Osteoporosi, Donna, Menopausa e Densitometria Ossea

complicanze osteporosi

Parleremo di Osteoporosi, una malattia anch’essa che come vedrete predilige le donne. Ne parleremo esaminando i suoi aspetti

Osteoporosi
Differenza tra osso normale ed osteoporotico (a destra).

fisiopatologici ed i legami con la donna e con la menopausa, analizzando le tecniche diagnostiche più moderne e cercando anche di capire come fare una prevenzione efficace.

L’Osteoporosi è una malattia sistemica caratterizzata da aumento della fragilità ossea e quindi da un maggior rischio di fratture anche per traumi o carichi minimi. Dal punto di vista fisiopatologica questa maggiore debolezza è conseguenza della riduzione della massa ossea e di alterazioni microarchitetturali.

La massa ossea dopo aver raggiunto il suo massimo valore tra i 20 ed i 30 anni, con l’avanzare degli anni va incontro ad una progressiva riduzione. Nella donna questa riduzione diventa più veloce in particolari momenti come particolarmente sono le condizioni di ipoestrogenismo e la menopausa in particolare.

Il raggiungimento di valori critici tali da poter parlare di osteoporosi dipende dal valore del picco massimo di massa ossea raggiunto tra i 20 ed i 30 anni, da fattori genetici (è stato dimostrato un ruolo importante di fattori ereditari), dall’età (l’invecchiamento determina in tutti i soggetti una perdita progressiva di calcio nelle ossa), da malattie (diabete, ipotiroidismo, amenorrea ed ipoestrogenismo), menopausa (molto importante l’epoca di insorgenza).

Queste condizioni fanno si che l’Osteoporosi sia più frequente nel sesso femminile perché proprio nella donna sono più rappresentati i fattori di rischio e perché fra questi la menopausa rimane il momento di maggior determinismo.

Contrariamente a quanto molti pensano l‘osso è una struttura assolutamente dinamica che oltre ad una fase di crescita (vita intrauterina, infantile ed adolescenziale) ha anche un continuo rimodellamento ed adattamento alle diverse esigenze della vita e condizioni dell’organismo costituendo comunque la nostra principale struttura di sostegno, indispensabile per una completa autonoma interazione con l’ambiente.

Una volta finita la fase di accrescimento con la saldatura delle cartilagini articolari il rimodellamento osseo costituisce il motore principale della fisiologia dell’osso e delle sue capacità di adattamento: infatti incessantemente volumi microscopici di tessuto osseo vengono continuamente rimossi e sostituiti da osso di nuova sintesi. Questo processo incessante ha due funzioni: riparazione di microlesioni dovute al carico meccanico che accumulandosi potrebbero minare le capacità di resistenza biomeccanica dello scheletro; garantire una adeguata fonte di calcio quando richiesto.

Questo continuo rimodellamento avviene in specifiche unità funzionali chiamate BMU (Basic Multicellular Unit) alle quali partecipano numerosi tipi cellulari fra i quali gli Osteoclasti (cellule riassorbitive), gli Osteoblasti (cellule neoformative di matrice osteoide che successivamente viene mineralizzata), cellule endoteliali, immunitarie e fibroblasti. Un intero ciclo di riassorbimento ed apposizione di nuovo tessuto osseo dura circa 3-7 mesi essendo la fase riassorbitiva la componente più breve (3-6 settimane). Le BMU svolgono questo continuo lavoro in modo assolutamente asincrono essendo la loro attività legata non solo a stimoli ormonali e biochimici generali ma anche e soprattutto da fattori che hanno origine locale.

La perdita ossea post menopausale.

Nella quarta e quinta decade di vita inizia una progressiva perdita ossea che interessa tutto lo scheletro e prosegue fino a tarda età. Nella donna oltre alla componente legata all’invecchiamento la carenza estrogenica gioca un ruolo indubbiamente molto importante.

La riduzione della massa ossea che caratterizza la carenza ormonale post-menopausale interessa tutto lo scheletro colpendo comunque in modo preferenziale la sua componente trabecolare (quella più interna) dove sono più frequenti i processi di rimodellamento. In termini biomeccanici si assite ad un incremento dei processi riassorbitivi con prevalenza nel BMU dei processi riassorbitivi.

L’andamento della perdita ossea post-menopausale è esponenziale ed avviene principalmente nei primi cinque anni dopo la menopausa. L’iperattività osteoclastica è particolarmente dannosa per lo scheletro perché facilita la completa distruzione delle trabecole (l’impalcatura interna dell’osso) e la resistenza microarchitetturale generale. Le alterazioni elettrolitiche conseguenti attraverso piccole modificazioni adattative del PTH ( Ormone Paratiroideo) determinano un aumento dell’escrezione urinaria di calcio e nello stesso tempo una riduzione del suo assorbimento a livello intestinale con un conseguente stabile bilancio negativo.

Per la verità studi sulla densità minerale ossea in peri menopausa hanno dimostrato un andamento difasico della demineralizzazione ossea: in una fase iniziale si assiste ad una rapida perdita di massa ossea prevalentemente a carico dell’osso trabecolare che dura circa 3-6 anni dalla fine dell’attività ovarica (o dalla castrazione chirurgica) quindi inizia una fase successiva più lenta che può durare fino al termine della vita. La prima determinata dalla carenza estrogenica e per la quale poco o niente serve la supplementazione calcica, la seconda invece più simile alle forme di Osteoporosi tipiche dell’invecchiamento.

La perdita ossea legata all’età invece è indipendente dal clima ormonale e porta ad un progressivamente assottigliamento delle trabecole ed una porosità dell’osso corticale; il tutto sembra legato al determinarsi di una cronica carenza di calcio e vitamina D ed ad una progressiva iperattività delle ghiandole paratiroidi. Inoltre con l’età si riducono le cellule precursori degli osteoblasti e si determinano alterazioni del microcircolo che ostacolano quindi l’apposizione di nuovo tessuto osseo.

Ed a proposito dell’azione di fattori locali la riduzione dell’attività fisica tipica delle età avanzata attraverso la conseguente riduzione di stimoli biomeccanici locali ha anch’essa una grande importanza.

