife e blastospore mentre la coltura consente di identificare varietà fungine meno frequenti.

Sono state identificate condizioni favorenti l’infezione:

  • terapie antibiotiche particolarmente quando ad ampio spettro (per diminuzione della competizione microbica) o terapie con corticosteroidi (riducono le difese immunitarie)
  • alcune abitudini come l’indossare indimenti molto aderenti (jeans attillati) o tessuti sintetici (aumento della temperatura e dell’umidità favoriscono la crescita fungina)
  • il Diabete
  • la gravidanza come anche l’assunzione di contraccettivi orali (aumento del glicogeno e modificazione del Ph).
  • La terapia delle candidosi vaginali è un argomento molto importante. Questo fungo infatti per la sua particolare tendenza ad aderire alle mucose ed approfittare di qualsiasi elemento che porti ad una riduzione delle difese immunitarie o della competizione della flora batterica normale residente tende ad avere una percentuale molto alta di recidive.
  • I farmaci più utilizzati sono Fluconazolo, Miconazolo, Tioconazolo, Nistatina, Acido Borico. Gli schemi terapeutici prevedono sia terapie esclusivamente locali che generali e talvolta anche schemi ripetuti di trattamento. L’eradicazione di un primo episodio infettivo è molto importante ma anche la prevenzione ha un suo ruolo strategico che va studiato sulla base delle condizioni cliniche del singolo paziente. Come abbiamo visto la flora batterica residente è importante ma è anche importante abbattere la carica fungina nei potenziali serbatoi come tipicamente è l’intestino.
  • Farmaci, norme igieniche e dietetiche, abolizione dei fattori di rischio, rispetto dell’eco sistema cutaneo vulvare e vaginale sono strategie che vanno studiate in una visione sempre integrata.
  • La terapia del partner non è procedura di routine e va considerata sempre dopo previa valutazione urologica o dermatologica e consultazione con il Medico di in soggetti sintomatici o in presenza di recidive.
FIG.2: il nostro ambulatorio dedicato alla patologia cervico-vulvo-vaginale. Notare la presenza di un microscopio ottico a contrasto di fase.

LA VAGINITE DA TRICHOMONAS. Agente etiologico di questa infezione vaginale è il Trichomonas Vaginalis, un protozoo anaerobico (non obbligato) dotato di ampi flagelli nella sua parte anteriore ed una coda uncinata posteriormente.

Dotato di vivace motilità è trasmesso prevalentemente per via sessuale (probabilmente è qttualmente la più frequente malattia sessualmente trasmissibile) e solo raramente attraverso oggetti contaminati (asciugamani, altri indumenti intimi, bagni..). La sua incidenza a seconda delle aree geografiche varia dal 5 al 25% della popolazione essendo comunque l’infezione in gran parte dei casi (particolarmente nell’uomo) asintomatica.

Nella donna la malattia incide più frequentemente tra i 20 ed i 40 anni ed è abbastanza rara (anche di fattori epidemiologici) prima della pubertà ed in postmenopausa. I sintomi sono principalmente caratterizzati da leucorrea grigia o giallo-verdastra piuttosto fluida schiumosa, maleodorante, intenso prurito, edema ed eritema delle pareti vaginali, arrossamento della cervice uterina. La sensazione di prurito, bruciore (caldo) può essere talvolta veramente molto intensa ed associarsi oltre che a dispareunia e sanguinamento post-coitale, a sintomi urinari e dolori pelvici.

Anche per il Trichomonas non sono rare le forme recidivanti che creano un serio disturbo fisico fino anche a problemi psicologici e talvolta residuno dolori vaginali e pelvici talvolta altrimenti inspiegbilialle. Esiste anche una buona percentuale di pazienti portatrici croniche di Trichomonas Vaginalis in grado quindi di infettare molteplici partner.

La diagnosi non è difficile e nei casi dubbi la microscopia (possibilmente in contrasto di fase) “a fresco” ciò fatta direttamente durante la visita senza preparazioni particolari del campione consente di individuare facilmente i protozoi flagellati riconoscibili anche per la loro motilità. All’esame speculare (tipico strumento usato nel corso della visita) è facilmente evidenziabile la tipica secrezione e la presenza di bolle gassose.

Condizioni favorenti lo sviluppo del Trichomonas sono il caldo, l’umidità e tutte quelle condizion che elevano il Ph vaginale; questo protozoo infatti cresce in modo ottimale a Ph 5,5.

