ENDOMETRIOSI: DEFINIZIONE E DATI EPIDEMIOLOGICI. 

L’ endometriosi è una tipica malattia femminile e rimane ancora oggi una patologia enigmatica con una etiopatogenesi in gran parte incerta. Consiste nella localizzazione di tessuto endometriale fuori della parete interna dell’utero (la sua sede naturale).

Con una incidenza stimata tra il 6 ed il 10% si pensa che possa arrivare anche al 35-50% nelle donne affette da dolore pelvico cronico e/o infertilità.

Queste cellule endometriosiche quando si annidano in sedi atipiche come può essere la stessa parete uterina, le tube, le ovaie o altre zone della pelvi e più raramente dell’intero corpo umano (diaframma, polmoni…) danno origine a fenomeni infiammatori ed aderenziali, raccolte ematiche fino alla formazione di cisti anche voluminose.

L’ endometriosi pur essendo una patologia benigna in realtà ha importanti ripercussioni negative sulla capacità riproduttiva e sul benessere sessuologico, generale e psicofisico della paziente fino a determinare profondi cambiamenti dello stile di vita e riduzione della performance.

SINTOMI. COME RICONOSCERLA.

L’ Endometriosi determina principalmente dolore pelvico ed addominale; questo in conseguenza dell’infiammazione, delle aderenze fra organi e delle cisti che determina. Frequenti anche la dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali), la algomenorrea (dismenorrea) ossia intenso dolore durante le mestruazioni, i disturbi urinari ed intestinali.

COME CI SI AMMALA DI ENDOMETRIOSI ?

L’ipotesi più accreditata è quella della localizzazione di tessuto endometriale in sedi dove normalmente non dovrebbe essere presente come il peritoneo pelvico, le tube, le ovaie, l’intestino e gli spazi che si interpongono tra utero e vescica e tra utero è retto-sigma (Douglas). Il passaggio di queste cellule endometriali potrebbe avvenire attraverso le tube ma non si escludono altre vie come quella ematogena o linfatica.

Talvolta la colonizzazione infatti riguarda anche organi molto distanti dalla pelvi come la parete addominale, il diaframma, i polmoni (o altre sedi toraciche), il cervello. Il tessuto endometriosico tende ad infiltrare gli organi ed i ripetuti sanguinamenti (correlati alle variazioni ormonali mensili) possono determinare aderenze, sanguinamenti addominali e di organi cavi come la vescica e l’intestino, formazioni cistiche a contenuto ematico come frequentemente avviene nelle localizzazioni ovariche (cisti ovariche endometriosiche).

Più volte oltre alla componente genetica ereditaria è stata avanzata l’ipotesi di una alterazione del sistema immunitario.

FATTORI PREDISPONENTI. SONO A RICHIO ?

Vengono considerato fattori di rischio: appartenere all’etnia caucasica (bianca) e ad una classe economica medio-alta (fattori alimentari?), non aver avuto gravidanze, il menarca precoce, la presenza di flussi mestruali abbondanti o ravvicinati, pregressi interventi chirurgici addominali, una storia familiare positiva (fattori genetici ereditari?).

COME VIENE FATTA LA DIAGNOSI ?

Alla diagnosi contribuisce sicuramente la storia clinica della paziente (vedi sintomi) ma certamente la visita ginecologica e l’ecografia pelvica transvaginale sono il momento diagnostico più importante.

Utili e frequentemente richiesti il dosaggio ematico del CA 125 (un marker tumorale ematico correlato anche con questa patologia) la Risonanza Magnetica addomino-pelvica.

In casi selezionati talvolta si deve ricorre anche ad altre indagini come la Cistoscopia, la Retto-Sigmoidoscopia o il Clisma Opaco, la Laparoscopia.

Non sono infrequenti comunque i casi nei quali la diagnosi di endometriosi viene fatta in occasione di un episodio di dolore addominale acuto conseguente alla rottura o torsione di una cisti ovarica

HO MAL DI PANCIA… E’ ENDOMETRIOSI ?

Il dolore pelvico può avere origini molto diverse e quindi seppure l’endometriosi come abbiamo visto ne è una delle cause più frequenti è importante condurre una diagnostica differenziale.