Volendo sintetizzare il ruolo protettito degli estrogeni rispetto al metabolismo osseo possiamo dire che essi determinano:

  • l’apoptosi (autodistruzione) degli osteoclasti e quindi una riduzione della componente riassorbitiva nelle BMU;
  • Riduzione della sensibilità del tessuto osseo all’azione del PTH (ormone con capacità riassorbitiva ossea);
  • Azione permissiva (favorente) l’assorbimento del calcio attraverso l’intestino e contestuale azione riduttiva della sua escrezione a livello renale.

Ma quali sono i sintomi dell’Osteoporosi?

Purtroppo questa malattia ha una sintomatologia praticamente assente (è stata chiamata anche malattia silenziosa) ed i sintomi

complicanze osteporosi
Effetti dell’osteoporosi nel tempo: abbassamento della statura, incurvamento della colonna vertebrale. fratture con limitazione funzionale.

caratterizzati da dolore osseo, modificazioni della statura, frattura si manifestano tardivamente ed in concomitanza delle complicazioni.

Ponete molta attenzione a fratture si verificano in conseguenza di traumi anche minimi, alle fratture del polso o del femore in occasione di piccole cadute. In questi casi sarà sempre opportuno valutare la presenza di una Osteoporosi.

Possiamo riassumere gli effetti dell’Osteoporosi nel tempo con:

  • abbassamento della statura
  • incurvamento della colonna vertebrale
  • eventi fratturativi (colonna, femore, polso) con limitazione funzionale

Quali sono nella donna i fattori di rischio per osteoporosi modificabili?

Sicuramente possono essere modificati:

  • Effetti conseguenti all’ipoestrogenismo (amenorree, deficit ovarico);
  • Iper ed ipotiroidismo;
  • Magrezza
  • Fumo di sigaretta
  • Malattie metaboliche (diabete in particolare)
  • Deficit della Viramina D3;
  • Ridotta attività fisica;
  • Ridotta assunzione di calcio.

Come identificare l’Osteoporosi?

La diagnosi radiografica tradizionale (che mostra la rarefazione del tessuto osseo) è generalmente tardiva ed avviene in concomitanza di eventi traumatici (anche fratturativi) ed in occasioni di indagini fatte per altre patologie.

Una diagnosi più accurata e talvolta abbastanza precoce invece è possibile con le tecniche densitometriche (genericamente raggruppate sotto il nome di Densitometria Ossea) delle quali ne ricordiamo le tre principali:

  • La Minelometria Ossea Computerizzata (MOC) con tecnica DEXA (dual X-ray Adsorptiometry) è una tecnica densitometrica a doppio raggio X introdotta nel 1987 e fornisce informazioni quantitative sulla densità minerale ossea oltre che immagini morfologiche dei segmenti ossei analizzati (generalmente regione lombare e femorale) qualitativamente simili a quelle radiografiche;
  • La Densitometria Ossea ad Ultrasuoni (Ultrasonografia Quantitativa o QUS o MOC-US) è una tecnologica di derivazione aerospaziale (gli astronauti per assenza di gravità hanno un rischio molto elevato di osteoporosi e sono stati i primi ad usare gli ultrasuoni per la valutazione ossea) che misura la velocità di attraversamento osseo degli ultrasuoni e le variazioni subite dall’onda ultrasonica durante tale attraversamento; condotta a livello del calcagno o delle falangi della mano ha il vantaggio di non essere radioattiva, di costare meno e facilitare il monitoraggio delle terapie.
  • La TAC quantitativa ossea (QCT) è riservata a casi particolari sia per il costo che per l’alta dose di radiazioni per il paziente.

Le metodiche ad ultrasuoni trovano un impiego particolarmente utile nella prevenzione e quindi sia in donne piuttosto giovani che nel periodo peri e post menopausale. Nel nostro studio abbiamo una grande esperienza con la tecnica mineralometrica ad ultrasuoni che usa le falangi. L’ultrasonografia Ossea non da solo una informazione quantitativa ma anche una preziosa informazione strutturale qualitativa utile anche a scopo previsionale.

Studi di tipo prospettico hanno dimostrato che la diminuzione della Densità Minerale Ossea (Bone Mineral Density o BMD indicata da queste indagini) è correlata in modo molto significativo ad eventi fratturativi.

Si parla di Osteopenia quando la perdita di calcio è leggera ed ancora non preoccupante, di Osteoporosi quando la perdita è tale da determinare un rischio più o meno grave di frattura (almeno triplo rispetto al soggetto sano). L’Osteopenia è un momento sicuramente più favorevole per effettuare delle terapie e mettere in atto strategie di prevenzione secondaria.

Ma qual’è il parametro interpretativo del referto MOC? La diagnosi si fa sulla base del “T SCORE” cioè valutando quanto i valori ottenuti si discostano da un campione sano di riferimento tra i 25 ed i 30 anni (epoca nella quale l’osso ha la migliore mineralizzazione). Il deviazione rispetto al valore di riferimento viene scientificamente espressa in Deviazioni Standard (SD) e secondo quanto stabilito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) quando il valore dell’esame è tra +1 e -1 viene considerato normale; tra -1 e – 2,5 si parla di Osteopenia; oltre -2,5 si fa diagnosi di Osteoporosi.

Quali donne devono sottoporsi ad una Densitometria Ossea?

  • Menopausa precoce (Insufficienza Ovarica) o chirurgica
  • Presenza di Endocrinopatie
  • Rischio familiare
  • Irregolarità mestruali (lunghi periodi di amenorrea)
  • Tabagismo (fumo di sigaretta)
  • Magrezza, disturbi nutrizionali
  • Uso di farmaci potenzialmente pericolosi (cortisone, chemioterapici..)

Ci sono anche esami del sangue e dosaggi di alcune particolari sostanze (marcatori) legate al metabolismo osseo che trovano però maggiore utilizzo nell’ambito terapeutico e di monitoraggio della malattia. Tra questi viene ritenuto molto utile il CTX (c-telopeptide terminale del collage e di tipo 1) associato al riassorbimento osseo.