Mente la Candida determina un’infiammazione “chimica” il Trichomonas ha un meccanismo distruttivo verso la mucosa legato all’azione meccanica ed alla liberazione di tossine.

La vaginite da Trichomonas è stata associata ad: infertilità tubarica, endometrite ed infiammazione pelvica (talvolta subdole perché poco sintomatiche); alterazioni del Pap Test e maggiore incidenza del carcinoma della cervice uterina; complicazioni della gravidanza quali l’insediamento ectopico, la rottura prematura delle membrane, il parto pretermine, basso peso del neonato, l’endometrite del post-partum.

Il Metronidazolo è il farmaco di prima scelta e sempre deve essere coinvolto il partner ovviamente dopo visita specialistica per valutare eventuali controindicazioni e condizioni patologiche coesistenti.

 

LA VAGINITE ATROFICA SENILE. Questo tipo di infiammazione vaginale riconosce nel deficit estrogenico la causa principale. Gli estrogeni infatti sono importanti per il normale trofismo della mucosa vaginale. Il Ph, le secrezioni ghiandolari, l’idratazione, la flora batterica residente risentono in modo talvolta drammatico del fisiologico calo degli estrogeni che segue alla menopausa.

La mucosa vaginale si assottiglia e perde il glicogeno, in questo modo diventando fragile e molto suscettibile alle infezioni opportunistiche. Anche l’elasticità vaginale viene compromessa e tutto questo determina un quadro clinico caratterizzato da sensazione di secchezza, bruciore, talvolta prurito.

La terapia di queste vaginiti oltre alla eradicazione del germe opportunista si basa sull’uso di lubrificanti, estrogeni topici, Lattobacilli ed ha come obiettivo quello di ricostituire l’integrità della mucosa ed abbassare il Ph.

UNA CONSIDERAZIONE FINALE. L’argomento delle vaginiti è troppo spesso trascurato ed il Sistema Sanitario Nazionale non riconoscendo l’estensione per molti dei trattamenti topici necessari non facilita certamente l’eradicazione di patologie che abbiamo visto possono avere importanti complicazioni.

Non trascurate nessun cambiamento delle secrezioni vaginali e fate sempre attenzione allo stato di salute del partner. Evitare i rapporti durante le terapie è una buona cosa (lo sperma modifica il Ph).

Nelle terapie non bisognerebbe mai dimenticare le basi fisiologiche dell’ecosistema vaginale e mai puntare esclusivamente sull’azione dei farmaci; provvedimenti igienico-comportamentali abbiamo visto sono fondamentali.

 

TIROIDITE DI HASHIMOTO E DONNA.

La TIROIDITE DI HASHIMOTO chiamata anche Tiroidite Cronica Linfocitaria e Tiroidite Cronica Autoimmune, è una infiammazione della Tiroide su base autoimmune ed a decorso clinico cronico molto frequente nella popolazione generale e con una particolare predilezione per il sesso femminile.

FIG.1: localizzazione e rapporti anatomici della Tiroide

Considerata la più frequente malattia endocrina della Tiroide ha in effetti una EPIDEMILOGIA con una alta prevalenza femminile ed una incidenza che cresce progressivamente con l’età (molto rara infatti in età infantile).

Descritta per la prima volta nel 1912 dal Dott. Hakuru Hashimoto questa malattia tiroidea è caratterizzata a livello istologico da una infiltrazione linfocitaria che porta progressivamente adbuna compromissione della produzione ormonale e quindi a determinare un ipotiroidismo spesso ingravescente.

L’ORIGINE riconosce probabilmente molteplici fattori scatenanti, genetici ed ambientali che arriverebbero a determinare una risposta anomala del sistema immunitario in senso auto aggressivo (autoimmune) contro il tessuto tiroideo.

La componente genetica ereditaria è talmente importante che è si osserva spesso un’aggregazione familiare; infezioni virali, traumi, gravidanze, eccessiva ingestione di iodio e selenio, fumo di sigaretta sono stati ipotizzati come fattori ambientali ma non vi sono per ciascuno di essi delle certezze assolute.

Il meccanismo fisiopatologico si baserebbe su una iniziale esposizione di antigeni tiroidei conseguente ad insulto esterno; questi antigeni, in soggetti geneticamente predisposti, indurrebbero una anomala risposta immunitaria con attivazione di anticorpi e cellule dell’infiammazione con i Tireociti; il passo successivo è la progressiva riduzione delle unità funzionali e l’ipotiroidismo.

