Osteoporosi, Donna, Menopausa e Densitometria Ossea

complicanze osteporosi

Parleremo di Osteoporosi, una malattia anch’essa che come vedrete predilige le donne. Ne parleremo esaminando i suoi aspetti

Osteoporosi
Differenza tra osso normale ed osteoporotico (a destra).

fisiopatologici ed i legami con la donna e con la menopausa, analizzando le tecniche diagnostiche più moderne e cercando anche di capire come fare una prevenzione efficace.

L’Osteoporosi è una malattia sistemica caratterizzata da aumento della fragilità ossea e quindi da un maggior rischio di fratture anche per traumi o carichi minimi. Dal punto di vista fisiopatologica questa maggiore debolezza è conseguenza della riduzione della massa ossea e di alterazioni microarchitetturali.

La massa ossea dopo aver raggiunto il suo massimo valore tra i 20 ed i 30 anni, con l’avanzare degli anni va incontro ad una progressiva riduzione. Nella donna questa riduzione diventa più veloce in particolari momenti come particolarmente sono le condizioni di ipoestrogenismo e la menopausa in particolare.

Il raggiungimento di valori critici tali da poter parlare di osteoporosi dipende dal valore del picco massimo di massa ossea raggiunto tra i 20 ed i 30 anni, da fattori genetici (è stato dimostrato un ruolo importante di fattori ereditari), dall’età (l’invecchiamento determina in tutti i soggetti una perdita progressiva di calcio nelle ossa), da malattie (diabete, ipotiroidismo, amenorrea ed ipoestrogenismo), menopausa (molto importante l’epoca di insorgenza).

Queste condizioni fanno si che l’Osteoporosi sia più frequente nel sesso femminile perché proprio nella donna sono più rappresentati i fattori di rischio e perché fra questi la menopausa rimane il momento di maggior determinismo.

Contrariamente a quanto molti pensano l‘osso è una struttura assolutamente dinamica che oltre ad una fase di crescita (vita intrauterina, infantile ed adolescenziale) ha anche un continuo rimodellamento ed adattamento alle diverse esigenze della vita e condizioni dell’organismo costituendo comunque la nostra principale struttura di sostegno, indispensabile per una completa autonoma interazione con l’ambiente.

Una volta finita la fase di accrescimento con la saldatura delle cartilagini articolari il rimodellamento osseo costituisce il motore principale della fisiologia dell’osso e delle sue capacità di adattamento: infatti incessantemente volumi microscopici di tessuto osseo vengono continuamente rimossi e sostituiti da osso di nuova sintesi. Questo processo incessante ha due funzioni: riparazione di microlesioni dovute al carico meccanico che accumulandosi potrebbero minare le capacità di resistenza biomeccanica dello scheletro; garantire una adeguata fonte di calcio quando richiesto.

Questo continuo rimodellamento avviene in specifiche unità funzionali chiamate BMU (Basic Multicellular Unit) alle quali partecipano numerosi tipi cellulari fra i quali gli Osteoclasti (cellule riassorbitive), gli Osteoblasti (cellule neoformative di matrice osteoide che successivamente viene mineralizzata), cellule endoteliali, immunitarie e fibroblasti. Un intero ciclo di riassorbimento ed apposizione di nuovo tessuto osseo dura circa 3-7 mesi essendo la fase riassorbitiva la componente più breve (3-6 settimane). Le BMU svolgono questo continuo lavoro in modo assolutamente asincrono essendo la loro attività legata non solo a stimoli ormonali e biochimici generali ma anche e soprattutto da fattori che hanno origine locale.

La perdita ossea post menopausale.

Nella quarta e quinta decade di vita inizia una progressiva perdita ossea che interessa tutto lo scheletro e prosegue fino a tarda età. Nella donna oltre alla componente legata all’invecchiamento la carenza estrogenica gioca un ruolo indubbiamente molto importante.

La riduzione della massa ossea che caratterizza la carenza ormonale post-menopausale interessa tutto lo scheletro colpendo comunque in modo preferenziale la sua componente trabecolare (quella più interna) dove sono più frequenti i processi di rimodellamento. In termini biomeccanici si assite ad un incremento dei processi riassorbitivi con prevalenza nel BMU dei processi riassorbitivi.

L’andamento della perdita ossea post-menopausale è esponenziale ed avviene principalmente nei primi cinque anni dopo la menopausa. L’iperattività osteoclastica è particolarmente dannosa per lo scheletro perché facilita la completa distruzione delle trabecole (l’impalcatura interna dell’osso) e la resistenza microarchitetturale generale. Le alterazioni elettrolitiche conseguenti attraverso piccole modificazioni adattative del PTH ( Ormone Paratiroideo) determinano un aumento dell’escrezione urinaria di calcio e nello stesso tempo una riduzione del suo assorbimento a livello intestinale con un conseguente stabile bilancio negativo.