Una forma di demineralizzazione ossea che non risparmia nemmeno le donne è costituita dalle Osteoporosi secondarie conseguenti a prolungata immobilizzazione, a trattamenti medici notoriamente dannosi per l’osso come l’uso prolungato di Corticosteroidi. Il Cortisone e derivati riducono infatti l’apposizione di nuovo osso inibendo gli osteoblastici e danneggiando la matrice connettivale, riducendo l’assorbimento del calcio, stimolando il riassorbimento osseo attraverso un’aumentata sensibilità (attività) degli osteoclasti agli stimoli del PTH (Paratormone). Tra queste forme vanno anche ricordate le Osteoporosi Secondarie ad Endocrinopatie e malattie del Rene: si tratta di gravi demineralizzazioni che possono insorgere nel corso di malattia della Tiroide, delle Paratiroidi (iperparatiroidismo), del Surrene (Cushing), nel Diabete, nell’Insufficienza Renale.

L’Osteoporosi non va confusa con l’Artrosi con la quale può però anche convivere. L’Artrosi è una malattia degenerativa delle articolazioni, strutture giunzionali tra i diversi segmenti ossei, estremamente importanti per il movimento. Nell’Artrosi la cartilagine articolare che riveste le articolazioni e che consente movimenti fluidi e senza attriti è assottigliata o distrutta creando importanti fenomeni infiammatori che coinvolgono l’osso articolare che nel tempo può anche andare incontro a deformazioni. Si tratta di una malattia molto diffusa ma completamente indipendente dall’Osteoporosi. Con il tempo peggiora e limita sempre di più i movimenti delle articolazioni colpite.

Vorrei sottolineare l’importanza della prevenzione alla quale però andrebbe posta molta attenzione nelle età giovanili perché come abbiamo visto è intorno ai 30aa che si raggiunge il picco di massa ossea che costituirà poi una vera risorsa per gli anni a seguire. Una correzione dei fattori rischio anche tardiva è comunque sempre utile ed aiuta eventuali interventi terapeutici.

La carenza di Vitamina D (legata all’esposizione solare) e più frequente di quanto si possa immaginare anche in età molto giovani ed è spesso correlata anche ad una ridotta attività fisica.

Oltre alla componente genetica (si è visto che anche per l’Osteoporosi fattori ereditari sono sicuramente importanti) è innegabile che lo stile di vita e l’alimentazione hanno un ruolo rilevante.

 

MENOPAUSA PRECOCE ed Insufficienza Ovarica Prematura.

Cercherò in questo articolo di fare chiarezza sulla MENOPAUSA PRECOCE meglio oggi chiamata INSUFFICIENZA OVARICA PREMATURA (POF); uno degli argomenti più controversi e purtroppo poco conosciuti della ginecologia moderna. Ho già scritto anche dei libri (sia in italiano che in lingua inglese) su questo delicatissimo argomento che potrete trovare anche nell’area risorse di questo sito; ho comunque sentito la necessità di fare un aggiornamento, un “up to date” su questa grave patologia endocrina dell’ovaio.

Il Dott. Filiberto Di Prosperp è considerato uno dei maggiori esperti su Menopausa Precoce ed Insufficienza Ovarica

Come probabilmente già saprete l’età media della MENOPAUSA fisiologica (cessazione delle mestruazioni e dell’attività riproduttiva) è intorno ai 50 anni con una oscillazione considerata normale tra i 48 ed i 52 anni. A differenza del menarca (epoca di insorgenza della prima mestruazione) che ha visto progressivamente anticipare la propria insorgenza probabilmente in diretta relazione con il miglioramento delle condizioni socio-economiche ed alimentari, l’età di insorgenza della Menopausa nel corso degli anni non ha mostrato alcuna variazione dimostrando comunque una forte dipendenza genetica ereditaria e suscettibilità a fattori esterni come il fumo di sigaretta ed insulti infettivi, farmacologici o radioattivi.

Le OVAIE, normalmente in numero di due e collocate simmetricamente nella pelvi lateralmente all’utero hanno un doppia funzione: riproduttiva ed endocrina. Mentre quella riproduttiva, legata alla presenza dei follicoli ovarici (presenti in numero predefinito già alla nascita) termina certamente con la menopausa quella endocrina (legata alla produzione di estrogeni, progesterone ed androgeni) contrariamente a quanto si è sempre pensato non termina completamente con la menopausa. In effetti ormai è accertato che seppure il drammatico calo degli estrogeni costitutisce il principale momento caratterizzante questo periodo, responsabile di gran parte delle sue conseguenze cliniche, in realtà l’ovaio continua a secerne una piccola quantità di ormoni androgenici deboli molto importanti per le età successive alla menopausa.

Immagine ecografica di un ovaio normale dove è presente anche un follicolo dominante

Il PATRIMONIO FOLLICOLARE è la componente ovarica più sensibile agli agenti esterni e va progressivanente riducendosi. Circa 3,5 milioni di ovociti sono presenti in ciascun ovaio all’inzio della vita fetale e già alla nascita ben 2/3 di questi andranno persi e dei rimanenti (cirac 1.000.000 per ovaio solo 300-400.000 arriveranno al menarca e di questi poco meno di 1.000 sarà presenti nel periodo pre-menopausale. Circa cinque follicoli ad ogni ciclo mestruale iniziano la crescita e solo uno di essi, il follicolo dominante arriverà all’ovulazione emettendo l’ovocita e permettendo il concepimento; ma buona parte dei follicoli non si cimenta nemmeno in questa crescita e per motivo ancora non completamente chiarite ed in parte sicuramente immunologici va incontro ad un processo di atresia.

La crescita follicolare (caratterizzata dalla prevalente secrezione di estrogeni), l’ovulazione e la successiva fase luteale (caratterizzata da secrezione di estrogeni e progesterone) stimolano la parte più interna dell’utero determinando normalmente un ritmo mestruale di 28 giorni (molto simile quindi al ciclo lunare) con oscillazioni che nel limite di 7 giorni in anticipo o in ritardo vengono considerate normali. Il ritmo mestrale essendo quindi espressione direttamente correlata alla funzione endocrina e riproduttiva dell’ovaio quando alterato costituisce un buon motivo per condurre indagini morfologiche ed ormonali.

