IPERPROLATTINEMIA (ECCESSO DI PROLATTINA) ED ADENOMA IPOFISARIO

Localizzazione dell’Ipofisi

La PROLATTINA (PRL) è un piccolo ormone a struttura polipeptidica prodotto nella regione anteriore dell’IPOFISI, una piccola ghiandola endocrina posta sotto al cervello in stretta connessione con le sue regioni più centrali (diencefalo) ed alloggiata in una struttura ossea denominata Sella Turcica. Il suo incremento è chiamato “IPERPROLATTINEMIA” e come vedrete molte possono essere le cause a volte anche farmacologiche oppure del tutto fisiologiche.

Nella donna la sua principale funzione è quella di promuovere lo sviluppo della ghiandola mammaria e l’allattamento in occasione della gravidanza e del parto; normalmente quindi al di fuori di queste condizioni i suoi livelli ematici sono abbastanza bassi (inibiti dalla Dopamina prodotta dall’Ipotalamo) per incrementare progressivamente durante la gestazione e mantenersi elevati durante tutta la lattazione, stimolati anche dalla suzione del neonato. La rapida caduta degli estrogeni e progesterone che segue al parto è poi il momento determinante per l’inizio dell’ALLATTAMENTO, momento importantissimo per la crescita del neonato ed il mantenimento della specie. Sono inoltre proprio gli alti livelli della Prolattina durante l’allattamento che generalmente determinano il lungo periodo di amenorrea (assenza delle mestruazioni) caratteristico delle nutrici.

Connessioni neuroendocrine Ipotalamo-Ipofisi

La secrezione della Prolattina come abbiamo visto è principalmente sotto il controllo inibitorio dalla Dopamina (chiamata anche Prolactin Inhibiting Factor); su di essa esercitano invece un effetto promovente estrogeni e TRH (Tireotropin Releasing Hormone), quest’ultimo un neuro ormone che controlla la Tiroide attraverso la secrezione ipofisaria del TSH (Tireotropin Stimulating Hormone).

La conoscenza di queste importanti connessioni neuroendocrine ed ormonali è fondamentale per interpretare anche interferenze determinate da farmaci ed altre condizioni patologiche.

Generalmente di parla di IPERPROLATTINEMIA di fronte ad un incremento significativo e persistente della Prolattina al di fuori della gravidanza e del parto.

A livello fisiopatologico, quando la Prolattina aumenta determina:

  • effetto anti-ovarico diretto (interferendo con la fase luteale);
  • effetto ipogonadotropo interferendo centralmente con la secrezione del GnRH, ormone ipotalamico che controlla la produzione delle gonadotropine FSH ed LH (anovulazione, ipoestrogenismo)
  • stimolazione mammaria (galattorrea)
  • effetti psico-neuroendocrnini (riduzione della libido).
Sintomi più frequenti di Iperprolattinemia

SINTOMI PIU’ FREQUENTI DI IPERPROLATTINEMIA nella donna sono: mestruazioni irregolari tendenti generalmente a ritardare (oligomenorrea) o ad essere completamente assenti (amonorrea); infertilità (difficoltà al concepimento o abortività); secrezione mammaria lattescente (galattorrea) generalmente bilaterale.

A questi sintomi periferici possono poi aggiungersi sintomi centrali (del sistema nervoso) determinati da un eventuale adenoma (deficit visivi, cefalea) e psiconeuroendocrini determinati dell’ormone stesso sul cervello (calo della libido).

É molto importante precisare che la sintomatologia dell’iperprolattinemia è direttamente correlata con i livelli ematici della PRL; così mentre con livelli oscillanti tra 20 e 50 ng/ml (μg/L) le manifestazioni sono spesso modeste e talvolta molto subdole, la sintomatologia diventa più eclatante e classica tra 50 e 100 ng/ml.

Un eventuale prolungato ipogonadismo determinato da alti livelli di Prolattina (maggiori 100 ng/ml) può anche determinare nel tempo sintomi tipici dell’ipoestrogenismo come secchezza vaginale e dispareunia, osteopenia ed osteoporosi.

I DATI EPIDEMIOLOGICI indicano che l’iperprolattinemia è un problema abbastanza frequente e prevalentemente femminile (rara nel maschio) con maggior picco di incidenza tra i 25 ed i 34 anni.

Sulla base dei trattamenti farmacologici effettuati si stima un’incidenza di circa 23,9 casi su 100.000 donne per anno.

Le CAUSE DI IPERPROLATTINEMIA possono essere distinte in fisiologiche, iatrogeniche (legate a trattamenti medici e chirurgici) e patologiche.

Oltre alla gravidanza cause fisiologiche di incremento (generalmente modesto e transitorio) della PRL sono una eccessiva e prolungata stimolazione del capezzolo, intenso stress psichico e fisico, l’orgasmo, il sonno (la PRL aumenta durante la notte), condizioni di iperestrogenismo come talvolta possono determinare alcune cisti funzionali dell’ovaio.

Cause iatrogeniche di Iperprolattinemia farmacologiche sono le più frequenti e nella donna riconoscono generalmente l’assunzione di farmaci attivi sul Sistema Nervoso Centrale (alcuni antidepressivi, anticonvulsivanti, antipsicotici), alcuni antiipertensivi (Methyldopa), farmaci assunti per disturbi gastro-intestinali (Cimetidina, Omeprazolo, Metoclopramide, Domperidone), contraccettivi orali, estrogeni.

Questi farmaci agiscono sempre per il tramite della Dopamina o riducendone la sintesi oppure bloccandone l’azione sui recettori delle cellule lattotrope (secernenti PRL) dell’Ipofisi anteriore; meno nota invece è l’azione iperprolattinemizzante del Verapamil (farmaco antiipertensivo calcioantagonista).

Anche il consumo di cocaina, fieno greco, trifoglio rosso, semi di finocchio è associato ad Iperprolattinemia.

Meno frequenti le iperprolattinemie iatrogeniche conseguenti ad interventi chirurgici e radianti nella zona diencefalica (distruzione dei nuclei cerebrali secernenti Dopamina).

Le iperprolattinemia iatrogeniche (particolarmente quelle farmacologiche) spesso sono asintomatiche e vengono identificate quindi tardivamente.

Cause patologiche possono essere di origine ipotalamica, ipofisaria oppure sistemica.

Tra le cause ipotalamiche vengono annoverati tumori benigni come il Craniofaringioma e le Cisti della Tasca di Rathke, tumori maligni generalmente metastatici mammari e polmonari, l’estensione soprasellare di tumori primitivamente ipofisari non secernenti PRL) e traumi; tutti determinanti un effetto di disconnessione tra ipotalamo ed ipofisi con “liberazione” della secrezione prolattinica dal tono inibitorio dopaminergico.

Tra le cause ipofisarie gli adenomi prolattino secernenti (Prolattinomi) costituiscono la causa più frequente di iperprolattinemia nella donna (30% del totale). Gli adenomi ipofisari sono tumori benigni di origine epiteliale e costituiscono circa il 10% dei tumori intracranici; in gran parte dei casi sono asintomatici (non secernenti alcun ormone) e costituiscono spesso un reperto incidentale in corso di autopsia o di accertamenti fatti per altre patologie.