Per la verità studi sulla densità minerale ossea in peri menopausa hanno dimostrato un andamento difasico della demineralizzazione ossea: in una fase iniziale si assiste ad una rapida perdita di massa ossea prevalentemente a carico dell’osso trabecolare che dura circa 3-6 anni dalla fine dell’attività ovarica (o dalla castrazione chirurgica) quindi inizia una fase successiva più lenta che può durare fino al termine della vita. La prima determinata dalla carenza estrogenica e per la quale poco o niente serve la supplementazione calcica, la seconda invece più simile alle forme di Osteoporosi tipiche dell’invecchiamento.

La perdita ossea legata all’età invece è indipendente dal clima ormonale e porta ad un progressivamente assottigliamento delle trabecole ed una porosità dell’osso corticale; il tutto sembra legato al determinarsi di una cronica carenza di calcio e vitamina D ed ad una progressiva iperattività delle ghiandole paratiroidi. Inoltre con l’età si riducono le cellule precursori degli osteoblasti e si determinano alterazioni del microcircolo che ostacolano quindi l’apposizione di nuovo tessuto osseo.

Ed a proposito dell’azione di fattori locali la riduzione dell’attività fisica tipica delle età avanzata attraverso la conseguente riduzione di stimoli biomeccanici locali ha anch’essa una grande importanza.

Volendo sintetizzare il ruolo protettito degli estrogeni rispetto al metabolismo osseo possiamo dire che essi determinano:

  • l’apoptosi (autodistruzione) degli osteoclasti e quindi una riduzione della componente riassorbitiva nelle BMU;
  • Riduzione della sensibilità del tessuto osseo all’azione del PTH (ormone con capacità riassorbitiva ossea);
  • Azione permissiva (favorente) l’assorbimento del calcio attraverso l’intestino e contestuale azione riduttiva della sua escrezione a livello renale.

Ma quali sono i sintomi dell’Osteoporosi?

Purtroppo questa malattia ha una sintomatologia praticamente assente (è stata chiamata anche malattia silenziosa) ed i sintomi

complicanze osteporosi
Effetti dell’osteoporosi nel tempo: abbassamento della statura, incurvamento della colonna vertebrale. fratture con limitazione funzionale.

caratterizzati da dolore osseo, modificazioni della statura, frattura si manifestano tardivamente ed in concomitanza delle complicazioni.

Ponete molta attenzione a fratture si verificano in conseguenza di traumi anche minimi, alle fratture del polso o del femore in occasione di piccole cadute. In questi casi sarà sempre opportuno valutare la presenza di una Osteoporosi.

Possiamo riassumere gli effetti dell’Osteoporosi nel tempo con:

  • abbassamento della statura
  • incurvamento della colonna vertebrale
  • eventi fratturativi (colonna, femore, polso) con limitazione funzionale

Quali sono nella donna i fattori di rischio per osteoporosi modificabili?

Sicuramente possono essere modificati:

  • Effetti conseguenti all’ipoestrogenismo (amenorree, deficit ovarico);
  • Iper ed ipotiroidismo;
  • Magrezza
  • Fumo di sigaretta
  • Malattie metaboliche (diabete in particolare)
  • Deficit della Viramina D3;
  • Ridotta attività fisica;
  • Ridotta assunzione di calcio.

Come identificare l’Osteoporosi?

La diagnosi radiografica tradizionale (che mostra la rarefazione del tessuto osseo) è generalmente tardiva ed avviene in concomitanza di eventi traumatici (anche fratturativi) ed in occasioni di indagini fatte per altre patologie.

Una diagnosi più accurata e talvolta abbastanza precoce invece è possibile con le tecniche densitometriche (genericamente raggruppate sotto il nome di Densitometria Ossea) delle quali ne ricordiamo le tre principali:

  • La Minelometria Ossea Computerizzata (MOC) con tecnica DEXA (dual X-ray Adsorptiometry) è una tecnica densitometrica a doppio raggio X introdotta nel 1987 e fornisce informazioni quantitative sulla densità minerale ossea oltre che immagini morfologiche dei segmenti ossei analizzati (generalmente regione lombare e femorale) qualitativamente simili a quelle radiografiche;
  • La Densitometria Ossea ad Ultrasuoni (Ultrasonografia Quantitativa o QUS o MOC-US) è una tecnologica di derivazione aerospaziale (gli astronauti per assenza di gravità hanno un rischio molto elevato di osteoporosi e sono stati i primi ad usare gli ultrasuoni per la valutazione ossea) che misura la velocità di attraversamento osseo degli ultrasuoni e le variazioni subite dall’onda ultrasonica durante tale attraversamento; condotta a livello del calcagno o delle falangi della mano ha il vantaggio di non essere radioattiva, di costare meno e facilitare il monitoraggio delle terapie.
  • La TAC quantitativa ossea (QCT) è riservata a casi particolari sia per il costo che per l’alta dose di radiazioni per il paziente.