Il tutto è regolato da due piccoli ORMONI IPOFISARI: FSH (Follicle Stimualting Hormone) ed LH (Luteinising Hormone) che prodotti dall’Ipofisi Anteriore con un differente ritmo pulsatile nel sangue determinano crescita e scoppio del follicolo. Di questi l’FSH è un ottimo indicatore della salute dell’ovaio e della sua funzionalità essendo inversamente correlato (feedback negativo degli estrogeni) al patrimonio follicolare; aumenta in tutte le condizioni di insufficienza dell’ovaio e particolarmente durante e dopo la menopausa.

La MENOPAUSA PRECOCE è una condizione di esaurimento funzionale dell’ovaio con amenorrea secondaria (assenza delle mestruazioni), infertilità e sintomi neurovegetativi come caldane, sudorazione ed insonnia a comparsa prima dei 40aa di età. Si tratta di una sindrome piuttosto complessa per molto tempo identificata erroneamente e troppo semplicemente come una menopausa anticipata. In realtà questa malattia ha meccanismi di insorgenza, quadro clinico ed ormonale, evoluzione molto diversi dalla menopausa fisiologica.

Dal punto di vista dell’ EPIDEMIOLOGIA colpisce circa l’1% delle donne sotto i 40aa e dimostra un’aggregazione familiare in circa il 20-30% delle pazienti. Il problema è quindi molto rilevante considerate anche le implicazioni riproduttive in una popolazione femminile che tende sempre piu a ritardare l’epoca della prima gravidanza

La classica DEFINIZIONE di Insufficienza Ovarica Prematura contempla come abbiamo visto la cessazione dei flussi mestruali, la comparsa di sintomi neurovegetativi con caldane e sudorazione, infertilità ed ipoestrogenismo (deficit degli estrogeni) prima dei 40 anni di età. In realtà le cose non stanno sempre così ed i SINTOMI possono essere diversamente associati e comparire in momenti diversi e con intesità variabile.

Non infrequenti ad esempio sono le cosiddette “forme occulte” cioè quelle situazioni nelle quali nonostante la presenza di flussi mestruali perfettamente regolari la riserva ovarica e la qualità ovocitaria sono ridotte; si tratta molto spesso ad esempio di forme altrimenti inspiegate di sterilità nelle quali una determinazione dell’FSH al 2° o 3° giorno del ciclo mestruale mostra valori superiori a 10-12 UI/ml.

Anche la progressione sintomatologica (ad esempio da banali irregolarità mestruali all’amenorea secondaria) non segue regolare precise e non è infrequente assistere a remissioni spontanee in situazioni solo apparentemente irreversibili diagnosticate come menopausa precoce.

In realtà le INSUFFICIENZE OVARICHE sono un vasto capitolo della medicina riconoscendo cause molto diverse. È così che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha suggerito di distinguere due principali tipi di Insufficienza Ovarica differenziando una forma PRIMITIVA dovuta ad una danno che agisce sull’ovaio ed una forma SECONDARIA nella quale l’ovaio in realtà è sano ma non viene adeguatamente stimolato per cause centrali Ipotalamo-Ipofisarie.

La POF rientra senz’altro nelle forme primitive ma seppure questa classificazione aiuta a distinguere anche dal punto di vista prognostico e terapeutico forme con cause molto diverse bisogna precisare che anche il danno ovarico in realtà non è sempre primitivo ma talvolta secondario ad altri fattori (es. chemioterapia, radioterapia, interventi chirurgici, malattie infettive…).

Sono stati identificati per l’Isufficienza Ovarica Prematura dei sicuri FATTORI DI RISCHIO e tra questi per per particolare frequenza vanno sicuramente ricordati:

  • familiarità (altri casi di menopausa precoce nella famiglia)
  • malattie autoimmune (in particolare la Tiroidite di Haschimoto ma anche vitiligine e Sindromi Poliendocrine)
  • il fumo di sigaretta
  • l’isterectomia, la chiusura delle tube, i trattamenti embolizzanti per fibromatosi (probabilmente attraverso una riduzione della vascolarizzazione)
  • interveti laparoscopici per cisti endometriosiche bilaterali dell’ovaio (meccanismo incerto ma probabile deplezione follicolare per un danno termico)
  • ripetuti interveti sull’ovaio, prolungati cicli di induzione follicolare, lunghi periodi di menopausa iatrogenica
  • difetti enzimatici congeniti (galattosemia)
  • anomalie cromosomiche
  • infezioni virali (ooforite)

Le anomalie cromosomiche riguardano delezioni, traslocazioni, presenze sovrannumerarie generalmente del cromosoma X (l’esempio più noto è la Sindrome di Turner 45XO ed il Down 47XXX) ma anche le forme autosomiche dominanti e recessive non sono rare.

Tra le anomalie genetiche particolare attenzione merita la premutazione del gene FMR1 sul braccio lungo del Cromosoma X denominata anche “Sindrome dell’X Fragile”; in queste pazienti infatti si assite spesso all’insorgenza di Insufficienza Ovarica prematura.

La forma più comune di Insufficienza Ovarica Prematura o Menopausa Precoce è quella idiopatica cioè quella forma primitiva dell’ovaio dove solitamente non è evidenziabile una causa precisa. In queste forme è stato fortemente ipotizzato comunque un meccanismo autoimmune di agressione dell’ovaio la cui causa potrebbe essere una predisposizione individuale (spiegherebbe la frequente associazione con altre malattie autoimmuni).

Per quanto riguarda la DIAGNOSI accanto alla rilevazione dei sintomi (talvolta abbiamo visto completamente assenti) è molto importante la determinazione dell’FSH e dell’Ormone Anti Mulleriano (AMH).