Quando un adenoma ipofisario secerne Prolattina viene chiamato Prolattinoma e può determinare i sintomi tipici delle iperprolattinemie che quando presenti possono indurre una diagnosi abbastanza precoce. Colpendo le cellule lattotrope dell’Ipofisi anteriore questi adenomi si estendono primitivamente nell’ambito della Sella Turcica ma nelle forme evolutive ed avanzate è possibile anche la loro estensione extrasellare e la compressione di strutture nervose vicine (tipicamente il chiasma ottico).

Sulla base delle dimensioni vengono classificati come microadenomi gli adenomi ipofisari con un diametro massimo inferiore ad 1cm e come macroadenomi quelli di diametro massimo uguale o superiore ad 1 cm. Questa distinzione è molto importante considerando che le dimensioni dei prolattinomi tendono a correlarsi con i livelli ematici della Prolattina (livelli di PRL superiori a 200 ng/ml si associano spesso alla presenza di macroadenomi) e con eventuali disturbi sulle strutture cerebrali vicine determinando quindi scelte terapeutiche mediche e chirurgiche diverse.

Nel 10% dei Prolattinomi (ademoni ipofisari prolattino secernenti) può concomitare la crescita di cellule secernenti l’Ormone della Crescita (GH) ed inoltre esistono anche casi di iperpolattinemia idiopatica cioè senza l’evidenza di un adenoma ipofisario. Questi casi idiopatici (cioè senza causa) si osservano spesso in pazienti con livelli di PRL inferiori a 100 ng/dl e probabilmente sono determinati da iperplasia di piccoli gruppi cellulari lattotropi talmente piccoli da non essere visibili con le attuali tecniche radiologiche; nel tempo solo alcuni di questi pazienti sviluppano un adenoma mentre un 0% tende alla guarigione spontanea.

Cause sistemiche di iperprolattinemia possono essere malattie renali ed epatiche croniche come l’insufficienza renale e la cirrosi, elementi irritativi cronici come ferite particolarmente quando localizzate al torace; una causa abbastanza frequente è l’ipotiroidismo particolarmente quando non trattato adeguatamente o non diagnosticato; infatti in queste condizioni l’elevazione compensatoria del TRH porta anche ad una stimolazione di cellule lattotrope.

Microadenoma Ipofisario – immagine in Risonanza Magnetica Nucleare.

LA DIAGNOSI DI IPERPROLATTINEMIA parte sempre da un sospetto sintomatologico e trova conferma nel dosaggio ematico della Prolattina; talvolta invece è occasionale ed il riscontro di Prolattina aumentata emerge in pazienti quasi o totalmente senza sintomi specifici che conducono accertamenti per infertilità inspiegata, riduzione del desiderio sessuale o modeste irregolarità mestruali.

Il fattore stress può interferire sui valori della PRL particolarmente quando non molto elevati ed in questi casi la ripetizione del prelievo (curva della Prolattina) con paziente a riposo da almeno 40′ mantenendo la vena (evitando quindi una seconda infissione dell’ago) può essere utile ad evitare questa interferenza. Ma una valutazione corretta della Prolattina richiede anche che il prelievo ematico (singolo o con curva) venga fatto al mattino a paziente digiuna e se mestruata preferibilmente in fase follicolare precoce.

La diagnosi richiede sempre una attenta diagnosi differenziale perchè come avete visto possono essere molte le cause farmacologiche e comportamentali (comprese l’assunzione di alcune droghe, abitudini alimentari, intensa attività fisica) che possono indurre iperprolattinemia. Inoltre malattie tiroidee (ipotiroidismo), renali ed epatiche croniche possono anch’esse determinare livelli aumentati di Prolattina.

Vanno sempre escluse condizioni come la gravidanza e l’allattamento nelle quali l’incremento della Prolattina è del tutto fisiologico.

Un ruolo diagnostico importante è senz’altro svolto dalle tecniche di imaging radiologico e tra queste è particolarmente la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) della regione diencefalo-ipofisaria che consente di individuare l’eventuale presenza dell’adenoma, la sua estensione ed i rapporti con le strutture cerebrali vicine.

Dosaggio della PRL e RMN sono molto utili anche nel monitoraggio di eventuali terapie e nel follow-up post chirurgico.

In presenza di un adenoma ipofisario secernente Prolattina talvolta può essere opportuno valutare altre produzioni ormonali anomale associate come quella dell’Ormone della Crescita (GH) e la possibile coesistenza di adenomi in altre ghiandole come Paratiroidi e Pancreas nell’ambito di eventuale una MEN1 (Multiple Endocrine Neoplasia type 1).

Il riscontro occasionale di iperprolattinemia in assenza di qualsiasi sintomo e segno radiografico di adenoma deve far pensare alla presenza di una “Big Prolattina” o Macroprolattina, forma aggregata di più molecole di Prolattina per eccessiva glicosilazione. La Macroprolattina è quindi più grande della norma e per questo motivo viene rimossa dal sangue molto lentamente; essendo comunque immunoreattiva simula livelli di PRL aumentata nei comuni test di laboratorio ma è praticamente priva di qualsiasi effetto sull’organismo. Con tecniche laboratoristiche particolari può essere facilmente individuata.

LA TERAPIA DELL’IPERPROLATTINEMIA parte sempre dall’eventuale rimozione di cause iatrogeniche; abbiamo visto infatti come anche farmaci di uso abbastanza comune (gastrotroprotettori e procinetici, alcuni contraccettivi orali) possano determinare iperprolattinemia. Non sempre però alcuni farmaci possono essere interrotti o ridotti come spesso avviene con i farmaci psicotropi; il cambiamento delle molecole talvolta può essere una chance come spesso si può fare con i farmaci di tipo gastroenterologico.

La correzione di un eventuale ipotiroidismo è di per se spesso un provvedimento efficace anche a livello della PRL.

La scelta tra terapia medica e chirurgica è determinata dalla sintomatologia clinica e dall’estensione dell’adenoma ipofisario. La presenza di bassi valori di PRL particolarmente quando asintomatici anche se associati ad un piccolo microadenoma può richiede solo un atteggiamento di sorveglianza longitudinale.

Quando una terapia medica è necessaria si ricorre ai farmaci “dopamino agonisti” come la Bromocriptina e la Cabergolina. Questi farmaci diminuiscono significativamente i livelli della Prolattina attraverso un aumento del tono dopaminergico e talvolta sono anche in grado di indurre una regressione parziale o totale dei microadenomi.

La Bromocriptina è stato il primo di questo tipo di farmaci, ha un breve emivita plasmati a e richiede quindi due somministrazioni orali giornaliere. La Cabergolina è di introduzione più recente ed è caratterizzata da una maggiore potenza di azione e minori effetti collaterali, inoltre la lunga emivita ne consente la somministrazione in due soli dosi orali settimanali.

Questi farmaci richiedono spesso una somministrazione prolungata (cronica) e un costante controllo longitudinale (ergot-derivati). Quando la Prolattina ha raggiunto livelli normali i dosaggi possono essere progressivamente ridotti fino alla sospensione e non è infrequente assistere a remissioni anche prolungate della malattiaquando i livelli di Prolattina hanno raggiunto valori normali terminano spesso una prolungata libertà dalla malattia.