Le metodiche ad ultrasuoni trovano un impiego particolarmente utile nella prevenzione e quindi sia in donne piuttosto giovani che nel periodo peri e post menopausale. Nel nostro studio abbiamo una grande esperienza con la tecnica mineralometrica ad ultrasuoni che usa le falangi. L’ultrasonografia Ossea non da solo una informazione quantitativa ma anche una preziosa informazione strutturale qualitativa utile anche a scopo previsionale.

Studi di tipo prospettico hanno dimostrato che la diminuzione della Densità Minerale Ossea (Bone Mineral Density o BMD indicata da queste indagini) è correlata in modo molto significativo ad eventi fratturativi.

Si parla di Osteopenia quando la perdita di calcio è leggera ed ancora non preoccupante, di Osteoporosi quando la perdita è tale da determinare un rischio più o meno grave di frattura (almeno triplo rispetto al soggetto sano). L’Osteopenia è un momento sicuramente più favorevole per effettuare delle terapie e mettere in atto strategie di prevenzione secondaria.

Ma qual’è il parametro interpretativo del referto MOC? La diagnosi si fa sulla base del “T SCORE” cioè valutando quanto i valori ottenuti si discostano da un campione sano di riferimento tra i 25 ed i 30 anni (epoca nella quale l’osso ha la migliore mineralizzazione). Il deviazione rispetto al valore di riferimento viene scientificamente espressa in Deviazioni Standard (SD) e secondo quanto stabilito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) quando il valore dell’esame è tra +1 e -1 viene considerato normale; tra -1 e – 2,5 si parla di Osteopenia; oltre -2,5 si fa diagnosi di Osteoporosi.

Quali donne devono sottoporsi ad una Densitometria Ossea?

  • Menopausa precoce (Insufficienza Ovarica) o chirurgica
  • Presenza di Endocrinopatie
  • Rischio familiare
  • Irregolarità mestruali (lunghi periodi di amenorrea)
  • Tabagismo (fumo di sigaretta)
  • Magrezza, disturbi nutrizionali
  • Uso di farmaci potenzialmente pericolosi (cortisone, chemioterapici..)

Ci sono anche esami del sangue e dosaggi di alcune particolari sostanze (marcatori) legate al metabolismo osseo che trovano però maggiore utilizzo nell’ambito terapeutico e di monitoraggio della malattia. Tra questi viene ritenuto molto utile il CTX (c-telopeptide terminale del collage e di tipo 1) associato al riassorbimento osseo.

Una forma di demineralizzazione ossea che non risparmia nemmeno le donne è costituita dalle Osteoporosi secondarie conseguenti a prolungata immobilizzazione, a trattamenti medici notoriamente dannosi per l’osso come l’uso prolungato di Corticosteroidi. Il Cortisone e derivati riducono infatti l’apposizione di nuovo osso inibendo gli osteoblastici e danneggiando la matrice connettivale, riducendo l’assorbimento del calcio, stimolando il riassorbimento osseo attraverso un’aumentata sensibilità (attività) degli osteoclasti agli stimoli del PTH (Paratormone). Tra queste forme vanno anche ricordate le Osteoporosi Secondarie ad Endocrinopatie e malattie del Rene: si tratta di gravi demineralizzazioni che possono insorgere nel corso di malattia della Tiroide, delle Paratiroidi (iperparatiroidismo), del Surrene (Cushing), nel Diabete, nell’Insufficienza Renale.

L’Osteoporosi non va confusa con l’Artrosi con la quale può però anche convivere. L’Artrosi è una malattia degenerativa delle articolazioni, strutture giunzionali tra i diversi segmenti ossei, estremamente importanti per il movimento. Nell’Artrosi la cartilagine articolare che riveste le articolazioni e che consente movimenti fluidi e senza attriti è assottigliata o distrutta creando importanti fenomeni infiammatori che coinvolgono l’osso articolare che nel tempo può anche andare incontro a deformazioni. Si tratta di una malattia molto diffusa ma completamente indipendente dall’Osteoporosi. Con il tempo peggiora e limita sempre di più i movimenti delle articolazioni colpite.

Vorrei sottolineare l’importanza della prevenzione alla quale però andrebbe posta molta attenzione nelle età giovanili perché come abbiamo visto è intorno ai 30aa che si raggiunge il picco di massa ossea che costituirà poi una vera risorsa per gli anni a seguire. Una correzione dei fattori rischio anche tardiva è comunque sempre utile ed aiuta eventuali interventi terapeutici.

La carenza di Vitamina D (legata all’esposizione solare) e più frequente di quanto si possa immaginare anche in età molto giovani ed è spesso correlata anche ad una ridotta attività fisica.

Oltre alla componente genetica (si è visto che anche per l’Osteoporosi fattori ereditari sono sicuramente importanti) è innegabile che lo stile di vita e l’alimentazione hanno un ruolo rilevante.