L’ FSH è solitamente il primo esame condotto per valutare la riserva ovarica (potenziale riproduttivo). Infatti tende ad aumentare con il ridursi del patrimonio follicolare e della produzione di estrogeni. La sua determinazione viene fatta solitamente la mattina del 2° o 3° giorno di flusso mestruale. Valori superiori a 12 UI/L sono considerati poco rassicuranti e meritevolimdimattenzione. Va considerato comunque che l’FSH è un ormone a secrezione “pulsatile” e che esistono variazioni intercicliche e legate all’età, quindi si richiedo sempre almeno due differenti valutazioni.

L’ ORMONE ANTI MULLERIANO (AMH) ha invece un comporatmento inverso e tende a ridursi in presenza di deficit ovarico. Costituisce attualmente l’indagine ormonale più attendibile per la valutazione della riserva ovarica e può essere dosato in qualsiasi momento del ciclo. L’AMH è un glicoproteina secreta esclusivamente dalle cellule della granulosa dei follicoli preantrali primari e secondari e dai piccoli follicoli antrali (2-6mm). Proprio perché prodotto da follicoli in fase ormono-indipendente i suoi livelli sono abbastanza stabili nel corso del ciclo mestruale ed ormai è ben noto come le sue concentrazioni siano direttamente correlate al numero dei follicoli primordiali ed antrali. Il dosaggio dell’Ormone Anti Mulleriano è quindi considerato un dei più attendibili parametri ormonali per la valutazione della riserva ovarica e quindi della capacità riproduttiva e di eventuale risposta a cicli di induzione. Valori tra 0,7 e 3,5 ng/ml vengono considerati normali; sotto 0,7 la probabilità di insuccesso riproduttivo e fallimento ovarico è molto alta.

L’ INIBINA B è prodotta dai follicoli reclutati ed ormai è considerata più un marker (costoso) per il monitoraggio follicolare che uno strumento per la valutazione della riserva ovarica.

Un ruolo diagnostico importante lo ha anche l’ ECOGRAFIA TRANSVAGINALE perchè consente di valutare oltre al volume gonadico anche la quantità dei follicoli antrali (strutture follicolari con un diametro compreso tra 3 e 10 mm).

Particolarmente la CONTA DEI FOLLICOLI ANTRALI (AFC) si è dimostrata particolarmente utile nel determinare il potenziale ripoduttivo (riserva ovarica) e la possibilità di successo ad eventuali induzioni farmacologiche dell’ovulazione specialmente quando considera quelli con diametro compreso tra 3 e 7 mm. Il conteggio dei follicoli antrali viene condotto in epoca molto precoce del ciclo, tra il secondo ed il terzo giorno con una sonda endovaginale tradizionale o tridimensionale.

Anche se forse è ancora presto stabilire dei valori soglia sulla base dei dati disponibili in letteratura possiamo ragionevolmente considerare rassicuranti un volume ovarico complessivo superirore a 6 cm3 e la presenza su entrambe le ovaie di almeno 7 follicoli antrali.

L’ECOGRAFIA PELVICA per il conteggio dei follicoli antrali è una tecnica sempre più utilizzata nel nostro studio e fornisce buoni indici prognostici sia in termini riproduttivi che di approssimazione di un completo esaurimento funzionale dell’ovaio. Viene condotta in modo standardizzato con sonda endovaginale in fase molto precoce del ciclo. Il referto comprende una stima del volume ovarico ed il conteggio complessivo dei piccoli e grandi follicoli antrali.

I TEST DINAMICI, dei quali i più usati sono quello al Citrato di Clomifene e quello con stimolazione esogena di FSH hanno perso nel tempo gran parte della loro utilità e vengono utilizzati esclusivamente in previsione di una Riproduzione Assistita in pazienti con modesto deficit ovarico (forme denominate precliniche o occulte).

Vorrei ora soffermarmi su due aspetti che ritengo di grande importanza: PREVENZIONE e DIAGNOSI PRECOCE.

Una PREVENZIONE è certamente possibile evitando quelli che sono i fattori di rischio già noti. Inoltre strategie di salvataggio (pillola, menopausa artificiale con analoghi del GnRH, conservazione di ovociti o tessuto ovarico, dislocamento laparoscopico) possono anche essere considerate prima di intraprendere cicli di radio o chemioterapia potenzialmente lesivi per le gonadi.

Le scelte terapeutiche (mediche e/o chirurgiche) per qualsiasi motivo condotte dovrebbe sempre considerare l’impatto riproduttivo.

Inoltre donne con storia familiare di menopausa precoce, fumatrici e/o affette da malattie autoimmuni dovrebbero essere consapevoli di un aumentato rischio per POF prestando particolare attenzione ad eventuali alterazioni mestruali o difficoltà nel concepimento.

La DIAGNOSI PRECOCE con i test attuali è certamente possibile e permette strategie riproduttive non percorribili in fasi più avanzate della malattia. È importante quindi sempre pensare ad una ridotta riserva ovarica difronte a sterilità o infertilità altrimenti inspiegate (forme occulte).

La TERAPIA MEDICA viene considerata quando il deficit gonadico determina irregolarità o assenza delle mestruazioni, sintomi neurovegetativi (insonnia, caldane, riduzione della performance…). I farmaci comunemente usati contengo ESTROGENI e PROGESTINICI (E/P) in formulazioni (dosi, vie di somministrazione) che garantiscono un buon trofismo genitale ed il mantenimento di flussi mestruali indotti. Queste scelte terapeutiche sono molto personalizzate e rispondono a criteri di sicurezza ed appropriatezza; una volta iniziata, con gli opportuni controlli, la terapia andrebbe proseguita fino all’età della menopausa fisiologica.

La terapia della Menopausa Precoce prevede l’uso di estrogeni e progestinici.

Particolarmente nelle donne con utero intatto l’associazione con il progestinico è obbligatoria mentre la via di sommistrazione risente di scelte personali ed indicazioni mediche; le vie di somministrazione oltre quella classica orale sono generalmente quella cutanea e vaginale. L’associazione di estrogeni e progestinici generalmente viene fatta secondo quello che è chiamato “schema sequenziale” il più simile a quello fisiologico del ciclo mestruale.