Le cause di dolore pelvico cronico infatti sono molteplici e tra esse vengono annoverate: flogosi sia pelviche che delle vie urinarie, l’adenomiosi, appendicopatie, malattie croniche intestinali, varicocele pelvico, tumori dell’ovaio o dell’intestino.

QUANDO ATTENDERE

Prima di decidere qualsiasi intervento medico o chirurgico bisognerebbe valutare la possibilità di una “CONDOTTA DI ATTESA“. L’attesa è una scelta condivisibile in assenza di sintomatologia e con lesioni minime poichè si è visto che il trattamento medico o chirurgico non cambiano sostanzialmente in queste pazienti ne il tasso di fertilità ne la qualità di vita. Anche in peri-menopasa ed in presenza di sintomi e lesioni minimali può essere ragionevole adottare un criterio di attesa.

L’attesa deve comunque cessare quando:

• ci sono elementi che fanno pensare che l’Endometriosi stia danneggiando la Riserva Ovarica;
• la malattia diventa sintomatica o mostra segni di estensione.

LA TERAPIA MEDICA.

Se la qualità di vita delle pazienti affette da endometriosi è migliorata è certamente merito anche dell’evoluzione delle cure mediche che si basano sulla sensibilità della malattia ad estrogeni e progestinici.

Tra i farmaci più usati: Contraccettivi Orali (anche solo a base di progesterone), Danazolo, Gestrinone, Dispositivi Intrauterini Medicati (IUD con Levonorgestrel), agonisti del GnRH (inducono uno stato menopausale temporaneo).

Alcuni farmaci come il Danazolo ed il Gestrinone indubbiamente efficaci hanno avuto poca fortuna a causa degli effetti androgenici. Gli Analoghi del GnRH sono particolarmente efficaci ma anche in questo caso i sintomi da deprivazione estrogenica e gli effetti metabolici sull’osso ne limitano l’utilizzo a brevi periodi.

Il Dienogest è la vera novità di questi ultimi anni; si tratta di un progestinico che somministrato continuativamente al dosaggio di 2mg al giorno riduce il dolore ma induce anche una riduzione delle lesioni senza rilevanti effetti androgenici ed ipoestrogenismo.

LA TERAPIA CHIRURGICA

 LA Laparoscopia il trattamento chirurgico di scelta inquanto rispetto alla laparotomia (incisione addominale) consente una migliore visualizzazione delle lesioni, minor trauma tessutale, minor tempo di ospedalizzazione e minor rischio di aderenze post-chirurgiche.

Va condotta con molta attenzione per evitare eccessivi danneggiamenti tissutali dell’ovaio e quindi della Riserva Ovarica con successivo sviluppo di Infertilità e talvolta Insufficienza Ovarica Prematura.

Poiché comunque è altrettanto noto che la stessa Endometriosi può danneggiare la Riserva Ovarica e la qualità ovocitaria la terapia chirurgica è indicata anche quando è evidente o molto probabile un danno in atto sul potenziale riproduttivo della paziente.

La chirurgia è insostituibile nel trattamento di cisti voluminose e sintomatiche come anche per il trattamento di complicazioni acute come i versamenti ematici (emorragie) intraaddominali. La sua funzione di bonifica delle lesioni viene spesso considerata propedeutica alla successiva terapia medica.

CONSIDERAZIONI SULLA FERTILITA’ FUTURA.

La Preservazione della Fertilità è un argomento di primaria importanza nel trattamento dell’Endometriosi. Purtroppo ancora oggi troppo spesso non viene posta attenzione sufficiente alla fertilità futura delle pazienti.

Siamo sempre più consapevoli del profondo danno riproduttivo che consegue all’Endometriosi; un danno che probabilmente avviene attraverso molteplici meccanismi e che ci obbliga a monitorare non solo l’integrità dell’apparato genitale ma anche i parametri di buona funzionalità delle ovaie.

Purtroppo le scelte terapeutiche, particolarmente quelle chirurgiche talvolta assolutamente indispensabili sono loro stesse rischiose per il futuro riproduttivo della donna. Da ciò ne dovrebbe derivare la necessità di considerare sempre più frequentemente la possibilità di attuare tecniche di preservazione e ripristino della fertilità futura.

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