La terapia chirurgica è di competenza neuro-chirurgica e prevede l’approccio transfenoidale (attraverso il naso). Un approccio chirurgico viene considerato di fronte a:

  • fallimento della terapia medica;
  • intolleranza farmacologica;
  • macroadenomi particolarmente quando presenti in giovani donne desiderose di gravidanza (l’uso degli ergo-derivati in gravidanza è controindicato e l’espansione è frequente).

La possibilità di recidive è purtroppo piuttosto frequente e stimata intorno al 40-50% a 5 anni dall’intervento.

CONSULTA IL TUO MEDICO:

  • Se hai irregolarità delle mestruazioni;
  • Se hai secrezioni biancastre, lattescenti dai capezzoli;
  • Se hai problemi ad avere una gravidanza;
  • Se hai notato riduzione del desiderio sessuale.

QUANDO VAI DAL MEDICO RICORDA DI RIFERIRE:

  • Se assumi farmaci cronicamente;
  • Se consumi droghe;
  • Se soffri di malattie alla Tiroide, Fegato, Reni.

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IL PUNTO SU VAGINITE DA CANDIDA, TRICHOMONAS, BATTERICA E ATROFICA.

Affronteremo in questo articolo uno dei capitoli più importanti della ginecologia, quello delle VAGINITI.

La VAGINA è un canale virtuale (distensibile) che comunica esternamente con i genitali esterni ed internamente con la cervice uterina; organo riproduttivo pelvico impari e mediano specificatamente dedicato alla sessualità ed al passaggio del feto durante il parto.

È un organo “estrogeno dipendente” e risente moltissimo delle condizioni ormonali che caratterizzano le differenti epoche della vita femminile. Con un Ph che varia dal neutro (6-7) nell’infanzia e nella vecchiaia, a valori acidi (4-5) nell’adolescenza e nell’età adulta; il Ph varia anche durante il ciclo con valori tendenti alla neutralità intorno al periodo mestruale e leggermente alcalini (in virtù dell’azione dl muco cervicale) durante il periodo ovultorio. Anche lo sperma (leggermente alcalino) può modificare temporaneamente il Ph vaginale e slatentizzare alcune infezioni latenti.

Il Ph acido protegge dalle infezioni e favorisce la crescita dei Lattobacilli di Doderlein, batteri simbiotici che producendo acido lattico contribuiscono a mantenere sano l’ambiente vaginale e le sue secrezioni fisiologiche.

Il FLUOR VAGINALE infatti è una secrezione fisiologica della vagina troppe volte scambiata per patologia e che invece ha una funzione di lubrificazione e protezione dell’ecosistema vaginale; questa secrezione può aumentare in modo del tutto fisiologico nel periodo ovulatorio, in gravidanza, durante l’eccitazione sessuale.

TAB.1: le vaginiti piu frequenti.

Fatte queste piccole ma importanti premesse di tipo Anatomo-Fisiologico possiamo ora descrive le principali INFEZIONI VAGINALI.

La VAGINITE è una infiammazione della vagina e può riconoscere cause meccaniche, chimiche o infettive.

Parleremo in questo articolo delle VAGINITI INFETTIVE distinguendole nei tre principali gruppi: la Vaginosi Batterica, la Vaginite da Candida e la Vaginite da Trichomonas. Nella TAB.1 vengono illustrate le rispettive percentuali di incidenza.

LA VAGINOSI BATTERICA è la prima causa di infezione vaginale. Il termine “vaginosi” indica la mancanza di uno vero stato infiammatorio conclamato seppure in presenza di secrezioni vaginali abnormi e completo sovvertimento della flora batterica residente con prevalenza della Gardnerella Vaginalis. L’irritazione quindi può essere minima o assente ma le perdite vaginali abbondanti ed il cattivo odore (tipicamente simile a quello del pesce marcio) sono elementi molto frequenti e caratteristici. La sintomatologia spesso peggiora dopo le mestruazioni o un rapporto sessuale.

La causa sembra aver origine in una riduzione della popolazione lattobacillare che come abbiamo accennato svolte un importante ruolo difensivo anche attraverso la produzione di perossido di idrogeno, battericida verso i batteri anaerobi. Seppure associata spesso a partner sessuali multipli ed a malattie infettive sessuali non è attualmente considerata una malattia sessualmente trasmissibile.

La presenza di vaginosi batterica è stata associata ad importanti patologie come rottura prematura delle membrane, parto pretermine, neonati di basso peso, infezioni uterine e pelviche, complicanze infettive di procedure chirurgiche sull’apparato genitale, maggiore suscettibilità ad acquisire malattie sessualmente trasmissibili e virus HIV.

I farmaci più utilizzati per l terapia sono Metronidazolo, Tinidazolo, Clindamicina.

La diagnosi standardizzata si basa sui Criteri di Amsel e quindi sul riscontro di almeno 3 dei seguenti elementi: Ph >4,5 , presenza di cellule particolari al l’esame microscopico “a fresco” chiamate “clue cells”, positività a test delle amine, secrezione vaginale omogenea bianco-grigiastra, non viscosa, biancastra uniformemente aderente alle pareti vaginali.

L’ imbarazzo nelle pazienti per il cattivo odore di pesce marcio facilmente avvisabile le spinge alla consultazione; ma alla vaginosi batterica bisogna pensare sempre in presenza di perdite vaginali (leucorrea) particolarmente abbondanti. L’identificazione precoce (anche in gravidanza) dell malattia consente di evitare le serie complicazioni correlate.

FIG.1: quadro microscopico della Vaginite da Candida. Notare le pseudoife allungate come canna di bambù.

LA VAGINITE DA CANDIDA rappresenta una delle patologie più frequenti nella donna in età fertile e si stima che almeno il 75% delle donne adulte abbia avuto almeno un episodio di vaginite o vulvo-vaginite da Candida. Purtroppo circa il 40-50% delle donne che ha avuto un primo episodio presenterà probabilmente una recidiva ed il 5% potrà presentare una forma “ricorrente” caratterizzata da almeno tre o più episodi infettivi all’anno.

La Candida Albicans è responsabile del 80-95% delle infezioni mitotiche vaginali mentre la restante percentuale appartiene alle cosiddette forme “non albicans” come la Glabrata e la Tropicalis (forme peraltro in costante progressivo aumento).

La Candida Albicans arriva alla vagina dall’esterno, spesso dalla cute vulvare e dall’intestino dove molto spesso risiede in alte concentrazioni (serbatoio intestinale). L’umidità, pieghe cutanee e mucose, alterazioni della microflora normalmente residente costituiscono indubbiamente fattori favorenti la sua diffusione e replicazione. Ma la Candida Albicans può anche essere considerata un comune commensale della flora cutanea vulvare e vaginale essendo presente a bassa concentrazione e senza alcuna sintomatologia in moltissime donne adulte (almeno 20%) con un sottile equilibrio tra benessere e malattia dove anche il sistema immunitario gioca sicuramente un ruolo molto importante.