Non infrequente è la scelta di contraccettivi orali che garantiscono praticità e prevenzione di gravidanze indesiderate (proprio in occasione di trattamenti ormonali sostitutivi sono state descritte rare remissioni con gravidanze che se non desiderate particolarmente in giovanissime pazienti possono determinare gravi problemi psicologici).

Il mancato intervento terapeutico ha come conseguenza l’insorgere dei sintomi tardivi del deficit estrogenico come distrofia genitale, Osteopenia e Osteoporosi, accelerato invecchiamento, problemi cardio-circolatori.

Nonnè infrequente la necessità di combina diverse vie di somministrazione o di associare ad una terapia sistemica anche una terapia locale vaginale per combattere eventuali problemi del tratto uro-genitale.

La somministrazione di ANDROGENI, Testosterone (T) Deidroepiandrosterone (DHEAS) è generalmente considerata in presenza di deficit surnalico, gravi alterazioni della libido e dell’umore, importante compromissione della performance

Da considerare anche che una accentuata distrofia genitale ed un ridotto volume uterino hanno implicazioni anche su un eventuale tentativo riproduttivo PMA (ovo donazione).

Tutte le pazienti affette da Insufficienza Ovarica anche se solo occulta o scarsamente sintomatica devono attenersi ad alcune RACCOMANDAZIONI:

  • Consultate periodicamente il vostro ginecologo ed attenetevi agli esami di controllo periodici (potrebbero riguardare anche il vostro apparato cardiovascolare, scheletrico e metabolico);
  • Evitate tutti i fattori potenzialmente in grado di peggiorare la funzionalità ovarica (es. fumo di sigaretta);
  • Non confondete la vostra malattia con la tipica Menopausa ad insorgenza dopo i 48-50 anni, come avete visto sono condizioni molto diverse;
  • Ponete attenzione a sintomi che possano far pensare ad una eventuale remissione (discutetene con il vostro ginecologo) e considerate che anche in forme apparentemente irreversibili sono state descritte gravidanze;
  • Seguite con scrupolosità i programmi di screening oncologico ma monitorate anche la funzione di altre ghiandole endocrine come Tiroide, Pancreas, Surrene.

La REMISSIONE SPONTANEA è un aspetto caratteristico delle Insufficienze Ovariche primitive e purtroppo non abbiamo strumenti predittivi a questo riguardo. Le remissioni possono alternarsi a periodi di amenorrea e peggioramento dei sintomi determinando confusione nelle pazienti e talvolta anche nei medici che non conoscono la malattia.

Talvolta pazienti in trattamento ormonale sostitutivo (HRT) avvertono una improvvisa tensione mammaria,perdite ematiche irregolari o l’assenza del flusso da sospensione; in questi casi è bene consultare il proprio Ginecologo Curante o il Centro Ospedaliero di Riferimento per accertamenti.

Mentre le remissioni sono esperienza comune le GRAVIDANZE in queste occasioni sono veramente rare anche perché l’Insufficienza Ovarica e la Menopausa Precoce non solo determinano un deficit dell’ovulazione ma anche e principalmente una scarsa qualità ovocitaria. È proprio la scarsa qualità ovocitaria che rende difficile la fecondazione ed espone ad abortività precoce e malformazioni fetali.

Ho comunque avuto il piacere di assistere a gravidanze decorse in modo fisiologico e coronate da un completo successo riproduttivo ma si tratta comunque di casi veramente eccezionali. Molto importante considerare in caso di gravidanza in pazienti affette da POF la collaborazione con un Ginecologo esperto in Endocrinologia della Riproduzione. Questo non solo per le scelte terapeutiche iniziali manch per la gestione delle frequenti endocrinopatie associate.

CONCLUSIONI. Troppe volte ho assistito ad una diagnosi tardiva di insufficienza ovarica occulta per molti anni e ad atteggiamenti non adeguati nei confronti di giovani donne affette da Menopausa Precoce, una condizione che se non trattata ha gravi conseguenze cliniche. Diffondere quindi informazioni su questa malattia ha come scopo quello di aumentare la consapevolezza femminile e poter fare per quanto possibile una prevenzione ed una diagnosi precoce. 

IL PUNTO SU VAGINITE DA CANDIDA, TRICHOMONAS, BATTERICA E ATROFICA.

Affronteremo in questo articolo uno dei capitoli più importanti della ginecologia, quello delle VAGINITI.

La VAGINA è un canale virtuale (distensibile) che comunica esternamente con i genitali esterni ed internamente con la cervice uterina; organo riproduttivo pelvico impari e mediano specificatamente dedicato alla sessualità ed al passaggio del feto durante il parto.

È un organo “estrogeno dipendente” e risente moltissimo delle condizioni ormonali che caratterizzano le differenti epoche della vita femminile. Con un Ph che varia dal neutro (6-7) nell’infanzia e nella vecchiaia, a valori acidi (4-5) nell’adolescenza e nell’età adulta; il Ph varia anche durante il ciclo con valori tendenti alla neutralità intorno al periodo mestruale e leggermente alcalini (in virtù dell’azione dl muco cervicale) durante il periodo ovultorio. Anche lo sperma (leggermente alcalino) può modificare temporaneamente il Ph vaginale e slatentizzare alcune infezioni latenti.

Il Ph acido protegge dalle infezioni e favorisce la crescita dei Lattobacilli di Doderlein, batteri simbiotici che producendo acido lattico contribuiscono a mantenere sano l’ambiente vaginale e le sue secrezioni fisiologiche.

Il FLUOR VAGINALE infatti è una secrezione fisiologica della vagina troppe volte scambiata per patologia e che invece ha una funzione di lubrificazione e protezione dell’ecosistema vaginale; questa secrezione può aumentare in modo del tutto fisiologico nel periodo ovulatorio, in gravidanza, durante l’eccitazione sessuale.

TAB.1: le vaginiti piu frequenti.

Fatte queste piccole ma importanti premesse di tipo Anatomo-Fisiologico possiamo ora descrive le principali INFEZIONI VAGINALI.