 

IPERPROLATTINEMIA (ECCESSO DI PROLATTINA) ED ADENOMA IPOFISARIO

Localizzazione dell’Ipofisi

La PROLATTINA (PRL) è un piccolo ormone a struttura polipeptidica prodotto nella regione anteriore dell’IPOFISI, una piccola ghiandola endocrina posta sotto al cervello in stretta connessione con le sue regioni più centrali (diencefalo) ed alloggiata in una struttura ossea denominata Sella Turcica. Il suo incremento è chiamato “IPERPROLATTINEMIA” e come vedrete molte possono essere le cause a volte anche farmacologiche oppure del tutto fisiologiche.

Nella donna la sua principale funzione è quella di promuovere lo sviluppo della ghiandola mammaria e l’allattamento in occasione della gravidanza e del parto; normalmente quindi al di fuori di queste condizioni i suoi livelli ematici sono abbastanza bassi (inibiti dalla Dopamina prodotta dall’Ipotalamo) per incrementare progressivamente durante la gestazione e mantenersi elevati durante tutta la lattazione, stimolati anche dalla suzione del neonato. La rapida caduta degli estrogeni e progesterone che segue al parto è poi il momento determinante per l’inizio dell’ALLATTAMENTO, momento importantissimo per la crescita del neonato ed il mantenimento della specie. Sono inoltre proprio gli alti livelli della Prolattina durante l’allattamento che generalmente determinano il lungo periodo di amenorrea (assenza delle mestruazioni) caratteristico delle nutrici.

Connessioni neuroendocrine Ipotalamo-Ipofisi

La secrezione della Prolattina come abbiamo visto è principalmente sotto il controllo inibitorio dalla Dopamina (chiamata anche Prolactin Inhibiting Factor); su di essa esercitano invece un effetto promovente estrogeni e TRH (Tireotropin Releasing Hormone), quest’ultimo un neuro ormone che controlla la Tiroide attraverso la secrezione ipofisaria del TSH (Tireotropin Stimulating Hormone).

La conoscenza di queste importanti connessioni neuroendocrine ed ormonali è fondamentale per interpretare anche interferenze determinate da farmaci ed altre condizioni patologiche.

Generalmente di parla di IPERPROLATTINEMIA di fronte ad un incremento significativo e persistente della Prolattina al di fuori della gravidanza e del parto.

A livello fisiopatologico, quando la Prolattina aumenta determina:

  • effetto anti-ovarico diretto (interferendo con la fase luteale);
  • effetto ipogonadotropo interferendo centralmente con la secrezione del GnRH, ormone ipotalamico che controlla la produzione delle gonadotropine FSH ed LH (anovulazione, ipoestrogenismo)
  • stimolazione mammaria (galattorrea)
  • effetti psico-neuroendocrnini (riduzione della libido).
Sintomi più frequenti di Iperprolattinemia

SINTOMI PIU’ FREQUENTI DI IPERPROLATTINEMIA nella donna sono: mestruazioni irregolari tendenti generalmente a ritardare (oligomenorrea) o ad essere completamente assenti (amonorrea); infertilità (difficoltà al concepimento o abortività); secrezione mammaria lattescente (galattorrea) generalmente bilaterale.

A questi sintomi periferici possono poi aggiungersi sintomi centrali (del sistema nervoso) determinati da un eventuale adenoma (deficit visivi, cefalea) e psiconeuroendocrini determinati dell’ormone stesso sul cervello (calo della libido).

É molto importante precisare che la sintomatologia dell’iperprolattinemia è direttamente correlata con i livelli ematici della PRL; così mentre con livelli oscillanti tra 20 e 50 ng/ml (μg/L) le manifestazioni sono spesso modeste e talvolta molto subdole, la sintomatologia diventa più eclatante e classica tra 50 e 100 ng/ml.

Un eventuale prolungato ipogonadismo determinato da alti livelli di Prolattina (maggiori 100 ng/ml) può anche determinare nel tempo sintomi tipici dell’ipoestrogenismo come secchezza vaginale e dispareunia, osteopenia ed osteoporosi.

I DATI EPIDEMIOLOGICI indicano che l’iperprolattinemia è un problema abbastanza frequente e prevalentemente femminile (rara nel maschio) con maggior picco di incidenza tra i 25 ed i 34 anni.

Sulla base dei trattamenti farmacologici effettuati si stima un’incidenza di circa 23,9 casi su 100.000 donne per anno.

Le CAUSE DI IPERPROLATTINEMIA possono essere distinte in fisiologiche, iatrogeniche (legate a trattamenti medici e chirurgici) e patologiche.

Oltre alla gravidanza cause fisiologiche di incremento (generalmente modesto e transitorio) della PRL sono una eccessiva e prolungata stimolazione del capezzolo, intenso stress psichico e fisico, l’orgasmo, il sonno (la PRL aumenta durante la notte), condizioni di iperestrogenismo come talvolta possono determinare alcune cisti funzionali dell’ovaio.