I sintomi dell’infezione fungina da Candida sono essenzialmente caratterizzati da prurito vulvare e vaginale di intensità variabile e comunque sempre presente, da secrezioni vaginali biancastre e dense tipicamente grumose e simili al “latte cagliato”; talvolta è presente arrossamento ed edema (gonfiore) delle mucose genitali ed in particolare delle piccole labbra e dell’introito vaginale.

I sintomi possono essere talmente intensi da ostacolare l’attività sessuale e creare un estremo discomfort.

La vaginite da Candida non è considerata tipica infezione sessualmente trasmissibile anche se questa possibilità non può essere esclusa in tutti i casi e va considerata comunque nelle forme ricorrenti (molti uomini sono portatori asintomatici).

La diagnosi è abbastanza agevole: la vulva è spesso arrossata e le piccole labbra edematose; anche la vagina può essere arrossata ma a questo livello il segno più tipico è la presenza di una secrezione densa biancastra non maleodorante con grumi tipo il latte cagliato. L’acidità dell’ambiente vaginale in corso di vaginite da Candida appare normale oscillando tra 4,0 e 4,7 . L’esame microscopico “a fresco” effettuabile nel corso della visita consente di evidenziare le caratteristiche pseudoife e blastospore mentre la coltura consente di identificare varietà fungine meno frequenti.

Sono state identificate condizioni favorenti l’infezione:

  • terapie antibiotiche particolarmente quando ad ampio spettro (per diminuzione della competizione microbica) o terapie con corticosteroidi (riducono le difese immunitarie)
  • alcune abitudini come l’indossare indimenti molto aderenti (jeans attillati) o tessuti sintetici (aumento della temperatura e dell’umidità favoriscono la crescita fungina)
  • il Diabete
  • la gravidanza come anche l’assunzione di contraccettivi orali (aumento del glicogeno e modificazione del Ph).
  • La terapia delle candidosi vaginali è un argomento molto importante. Questo fungo infatti per la sua particolare tendenza ad aderire alle mucose ed approfittare di qualsiasi elemento che porti ad una riduzione delle difese immunitarie o della competizione della flora batterica normale residente tende ad avere una percentuale molto alta di recidive.
  • I farmaci più utilizzati sono Fluconazolo, Miconazolo, Tioconazolo, Nistatina, Acido Borico. Gli schemi terapeutici prevedono sia terapie esclusivamente locali che generali e talvolta anche schemi ripetuti di trattamento. L’eradicazione di un primo episodio infettivo è molto importante ma anche la prevenzione ha un suo ruolo strategico che va studiato sulla base delle condizioni cliniche del singolo paziente. Come abbiamo visto la flora batterica residente è importante ma è anche importante abbattere la carica fungina nei potenziali serbatoi come tipicamente è l’intestino.
  • Farmaci, norme igieniche e dietetiche, abolizione dei fattori di rischio, rispetto dell’eco sistema cutaneo vulvare e vaginale sono strategie che vanno studiate in una visione sempre integrata.
  • La terapia del partner non è procedura di routine e va considerata sempre dopo previa valutazione urologica o dermatologica e consultazione con il Medico di in soggetti sintomatici o in presenza di recidive.
FIG.2: il nostro ambulatorio dedicato alla patologia cervico-vulvo-vaginale. Notare la presenza di un microscopio ottico a contrasto di fase.

LA VAGINITE DA TRICHOMONAS. Agente etiologico di questa infezione vaginale è il Trichomonas Vaginalis, un protozoo anaerobico (non obbligato) dotato di ampi flagelli nella sua parte anteriore ed una coda uncinata posteriormente.

Dotato di vivace motilità è trasmesso prevalentemente per via sessuale (probabilmente è qttualmente la più frequente malattia sessualmente trasmissibile) e solo raramente attraverso oggetti contaminati (asciugamani, altri indumenti intimi, bagni..). La sua incidenza a seconda delle aree geografiche varia dal 5 al 25% della popolazione essendo comunque l’infezione in gran parte dei casi (particolarmente nell’uomo) asintomatica.

Nella donna la malattia incide più frequentemente tra i 20 ed i 40 anni ed è abbastanza rara (anche di fattori epidemiologici) prima della pubertà ed in postmenopausa. I sintomi sono principalmente caratterizzati da leucorrea grigia o giallo-verdastra piuttosto fluida schiumosa, maleodorante, intenso prurito, edema ed eritema delle pareti vaginali, arrossamento della cervice uterina. La sensazione di prurito, bruciore (caldo) può essere talvolta veramente molto intensa ed associarsi oltre che a dispareunia e sanguinamento post-coitale, a sintomi urinari e dolori pelvici.

Anche per il Trichomonas non sono rare le forme recidivanti che creano un serio disturbo fisico fino anche a problemi psicologici e talvolta residuno dolori vaginali e pelvici talvolta altrimenti inspiegbilialle. Esiste anche una buona percentuale di pazienti portatrici croniche di Trichomonas Vaginalis in grado quindi di infettare molteplici partner.

La diagnosi non è difficile e nei casi dubbi la microscopia (possibilmente in contrasto di fase) “a fresco” ciò fatta direttamente durante la visita senza preparazioni particolari del campione consente di individuare facilmente i protozoi flagellati riconoscibili anche per la loro motilità. All’esame speculare (tipico strumento usato nel corso della visita) è facilmente evidenziabile la tipica secrezione e la presenza di bolle gassose.

Condizioni favorenti lo sviluppo del Trichomonas sono il caldo, l’umidità e tutte quelle condizion che elevano il Ph vaginale; questo protozoo infatti cresce in modo ottimale a Ph 5,5.

Mente la Candida determina un’infiammazione “chimica” il Trichomonas ha un meccanismo distruttivo verso la mucosa legato all’azione meccanica ed alla liberazione di tossine.

La vaginite da Trichomonas è stata associata ad: infertilità tubarica, endometrite ed infiammazione pelvica (talvolta subdole perché poco sintomatiche); alterazioni del Pap Test e maggiore incidenza del carcinoma della cervice uterina; complicazioni della gravidanza quali l’insediamento ectopico, la rottura prematura delle membrane, il parto pretermine, basso peso del neonato, l’endometrite del post-partum.

Il Metronidazolo è il farmaco di prima scelta e sempre deve essere coinvolto il partner ovviamente dopo visita specialistica per valutare eventuali controindicazioni e condizioni patologiche coesistenti.

 

LA VAGINITE ATROFICA SENILE. Questo tipo di infiammazione vaginale riconosce nel deficit estrogenico la causa principale. Gli estrogeni infatti sono importanti per il normale trofismo della mucosa vaginale. Il Ph, le secrezioni ghiandolari, l’idratazione, la flora batterica residente risentono in modo talvolta drammatico del fisiologico calo degli estrogeni che segue alla menopausa.

La mucosa vaginale si assottiglia e perde il glicogeno, in questo modo diventando fragile e molto suscettibile alle infezioni opportunistiche. Anche l’elasticità vaginale viene compromessa e tutto questo determina un quadro clinico caratterizzato da sensazione di secchezza, bruciore, talvolta prurito.

La terapia di queste vaginiti oltre alla eradicazione del germe opportunista si basa sull’uso di lubrificanti, estrogeni topici, Lattobacilli ed ha come obiettivo quello di ricostituire l’integrità della mucosa ed abbassare il Ph.