La VAGINITE è una infiammazione della vagina e può riconoscere cause meccaniche, chimiche o infettive.

Parleremo in questo articolo delle VAGINITI INFETTIVE distinguendole nei tre principali gruppi: la Vaginosi Batterica, la Vaginite da Candida e la Vaginite da Trichomonas. Nella TAB.1 vengono illustrate le rispettive percentuali di incidenza.

LA VAGINOSI BATTERICA è la prima causa di infezione vaginale. Il termine “vaginosi” indica la mancanza di uno vero stato infiammatorio conclamato seppure in presenza di secrezioni vaginali abnormi e completo sovvertimento della flora batterica residente con prevalenza della Gardnerella Vaginalis. L’irritazione quindi può essere minima o assente ma le perdite vaginali abbondanti ed il cattivo odore (tipicamente simile a quello del pesce marcio) sono elementi molto frequenti e caratteristici. La sintomatologia spesso peggiora dopo le mestruazioni o un rapporto sessuale.

La causa sembra aver origine in una riduzione della popolazione lattobacillare che come abbiamo accennato svolte un importante ruolo difensivo anche attraverso la produzione di perossido di idrogeno, battericida verso i batteri anaerobi. Seppure associata spesso a partner sessuali multipli ed a malattie infettive sessuali non è attualmente considerata una malattia sessualmente trasmissibile.

La presenza di vaginosi batterica è stata associata ad importanti patologie come rottura prematura delle membrane, parto pretermine, neonati di basso peso, infezioni uterine e pelviche, complicanze infettive di procedure chirurgiche sull’apparato genitale, maggiore suscettibilità ad acquisire malattie sessualmente trasmissibili e virus HIV.

I farmaci più utilizzati per l terapia sono Metronidazolo, Tinidazolo, Clindamicina.

La diagnosi standardizzata si basa sui Criteri di Amsel e quindi sul riscontro di almeno 3 dei seguenti elementi: Ph >4,5 , presenza di cellule particolari al l’esame microscopico “a fresco” chiamate “clue cells”, positività a test delle amine, secrezione vaginale omogenea bianco-grigiastra, non viscosa, biancastra uniformemente aderente alle pareti vaginali.

L’ imbarazzo nelle pazienti per il cattivo odore di pesce marcio facilmente avvisabile le spinge alla consultazione; ma alla vaginosi batterica bisogna pensare sempre in presenza di perdite vaginali (leucorrea) particolarmente abbondanti. L’identificazione precoce (anche in gravidanza) dell malattia consente di evitare le serie complicazioni correlate.

FIG.1: quadro microscopico della Vaginite da Candida. Notare le pseudoife allungate come canna di bambù.

LA VAGINITE DA CANDIDA rappresenta una delle patologie più frequenti nella donna in età fertile e si stima che almeno il 75% delle donne adulte abbia avuto almeno un episodio di vaginite o vulvo-vaginite da Candida. Purtroppo circa il 40-50% delle donne che ha avuto un primo episodio presenterà probabilmente una recidiva ed il 5% potrà presentare una forma “ricorrente” caratterizzata da almeno tre o più episodi infettivi all’anno.

La Candida Albicans è responsabile del 80-95% delle infezioni mitotiche vaginali mentre la restante percentuale appartiene alle cosiddette forme “non albicans” come la Glabrata e la Tropicalis (forme peraltro in costante progressivo aumento).

La Candida Albicans arriva alla vagina dall’esterno, spesso dalla cute vulvare e dall’intestino dove molto spesso risiede in alte concentrazioni (serbatoio intestinale). L’umidità, pieghe cutanee e mucose, alterazioni della microflora normalmente residente costituiscono indubbiamente fattori favorenti la sua diffusione e replicazione. Ma la Candida Albicans può anche essere considerata un comune commensale della flora cutanea vulvare e vaginale essendo presente a bassa concentrazione e senza alcuna sintomatologia in moltissime donne adulte (almeno 20%) con un sottile equilibrio tra benessere e malattia dove anche il sistema immunitario gioca sicuramente un ruolo molto importante.

I sintomi dell’infezione fungina da Candida sono essenzialmente caratterizzati da prurito vulvare e vaginale di intensità variabile e comunque sempre presente, da secrezioni vaginali biancastre e dense tipicamente grumose e simili al “latte cagliato”; talvolta è presente arrossamento ed edema (gonfiore) delle mucose genitali ed in particolare delle piccole labbra e dell’introito vaginale.

I sintomi possono essere talmente intensi da ostacolare l’attività sessuale e creare un estremo discomfort.

La vaginite da Candida non è considerata tipica infezione sessualmente trasmissibile anche se questa possibilità non può essere esclusa in tutti i casi e va considerata comunque nelle forme ricorrenti (molti uomini sono portatori asintomatici).

La diagnosi è abbastanza agevole: la vulva è spesso arrossata e le piccole labbra edematose; anche la vagina può essere arrossata ma a questo livello il segno più tipico è la presenza di una secrezione densa biancastra non maleodorante con grumi tipo il latte cagliato. L’acidità dell’ambiente vaginale in corso di vaginite da Candida appare normale oscillando tra 4,0 e 4,7 . L’esame microscopico “a fresco” effettuabile nel corso della visita consente di evidenziare le caratteristiche pseudoife e blastospore mentre la coltura consente di identificare varietà fungine meno frequenti.