La Tiroidite di Hashimoto è quindi una tipica malattia autoimmune con produzione di anticorpi la cui identificazione nel sangue contribuisce come vedremo anche all’identificazione diagnostica (Tireoglobulina, Perossidasi Tiroidea); questo giustifica anche la sua possibile associazione con altre malattie autoimmuni.

TAB.1: principali sintomi della Tiroidite di Hashimoto nella donna adulta.

I SINTOMI dipendono principalmente dalla progressiva riduzione della produzione degli ormoni tiroidei e dal fatto che questi controllano praticamente ogni funzione ed organo del nostro organismo. Praticamente assenti all’esordio della malattia, diventano progressivamente più evidenti con il peggiorare del l’ipotiroidismo: a livello cardiovascolare si può avere bradicardia ed ipotensione; a livello nervoso stanchezza, apatia, riflessi rallentati; a livello gastrointestinale costipazione (stipsi); le alterazioni del metabolismo possono anche determinare modificazioni della temperatura corporea, della glicemia e dei lipidi, raccolta localizzata di liquidi (mixedema) ed incremento ponderale, pelle e secca. Nella donna inoltre annoveriamo irregolarità mestruali e frequenti insuccessi riproduttivi. Un elenco dei sintomi della Tiroidite di Hascimoto nella donna adulta è riportato in TAB.1

Mentre molti pazienti adulti affetti da Tiroidite di Hashimoto mantengono una normale funzione tiroidea per lungo tempo e quindi godono di un altrettanto lungo periodo di benessere (asintomatici con riscontro della malattia puramente occasionale), la rara insorgenza della malattia in epoca giovanile può determinare seri danni allo sviluppo psico-fisico dei soggetti colpiti.

Il DECORSO CLINICO della Tiroidite Cronica Autoimmune è veramente molto variabile. Solo il 20% dei pazienti presenta sintomi di ipotiroidismo all’esordio e come abbiamo accennato molti di essi mantengono a lungo una buona funzionalità della ghiandola tiroidea (eutiroidismo). Spesso le fasi iniziali della malattia non vengono identificate e malesseri molto attenuati confusi con altre patologie. L’esordio talvolta può anche essere caratterizzato da una fase di ipertiroidismo. Con il progredire della malattia e quindi della distruzione ghiandolare la sintomatologia diventa più evidente ma è praticamente impossibile stabilire la velocità di questa progressione che a volte può anche subire brusche accelerazioni. Spesso la Tiroide su stimolazione compensatoria del TSH (un piccolo ormone proteico prodotto dall’Ipofisi) tende ad ingrandirsi e formare il GOZZO TIROIDEO, condizione considerata molto caratteristica della tiroidite autoimmune cronica ma nelle fasi più tardive sono più frequenti anche quadri ghiandolari di atrofia (riduzione volumetrica) e nodularietà.

TAB.2: malattie talvolta associate alla Tiroidite di Hashimoto nella donna adulta.

La natura autoimmune della malattia predispone e giustifica la frequente ASSOCIAZIONE CON ALTRE MALATTIE che riconoscono un identico danno immunitario: come riportato in Tab 2 ricordiamo tra queste il Lupus Sistemico Eritematoso, vitiligine, Morbo Celiaco, Diabete, Orticaria Idiopatica Cronica, Malattia di Addison (insufficienza surrenalica), Artrite Reumatoide. Nella donna, dove le malattie autoimmuni sono piu frequenti queste associazioni assumono un rilievo molto importante e tra queste va ricordata la possibilità di sviluppare una Insufficienza Ovarica Prematura (POF).

Alcuni tumori come il Linfoma ed il Carcinoma Papillifero della Tiroide sarebbero più frequenti in pazienti affetti da Tiroidite Cronica di Hascimoto.

La DIAGNOSI si basa ovviamente sull’identificazione dei sintomi tipici (la presenza di un gozzo con astenia, tendenza ad ingrassare, irregolarità mestruali costituiscono ad esempio un quadro molto suggestivo) e sulla dimostrazione dell’ipotiroidismo tramite i dosaggi ormonali ematici. A questo proposito solitamente vengono dosati il Tireotropin Stimulating Hormone (TSH), la frazione libera della Triiodiotironina (FT3) e della Tetraiodotironina (FT4) in associazione alla valutazione degli anticorpi (AC) anti Perossidasi (ATPO) e Tireoglobulina (TGAB).