UNA CONSIDERAZIONE FINALE. L’argomento delle vaginiti è troppo spesso trascurato ed il Sistema Sanitario Nazionale non riconoscendo l’estensione per molti dei trattamenti topici necessari non facilita certamente l’eradicazione di patologie che abbiamo visto possono avere importanti complicazioni.

Non trascurate nessun cambiamento delle secrezioni vaginali e fate sempre attenzione allo stato di salute del partner. Evitare i rapporti durante le terapie è una buona cosa (lo sperma modifica il Ph).

Nelle terapie non bisognerebbe mai dimenticare le basi fisiologiche dell’ecosistema vaginale e mai puntare esclusivamente sull’azione dei farmaci; provvedimenti igienico-comportamentali abbiamo visto sono fondamentali.

 

TIROIDITE DI HASHIMOTO E DONNA.

La TIROIDITE DI HASHIMOTO chiamata anche Tiroidite Cronica Linfocitaria e Tiroidite Cronica Autoimmune, è una infiammazione della Tiroide su base autoimmune ed a decorso clinico cronico molto frequente nella popolazione generale e con una particolare predilezione per il sesso femminile.

FIG.1: localizzazione e rapporti anatomici della Tiroide

Considerata la più frequente malattia endocrina della Tiroide ha in effetti una EPIDEMILOGIA con una alta prevalenza femminile ed una incidenza che cresce progressivamente con l’età (molto rara infatti in età infantile).

Descritta per la prima volta nel 1912 dal Dott. Hakuru Hashimoto questa malattia tiroidea è caratterizzata a livello istologico da una infiltrazione linfocitaria che porta progressivamente adbuna compromissione della produzione ormonale e quindi a determinare un ipotiroidismo spesso ingravescente.

L’ORIGINE riconosce probabilmente molteplici fattori scatenanti, genetici ed ambientali che arriverebbero a determinare una risposta anomala del sistema immunitario in senso auto aggressivo (autoimmune) contro il tessuto tiroideo.

La componente genetica ereditaria è talmente importante che è si osserva spesso un’aggregazione familiare; infezioni virali, traumi, gravidanze, eccessiva ingestione di iodio e selenio, fumo di sigaretta sono stati ipotizzati come fattori ambientali ma non vi sono per ciascuno di essi delle certezze assolute.

Il meccanismo fisiopatologico si baserebbe su una iniziale esposizione di antigeni tiroidei conseguente ad insulto esterno; questi antigeni, in soggetti geneticamente predisposti, indurrebbero una anomala risposta immunitaria con attivazione di anticorpi e cellule dell’infiammazione con i Tireociti; il passo successivo è la progressiva riduzione delle unità funzionali e l’ipotiroidismo.

La Tiroidite di Hashimoto è quindi una tipica malattia autoimmune con produzione di anticorpi la cui identificazione nel sangue contribuisce come vedremo anche all’identificazione diagnostica (Tireoglobulina, Perossidasi Tiroidea); questo giustifica anche la sua possibile associazione con altre malattie autoimmuni.

TAB.1: principali sintomi della Tiroidite di Hashimoto nella donna adulta.

I SINTOMI dipendono principalmente dalla progressiva riduzione della produzione degli ormoni tiroidei e dal fatto che questi controllano praticamente ogni funzione ed organo del nostro organismo. Praticamente assenti all’esordio della malattia, diventano progressivamente più evidenti con il peggiorare del l’ipotiroidismo: a livello cardiovascolare si può avere bradicardia ed ipotensione; a livello nervoso stanchezza, apatia, riflessi rallentati; a livello gastrointestinale costipazione (stipsi); le alterazioni del metabolismo possono anche determinare modificazioni della temperatura corporea, della glicemia e dei lipidi, raccolta localizzata di liquidi (mixedema) ed incremento ponderale, pelle e secca. Nella donna inoltre annoveriamo irregolarità mestruali e frequenti insuccessi riproduttivi. Un elenco dei sintomi della Tiroidite di Hascimoto nella donna adulta è riportato in TAB.1

Mentre molti pazienti adulti affetti da Tiroidite di Hashimoto mantengono una normale funzione tiroidea per lungo tempo e quindi godono di un altrettanto lungo periodo di benessere (asintomatici con riscontro della malattia puramente occasionale), la rara insorgenza della malattia in epoca giovanile può determinare seri danni allo sviluppo psico-fisico dei soggetti colpiti.

Il DECORSO CLINICO della Tiroidite Cronica Autoimmune è veramente molto variabile. Solo il 20% dei pazienti presenta sintomi di ipotiroidismo all’esordio e come abbiamo accennato molti di essi mantengono a lungo una buona funzionalità della ghiandola tiroidea (eutiroidismo). Spesso le fasi iniziali della malattia non vengono identificate e malesseri molto attenuati confusi con altre patologie. L’esordio talvolta può anche essere caratterizzato da una fase di ipertiroidismo. Con il progredire della malattia e quindi della distruzione ghiandolare la sintomatologia diventa più evidente ma è praticamente impossibile stabilire la velocità di questa progressione che a volte può anche subire brusche accelerazioni. Spesso la Tiroide su stimolazione compensatoria del TSH (un piccolo ormone proteico prodotto dall’Ipofisi) tende ad ingrandirsi e formare il GOZZO TIROIDEO, condizione considerata molto caratteristica della tiroidite autoimmune cronica ma nelle fasi più tardive sono più frequenti anche quadri ghiandolari di atrofia (riduzione volumetrica) e nodularietà.

TAB.2: malattie talvolta associate alla Tiroidite di Hashimoto nella donna adulta.

La natura autoimmune della malattia predispone e giustifica la frequente ASSOCIAZIONE CON ALTRE MALATTIE che riconoscono un identico danno immunitario: come riportato in Tab 2 ricordiamo tra queste il Lupus Sistemico Eritematoso, vitiligine, Morbo Celiaco, Diabete, Orticaria Idiopatica Cronica, Malattia di Addison (insufficienza surrenalica), Artrite Reumatoide. Nella donna, dove le malattie autoimmuni sono piu frequenti queste associazioni assumono un rilievo molto importante e tra queste va ricordata la possibilità di sviluppare una Insufficienza Ovarica Prematura (POF).

Alcuni tumori come il Linfoma ed il Carcinoma Papillifero della Tiroide sarebbero più frequenti in pazienti affetti da Tiroidite Cronica di Hascimoto.

La DIAGNOSI si basa ovviamente sull’identificazione dei sintomi tipici (la presenza di un gozzo con astenia, tendenza ad ingrassare, irregolarità mestruali costituiscono ad esempio un quadro molto suggestivo) e sulla dimostrazione dell’ipotiroidismo tramite i dosaggi ormonali ematici. A questo proposito solitamente vengono dosati il Tireotropin Stimulating Hormone (TSH), la frazione libera della Triiodiotironina (FT3) e della Tetraiodotironina (FT4) in associazione alla valutazione degli anticorpi (AC) anti Perossidasi (ATPO) e Tireoglobulina (TGAB).

FIG.2: l’ecografia ha un ruolo molto importante della diagnostica della Tiroidite di Hashimoto.

