DEFINIZIONE DI MENOPOAUSA PRECOCE

La menopausa precoce si riferisce all’insorgenza della menopausa prima dei 40 anni. Questo fenomeno può verificarsi in modo naturale o essere conseguenza di interventi chirurgici, trattamenti medici o condizioni genetiche. Durante la menopausa, le ovaie smettono di produrre ormoni, portando a una serie di cambiamenti fisici e psicologici ma asmettono anche di produrre ovociti creando quindi anche un. serio problema riproduttivo

INCIDENZA

In Europa, si stima che tra il 1% e il 2% delle donne sperimenti la menopausa precoce prima dei 40 anni, e recenti studi suggeriscono che questa percentuale sia in incremento, probabilmente a causa di fattori ambientali e genetici, oltre a stili di vita sempre più stressanti e a problematiche di salute collegabili. Le cause possono includere fattori genetici e autoimmuni.

È importante sottolineare che la menopausa precoce può avere conseguenze significative sulla salute a lungo termine delle donne, inclusi rischi aumentati di osteoporosi e malattie cardiovascolari.

PROBLEMATICHE DI SALUTE PIU’ COMUNI CONSEGUENTI ALLA MENOPAUSA PRECOCE

1. Sintomi Fisici: Le donne in menopausa precoce possono sperimentare sintomi come vampate di calore, sudorazione notturna, secchezza vaginale e disturbi del sonno. Questi sintomi possono influenzare la qualità della vita.
2. Impatto Psicologico: La menopausa precoce può portare a sentimenti di ansia, depressione e una riduzione dell’autostima. La consapevolezza di invecchiare prematuramente può essere emotivamente difficile da affrontare.
3. Problemi di Fertilità: La menopausa precoce implica una riduzione o cessazione della fertilità, ostacolando il desiderio di avere figli per molte donne.
4. Rischi per la Salute: Le donne che sperimentano una menopausa precoce hanno un rischio maggiore di sviluppare osteoporosi, malattie cardiovascolari, ansia e depressione, disturbi cognitivi, calo del desiuderio sessuale.

Affrontare la menopausa precoce richiede un approccio multidisciplinare, che considera sia gli aspetti fisici che quelli psicologici e riproduttivi, per migliorare la qualità della vita delle donne colpite.

FATTORI DI RISCHIO

I fattori di rischio per la menopausa precoce possono includere:

• Genetica: Storia familiare di menopausa precoce può aumentare il rischio.
• Condizioni Autoimmuni: Malattie come il lupus o la tiroidite di Hashimoto possono influenzare la funzione ovarica.
• Trattamenti Medici: Chemioterapia o radioterapia per il trattamento di tumori possono danneggiare le ovaie.
• Interventi Chirurgici: particolarmente quelli sulle ovaie.
• Fattori Ambientali: Esposizione a sostanze tossiche o sostanze chimiche può avere un impatto sulla salute ovarica. Rilevante il ruolo dannoso del fumo di sigaretta.

QUALI SONO I SINTOMI INIZIALI DELLA MENOPAUSA PRECOCE

I sintomi iniziali della menopausa precoce possono includere:

• Vampate di Calore: Sensazione improvvisa di calore che si diffonde rapidamente nel corpo.
• Sudorazione Notturna: Sudorazioni eccessive durante il sonno.
• Irregolarità Menstruale: Cambiamenti nei cicli mestruali, con mestruazioni più ravvicinate o assenti.
• Secchezza Vaginale: Sensazione di disagio o secchezza nell’area vaginale.
• Disturbi del Sonno: Difficoltà a addormentarsi o a rimanere addormentati.

Una diagnosi precoce ha il vantaggio di predisporre maggiori strategie riproduttive ed evitare danni all’organismo.

COME VIENE FATTA LA DIAGNOSI

La diagnosi di menopausa precoce viene generalmente effettuata attraverso:

1. Storia Clinica: Discussione dettagliata dei sintomi e della storia medica della paziente.
2. Esami del Sangue: Misurazione dei livelli ormonali, in particolare dell’ormone follicolo-stimolante (FSH), dell’Ormone Anti Mulleriano (AMH) e degli estrogeni (17 beta estradiolo).
3. Test Genetici: In alcuni casi, possono essere eseguiti test per identificare condizioni genetiche o autoimmuni.
4. Ecografia Pelvica: utile per esaminare la salute delle ovaie attraverso lo studio delle loro dimensioni e del loro patrimonio follicolare; una ecografia molto particolare che talvolta viene richiesta ed effettuiata e quella che concerne il Conteggio dei Follicoli Antrali (AFC).

È fondamentale che le donne consultino un medico se sospettano di essere in fase di menopausa precoce, per ricevere una diagnosi accurata e pianificare un eventuale percorso di trattamento.

STATO DELLA RICERCA SULLA MENOPAUSA PRECOCE

La ricerca sulla menopausa precoce ha fatto significativi progressi negli ultimi anni, evidenziando le complessità e le implicazioni di questa condizione. Di seguito sono presentati alcuni aspetti chiave dello stato attuale della ricerca.