Sono state identificate condizioni favorenti l’infezione:

  • terapie antibiotiche particolarmente quando ad ampio spettro (per diminuzione della competizione microbica) o terapie con corticosteroidi (riducono le difese immunitarie)
  • alcune abitudini come l’indossare indimenti molto aderenti (jeans attillati) o tessuti sintetici (aumento della temperatura e dell’umidità favoriscono la crescita fungina)
  • il Diabete
  • la gravidanza come anche l’assunzione di contraccettivi orali (aumento del glicogeno e modificazione del Ph).
  • La terapia delle candidosi vaginali è un argomento molto importante. Questo fungo infatti per la sua particolare tendenza ad aderire alle mucose ed approfittare di qualsiasi elemento che porti ad una riduzione delle difese immunitarie o della competizione della flora batterica normale residente tende ad avere una percentuale molto alta di recidive.
  • I farmaci più utilizzati sono Fluconazolo, Miconazolo, Tioconazolo, Nistatina, Acido Borico. Gli schemi terapeutici prevedono sia terapie esclusivamente locali che generali e talvolta anche schemi ripetuti di trattamento. L’eradicazione di un primo episodio infettivo è molto importante ma anche la prevenzione ha un suo ruolo strategico che va studiato sulla base delle condizioni cliniche del singolo paziente. Come abbiamo visto la flora batterica residente è importante ma è anche importante abbattere la carica fungina nei potenziali serbatoi come tipicamente è l’intestino.
  • Farmaci, norme igieniche e dietetiche, abolizione dei fattori di rischio, rispetto dell’eco sistema cutaneo vulvare e vaginale sono strategie che vanno studiate in una visione sempre integrata.
  • La terapia del partner non è procedura di routine e va considerata sempre dopo previa valutazione urologica o dermatologica e consultazione con il Medico di in soggetti sintomatici o in presenza di recidive.
FIG.2: il nostro ambulatorio dedicato alla patologia cervico-vulvo-vaginale. Notare la presenza di un microscopio ottico a contrasto di fase.

LA VAGINITE DA TRICHOMONAS. Agente etiologico di questa infezione vaginale è il Trichomonas Vaginalis, un protozoo anaerobico (non obbligato) dotato di ampi flagelli nella sua parte anteriore ed una coda uncinata posteriormente.

Dotato di vivace motilità è trasmesso prevalentemente per via sessuale (probabilmente è qttualmente la più frequente malattia sessualmente trasmissibile) e solo raramente attraverso oggetti contaminati (asciugamani, altri indumenti intimi, bagni..). La sua incidenza a seconda delle aree geografiche varia dal 5 al 25% della popolazione essendo comunque l’infezione in gran parte dei casi (particolarmente nell’uomo) asintomatica.

Nella donna la malattia incide più frequentemente tra i 20 ed i 40 anni ed è abbastanza rara (anche di fattori epidemiologici) prima della pubertà ed in postmenopausa. I sintomi sono principalmente caratterizzati da leucorrea grigia o giallo-verdastra piuttosto fluida schiumosa, maleodorante, intenso prurito, edema ed eritema delle pareti vaginali, arrossamento della cervice uterina. La sensazione di prurito, bruciore (caldo) può essere talvolta veramente molto intensa ed associarsi oltre che a dispareunia e sanguinamento post-coitale, a sintomi urinari e dolori pelvici.

Anche per il Trichomonas non sono rare le forme recidivanti che creano un serio disturbo fisico fino anche a problemi psicologici e talvolta residuno dolori vaginali e pelvici talvolta altrimenti inspiegbilialle. Esiste anche una buona percentuale di pazienti portatrici croniche di Trichomonas Vaginalis in grado quindi di infettare molteplici partner.

La diagnosi non è difficile e nei casi dubbi la microscopia (possibilmente in contrasto di fase) “a fresco” ciò fatta direttamente durante la visita senza preparazioni particolari del campione consente di individuare facilmente i protozoi flagellati riconoscibili anche per la loro motilità. All’esame speculare (tipico strumento usato nel corso della visita) è facilmente evidenziabile la tipica secrezione e la presenza di bolle gassose.

Condizioni favorenti lo sviluppo del Trichomonas sono il caldo, l’umidità e tutte quelle condizion che elevano il Ph vaginale; questo protozoo infatti cresce in modo ottimale a Ph 5,5.

Mente la Candida determina un’infiammazione “chimica” il Trichomonas ha un meccanismo distruttivo verso la mucosa legato all’azione meccanica ed alla liberazione di tossine.

La vaginite da Trichomonas è stata associata ad: infertilità tubarica, endometrite ed infiammazione pelvica (talvolta subdole perché poco sintomatiche); alterazioni del Pap Test e maggiore incidenza del carcinoma della cervice uterina; complicazioni della gravidanza quali l’insediamento ectopico, la rottura prematura delle membrane, il parto pretermine, basso peso del neonato, l’endometrite del post-partum.

Il Metronidazolo è il farmaco di prima scelta e sempre deve essere coinvolto il partner ovviamente dopo visita specialistica per valutare eventuali controindicazioni e condizioni patologiche coesistenti.

 

LA VAGINITE ATROFICA SENILE. Questo tipo di infiammazione vaginale riconosce nel deficit estrogenico la causa principale. Gli estrogeni infatti sono importanti per il normale trofismo della mucosa vaginale. Il Ph, le secrezioni ghiandolari, l’idratazione, la flora batterica residente risentono in modo talvolta drammatico del fisiologico calo degli estrogeni che segue alla menopausa.

La mucosa vaginale si assottiglia e perde il glicogeno, in questo modo diventando fragile e molto suscettibile alle infezioni opportunistiche. Anche l’elasticità vaginale viene compromessa e tutto questo determina un quadro clinico caratterizzato da sensazione di secchezza, bruciore, talvolta prurito.

La terapia di queste vaginiti oltre alla eradicazione del germe opportunista si basa sull’uso di lubrificanti, estrogeni topici, Lattobacilli ed ha come obiettivo quello di ricostituire l’integrità della mucosa ed abbassare il Ph.

UNA CONSIDERAZIONE FINALE. L’argomento delle vaginiti è troppo spesso trascurato ed il Sistema Sanitario Nazionale non riconoscendo l’estensione per molti dei trattamenti topici necessari non facilita certamente l’eradicazione di patologie che abbiamo visto possono avere importanti complicazioni.

Non trascurate nessun cambiamento delle secrezioni vaginali e fate sempre attenzione allo stato di salute del partner. Evitare i rapporti durante le terapie è una buona cosa (lo sperma modifica il Ph).

Nelle terapie non bisognerebbe mai dimenticare le basi fisiologiche dell’ecosistema vaginale e mai puntare esclusivamente sull’azione dei farmaci; provvedimenti igienico-comportamentali abbiamo visto sono fondamentali.