L’ecografia della Tiroide (possibilmente con tecnica color-doppler) ha assunto un ruolo diagnostico di grande importanza nella Tiroidite di Hashimoto e praticamente ha fatto scomparire la necessità della scintigrafia in questi pazienti. L’ecografia fornisce informazioni su sede e volume della Ghiandola Tiroidea ma particolarmente ne descrive la struttura e la vascolarizzazione consentendo anche di identificare noduli a rischio meritevoli di agoaspirato per studio citologico. Mi preme sottolineare a proposito di queste valutazioni ormonali ed anticorpali che il monitoraggio dei livelli anticorpali (che rimangono praticamente permanenti come ricordo immunologico) viene ritenuto oggi di scarso interesse clinico tranne forse nei casi di poliabortività.

 

Venendo al TRATTAMENTO della Tiroidite Cronica di Hashimoto (tiroidite cronica autoimmune o tiroidite linfocitaria) questo deve tener conto dei sintomi, della presenza eventuale di un gozzo, dei livelli del TSH e degli ormoni tiroidei (FT3 FT4) circolanti nel sangue. Lo scopo della terapia è quello di compensare il deficit ormonale ed evitare la progressione del gozzo e migliorare fino a far scomparire l’eventuale sintomatologia presente.

Il farmaco più usato è la Levotiroxina in singola dose giornaliera al mattino lontano dai pasti (solitamente almeno mezz’ora prima della colazione) iniziando con una dose che tiene conto della massa corporea, come già detto dei livelli ormonali, della presenza di altre malattie e di un eventuale stato di gravidanza.

Recenti studi hanno dimostrato che la somministrazione di Levotiroxina a scopo profilattico a basso dosaggio in pazienti eutiroidee sembra prevenire l’evoluzione verso il gozzo ed i livelli anticorpali con effetti positivi anche sulla fertilità; mancano però valutazioni degli eventuali benefici a distanza.

Molto spesso il dosaggio della Levotiroxina deve essere adattato progressivamente al singolo paziente e gli aggiustamenti richiedo tempi adeguati e mai troppo rapidi; inoltre la terapia una volta intrapresa va proseguita generalmente per tutta la vita.

Davvero molto interessante la possibilità offerta dall’intervento nutrizionale con supplementazione di Selenio. È noto infatti come il Selenio sia importante nella modulazione dell’infiammazione e della risposta immunitaria e come gli enzimi che mantengono l’omeostasi della Tiroide siano dipendenti da questo importante nutriente. Uno studio che ha investigato gli effetti della supplementazione di Selenio in pazienti affetti da Tiroidite di Haschimoto ha evidenziato dopo 6 mesi una significativa riduzione dei livelli anticorpali.

La terapia chirurgica è da riservarsi ai soli casi di gozzo importante, tale ad esempio da dare sensazione di dolore o oppressione alla gola, problemi alla deglutizione o alla respirazione in certe circostanze; anche la presenza di alterazioni strutturali sospette per degenerazione carcinomatosa è un’indicazione chirurgica.

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ENDOMETRIOSI: DIAGNOSI E TERAPIA.

L'endometriosi è la principale causa di dolore pelvico cronico.
L’Endometriosi è la principale causa di dolore pelvico cronico.

 

Parleremo in questo articolo di ENDOMETRIOSI e conseguentemente del DOLORE PELVICO, L’articolo è aggiornato alle ultime conoscenze su questa devastante malattia e riporta anche quelle che sono le attuali strategie terapeutiche (di cura) con uno sguardo anche all’immediato futuro.

DEFINIZIONE E DATI EPIDEMIOLOGICI. Seppure studiata da molti anni a livello mondiale l’ endometriosi rimane ancora oggi una patologia complessa ed enigmatica con una etiopatogenesi ancora in gran parte incerta. Consiste nella localizzazione di tessuto endometriale in sedi atipiche e e la sua prevalenza nella popolazione femminile è stata stimata tra il 6 ed il 10% fino probabilmente a raggiungere anche livelli del 35-50% in pazienti affette da dolore pelvico cronico e/o infertilità.

L’endometriosi pur essendo una patologia benigna in realtà ha importanti ripercussioni negative sulla capacità riproduttiva e sul benessere sessuologico, generale e psicofisico della paziente fino a determinare profondi cambiamenti dello stile di vita e riduzione della performance.

Considerata una malattia ginecologica cronica ha comunque una sintomatologia clinica molto variabile e pone spesso problemi sia di tipo diagnostico che terapeutico.

SINTOMI. Sostengo da molto tempo che l’endometriosi va cercata proprio perchè può essere anche completamente asintomatica e va cercata particolarmente in tutti i casi di infertilità. Quando sintomatica determina essenzialmente dolore che con intensità variabile e localizzazione diversa può esprimersi con algie pelviche, dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali), algomenorrea (detta più comunemente dismenorrea ossia intenso dolore durante le mestruazioni), disturbi urinari ed intestinali.

Principali localizzazioni pelviche dell'Endometriosi
Principali localizzazioni pelviche dell’Endometriosi

Sintomi molto più rari dipendono da localizzazioni distanti dalla pelvi. Ricordo il caso di una giovane donna con crisi di tosse ripetute in fase peri-mestruale a lungo reputata “paziente stressata e con problemi psicologci” che in realtà ad una accurata indagine risultò affetta da una localizzazione endometriosica diaframmatica.

ETIOPATOGENESI. L’ipotesi più accreditata è quella di una localizzazione del tessuto endometriale (quello che normalmente riveste la cavità uterina) in sedi dove normalmente non dovrebbe essere presente e più frequentemente negli organi pelvici come il peritoneo viscerale pelvico che ricopre l’utero stesso, le tube, le ovaie, l’intestino e gli spazi che si interpongono tra utero e vescica e tra utero è retto-sigma (Douglas). Il passaggio di queste cellule endometriali potrebbe avvenire attraverso le tube ma non possono essere escluse altre vie di colonizzazione come quella ematogena o linfatica.

Talvolta la colonizzazione infatti riguarda anche organi molto distanti dalla pelvi come la parete addominale, il diaframma, i polmoni (o altre sedi toraciche), il cervello. Il tessuto endometriosico tende ad infiltrare gli organi ed i ripetuti sanguinamenti (risente come l’endometrio delle variazioni ormonali mensili) possono determinare aderenze, sanguinamenti addominali e di organi cavi come la vescica e l’intestino, formazioni cistiche a contenuto ematico come frequentemente avviene nelle localizzazioni ovariche (cisti ovariche endometriosiche).

più volte oltre alla componente genetica ereditaria è stata avanzata l’ipotesi di una alterazione del sistema immunitario.

LE CELLULE ENDOMETRIOSICHE. Sono cellule endometriali che però presentano una particolare facilitazione all’impianto ed adesione in sede ectopica oltre ad avere una risposta proliferativa anomala alle citochine ed ai fattori di crescita.

FATTORI PREDISPONENTI. Vengono considerato fattori di rischio appartenere alla razza bianca ed ad una classe economica sociale elevata (fattori alimentari?), la nulliparità, il menarca precoce, la presenza di flussi mestruali abbondanti o ravvicinati, pregressi interventi chirurgici addominali, una eventuale storia familiare positiva (fattori genetici ereditari?).