FIG.2: l’ecografia ha un ruolo molto importante della diagnostica della Tiroidite di Hashimoto.

L’ecografia della Tiroide (possibilmente con tecnica color-doppler) ha assunto un ruolo diagnostico di grande importanza nella Tiroidite di Hashimoto e praticamente ha fatto scomparire la necessità della scintigrafia in questi pazienti. L’ecografia fornisce informazioni su sede e volume della Ghiandola Tiroidea ma particolarmente ne descrive la struttura e la vascolarizzazione consentendo anche di identificare noduli a rischio meritevoli di agoaspirato per studio citologico. Mi preme sottolineare a proposito di queste valutazioni ormonali ed anticorpali che il monitoraggio dei livelli anticorpali (che rimangono praticamente permanenti come ricordo immunologico) viene ritenuto oggi di scarso interesse clinico tranne forse nei casi di poliabortività.

 

Venendo al TRATTAMENTO della Tiroidite Cronica di Hashimoto (tiroidite cronica autoimmune o tiroidite linfocitaria) questo deve tener conto dei sintomi, della presenza eventuale di un gozzo, dei livelli del TSH e degli ormoni tiroidei (FT3 FT4) circolanti nel sangue. Lo scopo della terapia è quello di compensare il deficit ormonale ed evitare la progressione del gozzo e migliorare fino a far scomparire l’eventuale sintomatologia presente.

Il farmaco più usato è la Levotiroxina in singola dose giornaliera al mattino lontano dai pasti (solitamente almeno mezz’ora prima della colazione) iniziando con una dose che tiene conto della massa corporea, come già detto dei livelli ormonali, della presenza di altre malattie e di un eventuale stato di gravidanza.

Recenti studi hanno dimostrato che la somministrazione di Levotiroxina a scopo profilattico a basso dosaggio in pazienti eutiroidee sembra prevenire l’evoluzione verso il gozzo ed i livelli anticorpali con effetti positivi anche sulla fertilità; mancano però valutazioni degli eventuali benefici a distanza.

Molto spesso il dosaggio della Levotiroxina deve essere adattato progressivamente al singolo paziente e gli aggiustamenti richiedo tempi adeguati e mai troppo rapidi; inoltre la terapia una volta intrapresa va proseguita generalmente per tutta la vita.

Davvero molto interessante la possibilità offerta dall’intervento nutrizionale con supplementazione di Selenio. È noto infatti come il Selenio sia importante nella modulazione dell’infiammazione e della risposta immunitaria e come gli enzimi che mantengono l’omeostasi della Tiroide siano dipendenti da questo importante nutriente. Uno studio che ha investigato gli effetti della supplementazione di Selenio in pazienti affetti da Tiroidite di Haschimoto ha evidenziato dopo 6 mesi una significativa riduzione dei livelli anticorpali.

La terapia chirurgica è da riservarsi ai soli casi di gozzo importante, tale ad esempio da dare sensazione di dolore o oppressione alla gola, problemi alla deglutizione o alla respirazione in certe circostanze; anche la presenza di alterazioni strutturali sospette per degenerazione carcinomatosa è un’indicazione chirurgica.

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ENDOMETRIOSI: DIAGNOSI E TERAPIA.

L'endometriosi è la principale causa di dolore pelvico cronico.
L’Endometriosi è la principale causa di dolore pelvico cronico.

 

Parleremo in questo articolo di ENDOMETRIOSI e conseguentemente del DOLORE PELVICO, L’articolo è aggiornato alle ultime conoscenze su questa devastante malattia e riporta anche quelle che sono le attuali strategie terapeutiche (di cura) con uno sguardo anche all’immediato futuro.

DEFINIZIONE E DATI EPIDEMIOLOGICI. Seppure studiata da molti anni a livello mondiale l’ endometriosi rimane ancora oggi una patologia complessa ed enigmatica con una etiopatogenesi ancora in gran parte incerta. Consiste nella localizzazione di tessuto endometriale in sedi atipiche e e la sua prevalenza nella popolazione femminile è stata stimata tra il 6 ed il 10% fino probabilmente a raggiungere anche livelli del 35-50% in pazienti affette da dolore pelvico cronico e/o infertilità.

L’endometriosi pur essendo una patologia benigna in realtà ha importanti ripercussioni negative sulla capacità riproduttiva e sul benessere sessuologico, generale e psicofisico della paziente fino a determinare profondi cambiamenti dello stile di vita e riduzione della performance.