Cause iatrogeniche di Iperprolattinemia farmacologiche sono le più frequenti e nella donna riconoscono generalmente l’assunzione di farmaci attivi sul Sistema Nervoso Centrale (alcuni antidepressivi, anticonvulsivanti, antipsicotici), alcuni antiipertensivi (Methyldopa), farmaci assunti per disturbi gastro-intestinali (Cimetidina, Omeprazolo, Metoclopramide, Domperidone), contraccettivi orali, estrogeni.

Questi farmaci agiscono sempre per il tramite della Dopamina o riducendone la sintesi oppure bloccandone l’azione sui recettori delle cellule lattotrope (secernenti PRL) dell’Ipofisi anteriore; meno nota invece è l’azione iperprolattinemizzante del Verapamil (farmaco antiipertensivo calcioantagonista).

Anche il consumo di cocaina, fieno greco, trifoglio rosso, semi di finocchio è associato ad Iperprolattinemia.

Meno frequenti le iperprolattinemie iatrogeniche conseguenti ad interventi chirurgici e radianti nella zona diencefalica (distruzione dei nuclei cerebrali secernenti Dopamina).

Le iperprolattinemia iatrogeniche (particolarmente quelle farmacologiche) spesso sono asintomatiche e vengono identificate quindi tardivamente.

Cause patologiche possono essere di origine ipotalamica, ipofisaria oppure sistemica.

Tra le cause ipotalamiche vengono annoverati tumori benigni come il Craniofaringioma e le Cisti della Tasca di Rathke, tumori maligni generalmente metastatici mammari e polmonari, l’estensione soprasellare di tumori primitivamente ipofisari non secernenti PRL) e traumi; tutti determinanti un effetto di disconnessione tra ipotalamo ed ipofisi con “liberazione” della secrezione prolattinica dal tono inibitorio dopaminergico.

Tra le cause ipofisarie gli adenomi prolattino secernenti (Prolattinomi) costituiscono la causa più frequente di iperprolattinemia nella donna (30% del totale). Gli adenomi ipofisari sono tumori benigni di origine epiteliale e costituiscono circa il 10% dei tumori intracranici; in gran parte dei casi sono asintomatici (non secernenti alcun ormone) e costituiscono spesso un reperto incidentale in corso di autopsia o di accertamenti fatti per altre patologie.

Quando un adenoma ipofisario secerne Prolattina viene chiamato Prolattinoma e può determinare i sintomi tipici delle iperprolattinemie che quando presenti possono indurre una diagnosi abbastanza precoce. Colpendo le cellule lattotrope dell’Ipofisi anteriore questi adenomi si estendono primitivamente nell’ambito della Sella Turcica ma nelle forme evolutive ed avanzate è possibile anche la loro estensione extrasellare e la compressione di strutture nervose vicine (tipicamente il chiasma ottico).

Sulla base delle dimensioni vengono classificati come microadenomi gli adenomi ipofisari con un diametro massimo inferiore ad 1cm e come macroadenomi quelli di diametro massimo uguale o superiore ad 1 cm. Questa distinzione è molto importante considerando che le dimensioni dei prolattinomi tendono a correlarsi con i livelli ematici della Prolattina (livelli di PRL superiori a 200 ng/ml si associano spesso alla presenza di macroadenomi) e con eventuali disturbi sulle strutture cerebrali vicine determinando quindi scelte terapeutiche mediche e chirurgiche diverse.

Nel 10% dei Prolattinomi (ademoni ipofisari prolattino secernenti) può concomitare la crescita di cellule secernenti l’Ormone della Crescita (GH) ed inoltre esistono anche casi di iperpolattinemia idiopatica cioè senza l’evidenza di un adenoma ipofisario. Questi casi idiopatici (cioè senza causa) si osservano spesso in pazienti con livelli di PRL inferiori a 100 ng/dl e probabilmente sono determinati da iperplasia di piccoli gruppi cellulari lattotropi talmente piccoli da non essere visibili con le attuali tecniche radiologiche; nel tempo solo alcuni di questi pazienti sviluppano un adenoma mentre un 0% tende alla guarigione spontanea.

Cause sistemiche di iperprolattinemia possono essere malattie renali ed epatiche croniche come l’insufficienza renale e la cirrosi, elementi irritativi cronici come ferite particolarmente quando localizzate al torace; una causa abbastanza frequente è l’ipotiroidismo particolarmente quando non trattato adeguatamente o non diagnosticato; infatti in queste condizioni l’elevazione compensatoria del TRH porta anche ad una stimolazione di cellule lattotrope.

Microadenoma Ipofisario – immagine in Risonanza Magnetica Nucleare.

LA DIAGNOSI DI IPERPROLATTINEMIA parte sempre da un sospetto sintomatologico e trova conferma nel dosaggio ematico della Prolattina; talvolta invece è occasionale ed il riscontro di Prolattina aumentata emerge in pazienti quasi o totalmente senza sintomi specifici che conducono accertamenti per infertilità inspiegata, riduzione del desiderio sessuale o modeste irregolarità mestruali.