Immagine ecografica di cisti endometriosica.
Immagine ecografica di cisti endometriosica: notare il contenuto ematico finemente corpuscolato

DIAGNOSI ED ESTENSIONE DELLA MALATTIA. Come abbiamo accennato l’endometriosi può arrivare ad interessare più organi e distretti dell’organismo ed anche ai fini terapeutici è molto importante condurre una diagnosi accurata che valuti anche l’estensione della malattia.

Alla diagnosi contribuisce sicuramente la storia clinica della paziente (vedi sintomi) ma anche la visita ginecologica, l’ecografia pelvica transvaginale ed il dosaggio del CA 125 (un marker tumorale ematico correlato anche con questa patologia) hanno un ruolo importante. Non infrequente la necessità di dover ricorrere alla Risonanza Magnetica, alla Cistoscopia ed alla retto-sigmoidoscopia od al clisma opaco. La Laparoscopia è un’altro momento diagnostico di grande utilità e che allo stesso tempo può divenire anche momento terapeutico (Laparoscopia Operativa).

Una accurata diagnosi prevede anche una valutazione dell’estensione della malattia e ciò è importante non solo per la scelta terapeutica ma anche per il monitoraggio clinico longitudinale.

Stadiazione endometriosi secondo  AFS.
Stadiazione Endometriosi secondo AFS.

Non sono infrequenti comunque i casi nei quali la diagnosi di endometriosi viene fatta in occasione di un episodio acuto come la rottura di una cisti ovarica o il sanguinamento addominale. Con molte pazienti purtroppo ci siamo conosciuti in occasione di questi eventi abbastanza drammatici.

Uno strumento utile per quantizzarne l’estensione è l’ormai storica classificazione dell’American Fertility Society che sulla base del numero, estensione e localizzzaione dei focolai endometriosici fornisce un punteggio numerico che si correla con la gravità della patologia riportata in IV stadi (da minimo a severo).

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DEL DOLORE PELVICO CRONICO. Il dolore pelvico può avere origini molto diverse e quindi seppure l’endometriosi come abbiamo visto ne è una delle cause più frequenti è importante condurre una diagnostica differenziale. Le cause di dolore pelvico cronico infatti sono molteplici e tra esse vengono annoverate: flogosi sia pelviche che delle vie urinarie, l’adenomiosi, appendicopatie, malattie croniche intestinali, varicocele pelvico, tumori dell’ovaio o dell’intestino.

ESISTE UNA PREVENZIONE? Alcuni studi hanno ipotizzato un ruolo preventivo dei contraccettivi orali e di diete ricche in vegetali ma si tratta di dati ancora controversi.

TERAPIA. Seppure come vi ho già accennato questa malattia è ancora oggi per molti aspetti enigmatica abbiamo sviluppato in questi anni una grande esperienza sul fronte terapeutico Distinguiamo sostanzialmente tre possibilità terapeutiche: medica, chirurgica e combinata (medica più chirurgica).

Esiste per la verità un’altra strategia prima di decidere qualsiasi intervento ed è la cosiddetta “CONDOTTA DI ATTESA“. L’attesa è una scelta condivisibile in assenza di sintomatologia e con lesioni minime poichè si è visto che il trattamento medico o chirurgico non cambiano sostanzialmente in queste pazienti ne il tasso di fertilità ne la qualità di vita. Anche in peri-menopasa ed in presenza di sintomi e lesioni minimali può essere ragionevole adottare un criterio di attesa.

LA TERAPIA MEDICA. Se la qualità di vita delle pazienti affette da endometriosi è migliorata è certamente merito anche dell’evoluzione della terapia medica. Sappiamo come questa patologia sia ormono dipendente quindi gran parte deI farmaci più agisce sfruttando un effetto anti proliferativo ormone-medianto e tra quelli più utilizzati annoveriamo: contraccettivi orali (monofasici ed in schema continuativo e progestinici (in schema continuativo), Danazolo, Gestrinone, dispositivi intrauterini medicati (IUD con Levonorgestrel), gli agonisti del GnRH (inducono uno stato menopausale temporaneo).

Alcuni farmaci come il Danazolo ed il Gestrinone indubbiamente efficaci hanno avuto poca fortuna a casua degli effetti androgenici. Gli Analoghi del GnRH hanno dimostrato una particolare utilità di impiego dopo terapia chirurgica ma anche in questo caso i sintomi da deprivazione estrogenica e gli effetti metabolici sull’osso ne limitano l’utilizzo (3-6 mesi); una soluzione è venuta con tecniche di “add-back terapy” (associazione con una pillola) ma recenti evidenze hanno dimostrato risultati sovrapponibili con l’uso di solo progestinico (Desogestrel) in schema continuativo piuttosto che Analogo GnRH.

Gli analgesi ed in particolare gli anti infiammatori non steroidei (FANS) riducono sensibilmente la sintomatologia e vengono comunemente adoperati in fase acuta o durante le mestruazioni.

Speranze vengono riposte negli inibitori dell’aromatasi ed in quelli della neoangiogenesi come anche negli Antagonisti del GnRH.

Il Dienogest è la vera novità di questi ultimi tempi; già disponibile commercialmente in alcuni Paesi Europei lo sarà molto presto anche in Italia. E’ un progestinico che somministrato continuativamente al dosaggio di 2mg al giorno riduce il dolore ma induce anche una riduzione delle lesioni senza rilevanti effetti androgenici ed ipoestrogenismo.

LA TERAPIA CHIRUGICA.

La Laparoscopia è il “glod standard” nella diagnosi e trattamento chirurgico dell’endometriosi. Rispetto alla classica laparotomia consente infatti una migliore visualizzazione delle lesioni; minor trauma tessutale, minor tempo di ospedalizzazione e minor rischio di aderenze post-chirurgiche. Va però anche detto come dimostrato da un mio pubblicazione scientifica del 2009 (successivamente confermata da numerosi studi internazionali) che talvolta l’asportazione di cisti endometriosiche dell’ovaio con tecnica laparoscopica può essere correlata ad un maggior rischio di insufficienza ovarica prematuforse per un danno termico diretto.

Endometriosi pelvica: sanguinamento.
Endometriosi pelvica: sanguinamento.

La chirurgia è insostituibile nel trattamento di cisti voluminose e sintomatiche come anche per il trattamento di complicazioni acute come i versamenti ematici (emorragie) intraaddominali.

La sua funzione di bonifica delle lesioni viene spesso considerata propedeutica alla successiva terapia medica e probabilmente anche per questo viene data meno importanza al trattamento (diatermocoagulazione) delle minuscole lesioni peritoneali.

L’atteggiamento è quello di essere più possibile conservativi e di limitare al massimo il numero di interventi chirurgici.


UNA CONSIDERAZIONE FINALE
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Dall’Endometriosi si può guarire. La diagnosi precoce rimane un momento importantissimo ma ora più che mai le conoscenze che abbiamo acquisito ci consentono di sconfiggere o comunque controllare questa malattia ed evitare che devasti la nostra vita. Le scelte terapeutiche (le possibilità di cura) come avete visto sono molte e questo vuol dire che bisogna ragionare sul singolo caso, sul momento storico della malattia in un terminato soggetto e mai generalizzare.