Considerata una malattia ginecologica cronica ha comunque una sintomatologia clinica molto variabile e pone spesso problemi sia di tipo diagnostico che terapeutico.

SINTOMI. Sostengo da molto tempo che l’endometriosi va cercata proprio perchè può essere anche completamente asintomatica e va cercata particolarmente in tutti i casi di infertilità. Quando sintomatica determina essenzialmente dolore che con intensità variabile e localizzazione diversa può esprimersi con algie pelviche, dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali), algomenorrea (detta più comunemente dismenorrea ossia intenso dolore durante le mestruazioni), disturbi urinari ed intestinali.

Principali localizzazioni pelviche dell'Endometriosi
Principali localizzazioni pelviche dell’Endometriosi

Sintomi molto più rari dipendono da localizzazioni distanti dalla pelvi. Ricordo il caso di una giovane donna con crisi di tosse ripetute in fase peri-mestruale a lungo reputata “paziente stressata e con problemi psicologci” che in realtà ad una accurata indagine risultò affetta da una localizzazione endometriosica diaframmatica.

ETIOPATOGENESI. L’ipotesi più accreditata è quella di una localizzazione del tessuto endometriale (quello che normalmente riveste la cavità uterina) in sedi dove normalmente non dovrebbe essere presente e più frequentemente negli organi pelvici come il peritoneo viscerale pelvico che ricopre l’utero stesso, le tube, le ovaie, l’intestino e gli spazi che si interpongono tra utero e vescica e tra utero è retto-sigma (Douglas). Il passaggio di queste cellule endometriali potrebbe avvenire attraverso le tube ma non possono essere escluse altre vie di colonizzazione come quella ematogena o linfatica.

Talvolta la colonizzazione infatti riguarda anche organi molto distanti dalla pelvi come la parete addominale, il diaframma, i polmoni (o altre sedi toraciche), il cervello. Il tessuto endometriosico tende ad infiltrare gli organi ed i ripetuti sanguinamenti (risente come l’endometrio delle variazioni ormonali mensili) possono determinare aderenze, sanguinamenti addominali e di organi cavi come la vescica e l’intestino, formazioni cistiche a contenuto ematico come frequentemente avviene nelle localizzazioni ovariche (cisti ovariche endometriosiche).

più volte oltre alla componente genetica ereditaria è stata avanzata l’ipotesi di una alterazione del sistema immunitario.

LE CELLULE ENDOMETRIOSICHE. Sono cellule endometriali che però presentano una particolare facilitazione all’impianto ed adesione in sede ectopica oltre ad avere una risposta proliferativa anomala alle citochine ed ai fattori di crescita.

FATTORI PREDISPONENTI. Vengono considerato fattori di rischio appartenere alla razza bianca ed ad una classe economica sociale elevata (fattori alimentari?), la nulliparità, il menarca precoce, la presenza di flussi mestruali abbondanti o ravvicinati, pregressi interventi chirurgici addominali, una eventuale storia familiare positiva (fattori genetici ereditari?).

Immagine ecografica di cisti endometriosica.
Immagine ecografica di cisti endometriosica: notare il contenuto ematico finemente corpuscolato

DIAGNOSI ED ESTENSIONE DELLA MALATTIA. Come abbiamo accennato l’endometriosi può arrivare ad interessare più organi e distretti dell’organismo ed anche ai fini terapeutici è molto importante condurre una diagnosi accurata che valuti anche l’estensione della malattia.

Alla diagnosi contribuisce sicuramente la storia clinica della paziente (vedi sintomi) ma anche la visita ginecologica, l’ecografia pelvica transvaginale ed il dosaggio del CA 125 (un marker tumorale ematico correlato anche con questa patologia) hanno un ruolo importante. Non infrequente la necessità di dover ricorrere alla Risonanza Magnetica, alla Cistoscopia ed alla retto-sigmoidoscopia od al clisma opaco. La Laparoscopia è un’altro momento diagnostico di grande utilità e che allo stesso tempo può divenire anche momento terapeutico (Laparoscopia Operativa).

Una accurata diagnosi prevede anche una valutazione dell’estensione della malattia e ciò è importante non solo per la scelta terapeutica ma anche per il monitoraggio clinico longitudinale.

Stadiazione endometriosi secondo  AFS.
Stadiazione Endometriosi secondo AFS.