Il fattore stress può interferire sui valori della PRL particolarmente quando non molto elevati ed in questi casi la ripetizione del prelievo (curva della Prolattina) con paziente a riposo da almeno 40′ mantenendo la vena (evitando quindi una seconda infissione dell’ago) può essere utile ad evitare questa interferenza. Ma una valutazione corretta della Prolattina richiede anche che il prelievo ematico (singolo o con curva) venga fatto al mattino a paziente digiuna e se mestruata preferibilmente in fase follicolare precoce.

La diagnosi richiede sempre una attenta diagnosi differenziale perchè come avete visto possono essere molte le cause farmacologiche e comportamentali (comprese l’assunzione di alcune droghe, abitudini alimentari, intensa attività fisica) che possono indurre iperprolattinemia. Inoltre malattie tiroidee (ipotiroidismo), renali ed epatiche croniche possono anch’esse determinare livelli aumentati di Prolattina.

Vanno sempre escluse condizioni come la gravidanza e l’allattamento nelle quali l’incremento della Prolattina è del tutto fisiologico.

Un ruolo diagnostico importante è senz’altro svolto dalle tecniche di imaging radiologico e tra queste è particolarmente la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) della regione diencefalo-ipofisaria che consente di individuare l’eventuale presenza dell’adenoma, la sua estensione ed i rapporti con le strutture cerebrali vicine.

Dosaggio della PRL e RMN sono molto utili anche nel monitoraggio di eventuali terapie e nel follow-up post chirurgico.

In presenza di un adenoma ipofisario secernente Prolattina talvolta può essere opportuno valutare altre produzioni ormonali anomale associate come quella dell’Ormone della Crescita (GH) e la possibile coesistenza di adenomi in altre ghiandole come Paratiroidi e Pancreas nell’ambito di eventuale una MEN1 (Multiple Endocrine Neoplasia type 1).

Il riscontro occasionale di iperprolattinemia in assenza di qualsiasi sintomo e segno radiografico di adenoma deve far pensare alla presenza di una “Big Prolattina” o Macroprolattina, forma aggregata di più molecole di Prolattina per eccessiva glicosilazione. La Macroprolattina è quindi più grande della norma e per questo motivo viene rimossa dal sangue molto lentamente; essendo comunque immunoreattiva simula livelli di PRL aumentata nei comuni test di laboratorio ma è praticamente priva di qualsiasi effetto sull’organismo. Con tecniche laboratoristiche particolari può essere facilmente individuata.

LA TERAPIA DELL’IPERPROLATTINEMIA parte sempre dall’eventuale rimozione di cause iatrogeniche; abbiamo visto infatti come anche farmaci di uso abbastanza comune (gastrotroprotettori e procinetici, alcuni contraccettivi orali) possano determinare iperprolattinemia. Non sempre però alcuni farmaci possono essere interrotti o ridotti come spesso avviene con i farmaci psicotropi; il cambiamento delle molecole talvolta può essere una chance come spesso si può fare con i farmaci di tipo gastroenterologico.

La correzione di un eventuale ipotiroidismo è di per se spesso un provvedimento efficace anche a livello della PRL.

La scelta tra terapia medica e chirurgica è determinata dalla sintomatologia clinica e dall’estensione dell’adenoma ipofisario. La presenza di bassi valori di PRL particolarmente quando asintomatici anche se associati ad un piccolo microadenoma può richiede solo un atteggiamento di sorveglianza longitudinale.

Quando una terapia medica è necessaria si ricorre ai farmaci “dopamino agonisti” come la Bromocriptina e la Cabergolina. Questi farmaci diminuiscono significativamente i livelli della Prolattina attraverso un aumento del tono dopaminergico e talvolta sono anche in grado di indurre una regressione parziale o totale dei microadenomi.

La Bromocriptina è stato il primo di questo tipo di farmaci, ha un breve emivita plasmati a e richiede quindi due somministrazioni orali giornaliere. La Cabergolina è di introduzione più recente ed è caratterizzata da una maggiore potenza di azione e minori effetti collaterali, inoltre la lunga emivita ne consente la somministrazione in due soli dosi orali settimanali.

Questi farmaci richiedono spesso una somministrazione prolungata (cronica) e un costante controllo longitudinale (ergot-derivati). Quando la Prolattina ha raggiunto livelli normali i dosaggi possono essere progressivamente ridotti fino alla sospensione e non è infrequente assistere a remissioni anche prolungate della malattiaquando i livelli di Prolattina hanno raggiunto valori normali terminano spesso una prolungata libertà dalla malattia.

La terapia chirurgica è di competenza neuro-chirurgica e prevede l’approccio transfenoidale (attraverso il naso). Un approccio chirurgico viene considerato di fronte a:

  • fallimento della terapia medica;
  • intolleranza farmacologica;
  • macroadenomi particolarmente quando presenti in giovani donne desiderose di gravidanza (l’uso degli ergo-derivati in gravidanza è controindicato e l’espansione è frequente).

La possibilità di recidive è purtroppo piuttosto frequente e stimata intorno al 40-50% a 5 anni dall’intervento.