POLICISTOSI E MICROPOLICISTOSI OVARICA: LE NUOVE CURE.

Aspetto ecografico di Ovaio Policistico
Aspetto ecografico di Ovaio Policistico

Ricordo quando per la Policistosi Ovarica e la Micropolicistosi Ovarica le uniche alternative di cura erano la pillola, l’induzione dell’ovulazione e la resezione cuneiforme dell’ovaio. Tempi che almeno nella mia esperienza professionale sembrano davvero tanto lontani.

Seppure l’origine della Policistosi Ovarica non è ancora completamente chiarita conosciamo davvero molti aspetti clinici di questa malattia dell’ovaio che è caratterizzata da irregolarità mestruali del tipo oligo-amenorrea (mestruazioni con forti ritardi o assenza anche per mesi), incremento della pilificazione, acne, obesità o sovrappeso; sintomi per la verità diversamente associati e non sempre tutti frequenti. Questa malattia, ad insorgenza precoce adolescenziale, ha come corrispettivo morfologico ovarico la presenza di piccole microcisti a disposizione prevalentemente corticale (vicine alla superficie dell’ovaio), ispessimento della zona midollare (interna) e talvolta incremento volumetrico.

 
Ovaio Policistico: criteri diagnostici.
Ovaio Policistico: criteri diagnostici.

Attualmente per la diagnosi di Ovaio Policistico (acronimi PCO o PCOS – sinonimi Sindrome dell’Ovaio Policistico e Micropolicistosi Ovarica) vengono usati i criteri concordati nel 2003 dal Gruppo di Rotterdam dell’ESHERE (tabella 1): devono essere presenti al meno due reperti tra irregolarità mestruali (oligo o amenorrea con anovulazione), segni clinici (irsutismo, ipertricosi, acne) o laboratoristici (incremento del Testosterone, Androstenedione) di iperandrogenismo, reperto ecografico di ovaio micropolicistico (tabella 2).

L’ecografia quindi non è indispensabile per la diagnosi ma è comunque molto importante nella diagnostica differenziale con l’ovaio multifollicolare, un’altra condizione disfunzionale dell’ovaio anch’essa abbastanza frequente e caratterizzata dalla presenza di molteplici follicoli (generalmente superiori ai 9mm) distribuiti su tutto l’ambito dell’ovaio tanto da non consentire di distinguere chiaramente la corticale e la midollare completamente coinvolte.

 

La diagnostica ormonale è sempre utile: oltre a fornire criteri importanti come la presenza eventuale di iperandrogenismo di origine ovarica consente di verificare il rapporto LH/FSH (nella PCOS generalmente >1) e la presenza di eventuali comorbilità endocrine come disturbi della Tiroide, Surrene o della secrezione della Prolattina. I dosaggi ormonali aiutano inoltre nel monitoraggio clinico consentendo di verificare il raggiungimento dei livelli deiderati di testosterone libero e totale, dell’Androstenedione e della SHBG (la proteina di trasporto degli ormoni steroidei).

Conosciamo ormai molto bene gli aspetti metabolici correlati con l’Ovaio Policistico. Io stesso molti anni fa contribuii con un lavoro originale a dimostrare la frquente presenza di aumentata resistenza insulinemica e possibilità di diabete. Ben nota anche la frequente associazione con obesità e sovrappeso. Si parla della presenza di una più vasta Sindrome Metabolica quando in queste pazienti concomitano anche displipidemia (incremento dei lipidi) e/o alterazioni del fegato, del metabolismo proteico e renale. Proprio queste evidenze come vedremo hanno aperto nuove importanti possibilità terapeutiche.

Conseguenze riproduttive: anovularietà con possibile difficoltà nel concepimento; abortività ripetuta; complicanze in gravidanza. Bisogna comunque dire che le conseguenze riproduttive dipendono dalla gravità del quadro clinico e che oggi vengono molto limitate dall’intervento medico.Nuove evidenze scientifiche mostrano un frequente deficit della Vitamina D3 nelle ragazze affette da Policistosi Ovarica (Micropolicistosi Ovarica) e sembra che il miglioramento dei livelli della Vitamina D possa aiutare a ristabilire flussi mestruali regolari e cicli ovulatori. Il dato è molto recente e necessita di ulteriori conferme. Nel nostro studio comunque abbiamo cominciato a suggerire routinariamente il dosaggio della Vitamina D3 in tutte le giovani donne affette da Policistosi Ovarica.

Ma qual’è quindi la migliore terapia per la Micropolicistosi Ovarica e la Sindrome dell’Ovaio Policistico? Quando quello che si desidera è il rapido raggiungimento di un risultato estetico va considerata sicuramente la pillola contraccettiva (ovviamente nelle formulazioni più adatte comprese quelle che prevedono come progestinico un anti-androgeno): la pillola ha come vantaggio quello di ridurre la produzione ovarica di androgeni ma anche quello di incrementare le loro proteine di trasporto nel sangue che quindi legandoli riducono le cosiddette frazioni “libere” attive sui recettori periferici; la pillola evita inoltre l’iperplasia endometriale (frequente nei soggetti obesi) e consente l’associazione di terapie altrimenti non utilizzabili per potenziali rischi teratogenetici (es. Metformina).

Quando invece si vuole condurre una vera terapia etiologica (casuale) ed arrivare al ripristino di cicli ovulatori sicuramente gli integratori attivi sul metabolismo glucidico-insulinemico come l’Inositolo ed il Kiroinositolo stanno giocando un ruolo importante insieme talvolta ad integratori proteici; la dieta ed l’attività fisica non vanno mai trascurate e costitituiscono i migliori strumenti per un primo concreto approccio razionale e privo di effetti collaterali.

In caso di desiderio riproduttivo vanno considerati gli induttori dell’ovulazione e tra questi il farmaco più usato, a distanza ancora di molti anni è ancora il Clomifene. Le induzioni vanno fatte sempre con il supporto di un monitoraggio follicolare. Anche in corso di induzione non è infrequente l’uso integratori attivi sul metabolismo glucidico (in associazione all’acido folico) per migliorare la risposta ovarica,

Non bisogna inoltre mai dimenticare il trattamento di comorbilità (come ad esempio problemi della Tiroide o della Prolattina) la cui persistenza potrebbe inficiare i risultati.

Come sopra accennato desta alcune speranze la correzione di eventuali deficit della Vitamina D3.

La terapia chirurgica è da considerare solo nei casi resistenti alla terapia medica che presentano sensibile ispessimento della corticale ovarica ed incremento volumetrico delle gonadi. Queste pazienti hanno solitamente un aspetto delle ovaie simile a grandi uova di piccione e la superficie delle ovaie alla laparoscopia appare liscia (priva di eventi ovulatori) e biancastra come la porcellana. In queste situazioni esiste quindi un insormonatbile ostacolo meccanico alla fuoriuscita dei follicoli e la chirurgia (generalmente mininvasiva laparoscopica) attraverso una piccola resezione cuneiforme o una serie di fori multipli (drilling ovico) può risolvere talvolta anche definitivamente il problema. Sarebbe comunque auspicabile effettuare questi interventi in prossimità di un desiderio riproduttivo.

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