Non sono infrequenti comunque i casi nei quali la diagnosi di endometriosi viene fatta in occasione di un episodio acuto come la rottura di una cisti ovarica o il sanguinamento addominale. Con molte pazienti purtroppo ci siamo conosciuti in occasione di questi eventi abbastanza drammatici.

Uno strumento utile per quantizzarne l’estensione è l’ormai storica classificazione dell’American Fertility Society che sulla base del numero, estensione e localizzzaione dei focolai endometriosici fornisce un punteggio numerico che si correla con la gravità della patologia riportata in IV stadi (da minimo a severo).

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DEL DOLORE PELVICO CRONICO. Il dolore pelvico può avere origini molto diverse e quindi seppure l’endometriosi come abbiamo visto ne è una delle cause più frequenti è importante condurre una diagnostica differenziale. Le cause di dolore pelvico cronico infatti sono molteplici e tra esse vengono annoverate: flogosi sia pelviche che delle vie urinarie, l’adenomiosi, appendicopatie, malattie croniche intestinali, varicocele pelvico, tumori dell’ovaio o dell’intestino.

ESISTE UNA PREVENZIONE? Alcuni studi hanno ipotizzato un ruolo preventivo dei contraccettivi orali e di diete ricche in vegetali ma si tratta di dati ancora controversi.

TERAPIA. Seppure come vi ho già accennato questa malattia è ancora oggi per molti aspetti enigmatica abbiamo sviluppato in questi anni una grande esperienza sul fronte terapeutico Distinguiamo sostanzialmente tre possibilità terapeutiche: medica, chirurgica e combinata (medica più chirurgica).

Esiste per la verità un’altra strategia prima di decidere qualsiasi intervento ed è la cosiddetta “CONDOTTA DI ATTESA“. L’attesa è una scelta condivisibile in assenza di sintomatologia e con lesioni minime poichè si è visto che il trattamento medico o chirurgico non cambiano sostanzialmente in queste pazienti ne il tasso di fertilità ne la qualità di vita. Anche in peri-menopasa ed in presenza di sintomi e lesioni minimali può essere ragionevole adottare un criterio di attesa.

LA TERAPIA MEDICA. Se la qualità di vita delle pazienti affette da endometriosi è migliorata è certamente merito anche dell’evoluzione della terapia medica. Sappiamo come questa patologia sia ormono dipendente quindi gran parte deI farmaci più agisce sfruttando un effetto anti proliferativo ormone-medianto e tra quelli più utilizzati annoveriamo: contraccettivi orali (monofasici ed in schema continuativo e progestinici (in schema continuativo), Danazolo, Gestrinone, dispositivi intrauterini medicati (IUD con Levonorgestrel), gli agonisti del GnRH (inducono uno stato menopausale temporaneo).

Alcuni farmaci come il Danazolo ed il Gestrinone indubbiamente efficaci hanno avuto poca fortuna a casua degli effetti androgenici. Gli Analoghi del GnRH hanno dimostrato una particolare utilità di impiego dopo terapia chirurgica ma anche in questo caso i sintomi da deprivazione estrogenica e gli effetti metabolici sull’osso ne limitano l’utilizzo (3-6 mesi); una soluzione è venuta con tecniche di “add-back terapy” (associazione con una pillola) ma recenti evidenze hanno dimostrato risultati sovrapponibili con l’uso di solo progestinico (Desogestrel) in schema continuativo piuttosto che Analogo GnRH.

Gli analgesi ed in particolare gli anti infiammatori non steroidei (FANS) riducono sensibilmente la sintomatologia e vengono comunemente adoperati in fase acuta o durante le mestruazioni.

Speranze vengono riposte negli inibitori dell’aromatasi ed in quelli della neoangiogenesi come anche negli Antagonisti del GnRH.

Il Dienogest è la vera novità di questi ultimi tempi; già disponibile commercialmente in alcuni Paesi Europei lo sarà molto presto anche in Italia. E’ un progestinico che somministrato continuativamente al dosaggio di 2mg al giorno riduce il dolore ma induce anche una riduzione delle lesioni senza rilevanti effetti androgenici ed ipoestrogenismo.

LA TERAPIA CHIRUGICA.