CONSULTA IL TUO MEDICO:

  • Se hai irregolarità delle mestruazioni;
  • Se hai secrezioni biancastre, lattescenti dai capezzoli;
  • Se hai problemi ad avere una gravidanza;
  • Se hai notato riduzione del desiderio sessuale.

QUANDO VAI DAL MEDICO RICORDA DI RIFERIRE:

  • Se assumi farmaci cronicamente;
  • Se consumi droghe;
  • Se soffri di malattie alla Tiroide, Fegato, Reni.

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TIROIDITE DI HASHIMOTO E DONNA.

La TIROIDITE DI HASHIMOTO chiamata anche Tiroidite Cronica Linfocitaria e Tiroidite Cronica Autoimmune, è una infiammazione della Tiroide su base autoimmune ed a decorso clinico cronico molto frequente nella popolazione generale e con una particolare predilezione per il sesso femminile.

FIG.1: localizzazione e rapporti anatomici della Tiroide

Considerata la più frequente malattia endocrina della Tiroide ha in effetti una EPIDEMILOGIA con una alta prevalenza femminile ed una incidenza che cresce progressivamente con l’età (molto rara infatti in età infantile).

Descritta per la prima volta nel 1912 dal Dott. Hakuru Hashimoto questa malattia tiroidea è caratterizzata a livello istologico da una infiltrazione linfocitaria che porta progressivamente adbuna compromissione della produzione ormonale e quindi a determinare un ipotiroidismo spesso ingravescente.

L’ORIGINE riconosce probabilmente molteplici fattori scatenanti, genetici ed ambientali che arriverebbero a determinare una risposta anomala del sistema immunitario in senso auto aggressivo (autoimmune) contro il tessuto tiroideo.

La componente genetica ereditaria è talmente importante che è si osserva spesso un’aggregazione familiare; infezioni virali, traumi, gravidanze, eccessiva ingestione di iodio e selenio, fumo di sigaretta sono stati ipotizzati come fattori ambientali ma non vi sono per ciascuno di essi delle certezze assolute.

Il meccanismo fisiopatologico si baserebbe su una iniziale esposizione di antigeni tiroidei conseguente ad insulto esterno; questi antigeni, in soggetti geneticamente predisposti, indurrebbero una anomala risposta immunitaria con attivazione di anticorpi e cellule dell’infiammazione con i Tireociti; il passo successivo è la progressiva riduzione delle unità funzionali e l’ipotiroidismo.

La Tiroidite di Hashimoto è quindi una tipica malattia autoimmune con produzione di anticorpi la cui identificazione nel sangue contribuisce come vedremo anche all’identificazione diagnostica (Tireoglobulina, Perossidasi Tiroidea); questo giustifica anche la sua possibile associazione con altre malattie autoimmuni.

TAB.1: principali sintomi della Tiroidite di Hashimoto nella donna adulta.

I SINTOMI dipendono principalmente dalla progressiva riduzione della produzione degli ormoni tiroidei e dal fatto che questi controllano praticamente ogni funzione ed organo del nostro organismo. Praticamente assenti all’esordio della malattia, diventano progressivamente più evidenti con il peggiorare del l’ipotiroidismo: a livello cardiovascolare si può avere bradicardia ed ipotensione; a livello nervoso stanchezza, apatia, riflessi rallentati; a livello gastrointestinale costipazione (stipsi); le alterazioni del metabolismo possono anche determinare modificazioni della temperatura corporea, della glicemia e dei lipidi, raccolta localizzata di liquidi (mixedema) ed incremento ponderale, pelle e secca. Nella donna inoltre annoveriamo irregolarità mestruali e frequenti insuccessi riproduttivi. Un elenco dei sintomi della Tiroidite di Hascimoto nella donna adulta è riportato in TAB.1

Mentre molti pazienti adulti affetti da Tiroidite di Hashimoto mantengono una normale funzione tiroidea per lungo tempo e quindi godono di un altrettanto lungo periodo di benessere (asintomatici con riscontro della malattia puramente occasionale), la rara insorgenza della malattia in epoca giovanile può determinare seri danni allo sviluppo psico-fisico dei soggetti colpiti.

Il DECORSO CLINICO della Tiroidite Cronica Autoimmune è veramente molto variabile. Solo il 20% dei pazienti presenta sintomi di ipotiroidismo all’esordio e come abbiamo accennato molti di essi mantengono a lungo una buona funzionalità della ghiandola tiroidea (eutiroidismo). Spesso le fasi iniziali della malattia non vengono identificate e malesseri molto attenuati confusi con altre patologie. L’esordio talvolta può anche essere caratterizzato da una fase di ipertiroidismo. Con il progredire della malattia e quindi della distruzione ghiandolare la sintomatologia diventa più evidente ma è praticamente impossibile stabilire la velocità di questa progressione che a volte può anche subire brusche accelerazioni. Spesso la Tiroide su stimolazione compensatoria del TSH (un piccolo ormone proteico prodotto dall’Ipofisi) tende ad ingrandirsi e formare il GOZZO TIROIDEO, condizione considerata molto caratteristica della tiroidite autoimmune cronica ma nelle fasi più tardive sono più frequenti anche quadri ghiandolari di atrofia (riduzione volumetrica) e nodularietà.

TAB.2: malattie talvolta associate alla Tiroidite di Hashimoto nella donna adulta.

La natura autoimmune della malattia predispone e giustifica la frequente ASSOCIAZIONE CON ALTRE MALATTIE che riconoscono un identico danno immunitario: come riportato in Tab 2 ricordiamo tra queste il Lupus Sistemico Eritematoso, vitiligine, Morbo Celiaco, Diabete, Orticaria Idiopatica Cronica, Malattia di Addison (insufficienza surrenalica), Artrite Reumatoide. Nella donna, dove le malattie autoimmuni sono piu frequenti queste associazioni assumono un rilievo molto importante e tra queste va ricordata la possibilità di sviluppare una Insufficienza Ovarica Prematura (POF).

Alcuni tumori come il Linfoma ed il Carcinoma Papillifero della Tiroide sarebbero più frequenti in pazienti affetti da Tiroidite Cronica di Hascimoto.

La DIAGNOSI si basa ovviamente sull’identificazione dei sintomi tipici (la presenza di un gozzo con astenia, tendenza ad ingrassare, irregolarità mestruali costituiscono ad esempio un quadro molto suggestivo) e sulla dimostrazione dell’ipotiroidismo tramite i dosaggi ormonali ematici. A questo proposito solitamente vengono dosati il Tireotropin Stimulating Hormone (TSH), la frazione libera della Triiodiotironina (FT3) e della Tetraiodotironina (FT4) in associazione alla valutazione degli anticorpi (AC) anti Perossidasi (ATPO) e Tireoglobulina (TGAB).

FIG.2: l’ecografia ha un ruolo molto importante della diagnostica della Tiroidite di Hashimoto.

L’ecografia della Tiroide (possibilmente con tecnica color-doppler) ha assunto un ruolo diagnostico di grande importanza nella Tiroidite di Hashimoto e praticamente ha fatto scomparire la necessità della scintigrafia in questi pazienti. L’ecografia fornisce informazioni su sede e volume della Ghiandola Tiroidea ma particolarmente ne descrive la struttura e la vascolarizzazione consentendo anche di identificare noduli a rischio meritevoli di agoaspirato per studio citologico. Mi preme sottolineare a proposito di queste valutazioni ormonali ed anticorpali che il monitoraggio dei livelli anticorpali (che rimangono praticamente permanenti come ricordo immunologico) viene ritenuto oggi di scarso interesse clinico tranne forse nei casi di poliabortività.

 

Venendo al TRATTAMENTO della Tiroidite Cronica di Hashimoto (tiroidite cronica autoimmune o tiroidite linfocitaria) questo deve tener conto dei sintomi, della presenza eventuale di un gozzo, dei livelli del TSH e degli ormoni tiroidei (FT3 FT4) circolanti nel sangue. Lo scopo della terapia è quello di compensare il deficit ormonale ed evitare la progressione del gozzo e migliorare fino a far scomparire l’eventuale sintomatologia presente.

Il farmaco più usato è la Levotiroxina in singola dose giornaliera al mattino lontano dai pasti (solitamente almeno mezz’ora prima della colazione) iniziando con una dose che tiene conto della massa corporea, come già detto dei livelli ormonali, della presenza di altre malattie e di un eventuale stato di gravidanza.

Recenti studi hanno dimostrato che la somministrazione di Levotiroxina a scopo profilattico a basso dosaggio in pazienti eutiroidee sembra prevenire l’evoluzione verso il gozzo ed i livelli anticorpali con effetti positivi anche sulla fertilità; mancano però valutazioni degli eventuali benefici a distanza.

Molto spesso il dosaggio della Levotiroxina deve essere adattato progressivamente al singolo paziente e gli aggiustamenti richiedo tempi adeguati e mai troppo rapidi; inoltre la terapia una volta intrapresa va proseguita generalmente per tutta la vita.

Davvero molto interessante la possibilità offerta dall’intervento nutrizionale con supplementazione di Selenio. È noto infatti come il Selenio sia importante nella modulazione dell’infiammazione e della risposta immunitaria e come gli enzimi che mantengono l’omeostasi della Tiroide siano dipendenti da questo importante nutriente. Uno studio che ha investigato gli effetti della supplementazione di Selenio in pazienti affetti da Tiroidite di Haschimoto ha evidenziato dopo 6 mesi una significativa riduzione dei livelli anticorpali.

La terapia chirurgica è da riservarsi ai soli casi di gozzo importante, tale ad esempio da dare sensazione di dolore o oppressione alla gola, problemi alla deglutizione o alla respirazione in certe circostanze; anche la presenza di alterazioni strutturali sospette per degenerazione carcinomatosa è un’indicazione chirurgica.

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