La Laparoscopia è il “glod standard” nella diagnosi e trattamento chirurgico dell’endometriosi. Rispetto alla classica laparotomia consente infatti una migliore visualizzazione delle lesioni; minor trauma tessutale, minor tempo di ospedalizzazione e minor rischio di aderenze post-chirurgiche. Va però anche detto come dimostrato da un mio pubblicazione scientifica del 2009 (successivamente confermata da numerosi studi internazionali) che talvolta l’asportazione di cisti endometriosiche dell’ovaio con tecnica laparoscopica può essere correlata ad un maggior rischio di insufficienza ovarica prematuforse per un danno termico diretto.

Endometriosi pelvica: sanguinamento.
Endometriosi pelvica: sanguinamento.

La chirurgia è insostituibile nel trattamento di cisti voluminose e sintomatiche come anche per il trattamento di complicazioni acute come i versamenti ematici (emorragie) intraaddominali.

La sua funzione di bonifica delle lesioni viene spesso considerata propedeutica alla successiva terapia medica e probabilmente anche per questo viene data meno importanza al trattamento (diatermocoagulazione) delle minuscole lesioni peritoneali.

L’atteggiamento è quello di essere più possibile conservativi e di limitare al massimo il numero di interventi chirurgici.


UNA CONSIDERAZIONE FINALE
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Dall’Endometriosi si può guarire. La diagnosi precoce rimane un momento importantissimo ma ora più che mai le conoscenze che abbiamo acquisito ci consentono di sconfiggere o comunque controllare questa malattia ed evitare che devasti la nostra vita. Le scelte terapeutiche (le possibilità di cura) come avete visto sono molte e questo vuol dire che bisogna ragionare sul singolo caso, sul momento storico della malattia in un terminato soggetto e mai generalizzare.

POLICISTOSI E MICROPOLICISTOSI OVARICA: LE NUOVE CURE.

Aspetto ecografico di Ovaio Policistico
Aspetto ecografico di Ovaio Policistico

Ricordo quando per la Policistosi Ovarica e la Micropolicistosi Ovarica le uniche alternative di cura erano la pillola, l’induzione dell’ovulazione e la resezione cuneiforme dell’ovaio. Tempi che almeno nella mia esperienza professionale sembrano davvero tanto lontani.

Seppure l’origine della Policistosi Ovarica non è ancora completamente chiarita conosciamo davvero molti aspetti clinici di questa malattia dell’ovaio che è caratterizzata da irregolarità mestruali del tipo oligo-amenorrea (mestruazioni con forti ritardi o assenza anche per mesi), incremento della pilificazione, acne, obesità o sovrappeso; sintomi per la verità diversamente associati e non sempre tutti frequenti. Questa malattia, ad insorgenza precoce adolescenziale, ha come corrispettivo morfologico ovarico la presenza di piccole microcisti a disposizione prevalentemente corticale (vicine alla superficie dell’ovaio), ispessimento della zona midollare (interna) e talvolta incremento volumetrico.

 
Ovaio Policistico: criteri diagnostici.
Ovaio Policistico: criteri diagnostici.

Attualmente per la diagnosi di Ovaio Policistico (acronimi PCO o PCOS – sinonimi Sindrome dell’Ovaio Policistico e Micropolicistosi Ovarica) vengono usati i criteri concordati nel 2003 dal Gruppo di Rotterdam dell’ESHERE (tabella 1): devono essere presenti al meno due reperti tra irregolarità mestruali (oligo o amenorrea con anovulazione), segni clinici (irsutismo, ipertricosi, acne) o laboratoristici (incremento del Testosterone, Androstenedione) di iperandrogenismo, reperto ecografico di ovaio micropolicistico (tabella 2).

L’ecografia quindi non è indispensabile per la diagnosi ma è comunque molto importante nella diagnostica differenziale con l’ovaio multifollicolare, un’altra condizione disfunzionale dell’ovaio anch’essa abbastanza frequente e caratterizzata dalla presenza di molteplici follicoli (generalmente superiori ai 9mm) distribuiti su tutto l’ambito dell’ovaio tanto da non consentire di distinguere chiaramente la corticale e la midollare completamente coinvolte.

 

La diagnostica ormonale è sempre utile: oltre a fornire criteri importanti come la presenza eventuale di iperandrogenismo di origine ovarica consente di verificare il rapporto LH/FSH (nella PCOS generalmente >1) e la presenza di eventuali comorbilità endocrine come disturbi della Tiroide, Surrene o della secrezione della Prolattina. I dosaggi ormonali aiutano inoltre nel monitoraggio clinico consentendo di verificare il raggiungimento dei livelli deiderati di testosterone libero e totale, dell’Androstenedione e della SHBG (la proteina di trasporto degli ormoni steroidei).

Conosciamo ormai molto bene gli aspetti metabolici correlati con l’Ovaio Policistico. Io stesso molti anni fa contribuii con un lavoro originale a dimostrare la frquente presenza di aumentata resistenza insulinemica e possibilità di diabete. Ben nota anche la frequente associazione con obesità e sovrappeso. Si parla della presenza di una più vasta Sindrome Metabolica quando in queste pazienti concomitano anche displipidemia (incremento dei lipidi) e/o alterazioni del fegato, del metabolismo proteico e renale. Proprio queste evidenze come vedremo hanno aperto nuove importanti possibilità terapeutiche.

Conseguenze riproduttive: anovularietà con possibile difficoltà nel concepimento; abortività ripetuta; complicanze in gravidanza. Bisogna comunque dire che le conseguenze riproduttive dipendono dalla gravità del quadro clinico e che oggi vengono molto limitate dall’intervento medico.Nuove evidenze scientifiche mostrano un frequente deficit della Vitamina D3 nelle ragazze affette da Policistosi Ovarica (Micropolicistosi Ovarica) e sembra che il miglioramento dei livelli della Vitamina D possa aiutare a ristabilire flussi mestruali regolari e cicli ovulatori. Il dato è molto recente e necessita di ulteriori conferme. Nel nostro studio comunque abbiamo cominciato a suggerire routinariamente il dosaggio della Vitamina D3 in tutte le giovani donne affette da Policistosi Ovarica.

Ma qual’è quindi la migliore terapia per la Micropolicistosi Ovarica e la Sindrome dell’Ovaio Policistico? Quando quello che si desidera è il rapido raggiungimento di un risultato estetico va considerata sicuramente la pillola contraccettiva (ovviamente nelle formulazioni più adatte comprese quelle che prevedono come progestinico un anti-androgeno): la pillola ha come vantaggio quello di ridurre la produzione ovarica di androgeni ma anche quello di incrementare le loro proteine di trasporto nel sangue che quindi legandoli riducono le cosiddette frazioni “libere” attive sui recettori periferici; la pillola evita inoltre l’iperplasia endometriale (frequente nei soggetti obesi) e consente l’associazione di terapie altrimenti non utilizzabili per potenziali rischi teratogenetici (es. Metformina).

Quando invece si vuole condurre una vera terapia etiologica (casuale) ed arrivare al ripristino di cicli ovulatori sicuramente gli integratori attivi sul metabolismo glucidico-insulinemico come l’Inositolo ed il Kiroinositolo stanno giocando un ruolo importante insieme talvolta ad integratori proteici; la dieta ed l’attività fisica non vanno mai trascurate e costitituiscono i migliori strumenti per un primo concreto approccio razionale e privo di effetti collaterali.

In caso di desiderio riproduttivo vanno considerati gli induttori dell’ovulazione e tra questi il farmaco più usato, a distanza ancora di molti anni è ancora il Clomifene. Le induzioni vanno fatte sempre con il supporto di un monitoraggio follicolare. Anche in corso di induzione non è infrequente l’uso integratori attivi sul metabolismo glucidico (in associazione all’acido folico) per migliorare la risposta ovarica,

Non bisogna inoltre mai dimenticare il trattamento di comorbilità (come ad esempio problemi della Tiroide o della Prolattina) la cui persistenza potrebbe inficiare i risultati.

Come sopra accennato desta alcune speranze la correzione di eventuali deficit della Vitamina D3.

La terapia chirurgica è da considerare solo nei casi resistenti alla terapia medica che presentano sensibile ispessimento della corticale ovarica ed incremento volumetrico delle gonadi. Queste pazienti hanno solitamente un aspetto delle ovaie simile a grandi uova di piccione e la superficie delle ovaie alla laparoscopia appare liscia (priva di eventi ovulatori) e biancastra come la porcellana. In queste situazioni esiste quindi un insormonatbile ostacolo meccanico alla fuoriuscita dei follicoli e la chirurgia (generalmente mininvasiva laparoscopica) attraverso una piccola resezione cuneiforme o una serie di fori multipli (drilling ovico) può risolvere talvolta anche definitivamente il problema. Sarebbe comunque auspicabile effettuare questi interventi in prossimità di un desiderio riproduttivo.

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