Avanzamenti nella Comprensione Fisiologica

I ricercatori stanno esplorando i meccanismi biologici alla base della menopausa precoce, inclusi cambiamenti genetici e ormonali. Sono in corso studi per identificare marcatori biologici che possano prevedere l’insorgenza della menopausa precoce, con l’obiettivo di migliorare la diagnosi e la gestione clinica.

Fattori Genetici e Ambientali

Studi recenti hanno indicato che fattori genetici e ambientali giocano un ruolo cruciale nello sviluppo della menopausa precoce. Sono in fase di verifica specifici geni associati alla funzione ovarica e alla menopausa. Inoltre, vengono condotti studi per comprendere come l’esposizione a sostanze tossiche e fattori ambientali possano influenzare la salute ovarica.

Trattamenti e Terapie

La ricerca sta anche esaminando l’efficacia dei trattamenti per la menopausa precoce, compresi i benefici e i rischi delle terapie ormonali sostitutive. Gli studi puntano anche a più efficaci startegie di prevenzione della salute ovarica in previsione di chemioterapie, radioterapie pelviche e interventi chirurgici sulle ovaie.

Impatti Psicologici e Qualità della Vita

La letteratura scientifica si sta ampliando anche sul fronte della salute mentale. È fondamentale comprendere come la menopausa precoce influenzi la qualità della vita e il benessere psicologico. Ricerche recenti hanno esaminato l’impatto di supporti psicologici e relazionali, evidenziando l’importanza di un approccio olistico alla gestione della condizione.

COME AVERE UN FIGLIO

La menopausa precoce può comportare significative sfide riproduttive per le donne che desiderano avere figli. Tuttavia, grazie ai progressi della medicina e della tecnologia, esistono diverse opzioni per affrontare questa problematica.

1. Fertilità Assistita

Le tecniche di fertilità assistita, come la fertilizzazione in vitro (IVF), sono opzioni valide. Se il patrimonio foillicolare residuo valutato con i test ormonali e il Conteggio dei Follicoli Antrali (AFC) lo consentono si possono fare tentativi con protocolli studiati appositamente per queste pazienti. Quando la situazione non è molto compromessa questo può consentire alle donne di avere un bambino, anche se stanno affrontando una menopausa precoce.

2. Donazione di Ovociti

Quando il patrimonio foillicolare è troppo scarso e la qualità ovocitaria è scadente la donazione di ovociti è un’altra opzione importante. Le donne in menopausa precoce possono ricevere ovociti da donatrici, che vengono poi fecondati con lo sperma del partner o di un donatore. Questo metodo ha alte percentuali di successo e consente a tante donne in Menopausa Precoce di superare l’impossibilità riproduttiva.

3. Congelamento degli Ovociti e autotrapianto di tessuto ovarico

Per le donne che sanno di avere un rischio aumentato di menopausa precoce (ad esempio, a causa di una condizione genetica, di un intervento chirurgico previsto o della necessità di dover affrontare una chemioterapoia), il congelamento degli ovociti può essere una soluzione preventiva. Congelare gli ovociti in giovane età o prima di affronatare terapie potenzialmente dannose per l’ovaio può garantire l’accesso a tali ovociti in un momento successivo, quando si desidera concepire.

In alcuni centri è possibile effettuare anche l’autotrapianto di tessuto ovarivo. Il tessuto ovarico prelevato in laparoscopia viene poi congelato e reimpiantato nella sede tipica (trapianto ortotopico) o in un’altra sede (trapianto eterotopico) temnitati i trattamenti gonadotossici.

SESSUALITA’ E BENESSERE GENERALE. IL GIUSTO APPROCCIO FA LA DIFFERENZA.

La femminilità, la sessualità e il benessere generale sono interconnessi in modi complessi e profondi. Con il giusto approccio, è possibile garantire che questi aspetti non solo coesistano, ma prosperino anche in circostanze di cambiamento, come nel caso della menopausa precoce.

1. Educazione e Consapevolezza

Un elemento fondamentale per mantenere la femminilità e la sessualità in salute è l’educazione. Comprendere i cambiamenti fisici e psicologici che avvengono durante la menopausa è essenziale. La conoscenza permette alle donne di affrontare con sicurezza le sfide legate alla loro salute riproduttiva e al loro benessere.

2. Comunicazione con il Partner

La comunicazione aperta e onesta con il partner è cruciale. Discutere dei cambiamenti nelle preferenze sessuali, nelle voglie e nelle necessità aiuta a creare un ambiente di sostegno. Questo aiuta a mantenere relazioni intime soddisfacenti e a rafforzare il legame emotivo.

3. Approccio Olistico alla Salute

Adottare una visione olistica della salute implica prendere in considerazione non solo i aspetti fisici, ma anche quelli psicologici ed emotivi. Attività come lo yoga, la meditazione e la terapia psicologica possono migliorare il benessere mentale. La salute mentale ha un impatto diretto sulla sessualità e sulla percezione della femminilità.

4. Terapie Ormonali e Opzioni Mediche

Le terapie possono contribuire a ripristinare un perfetto equilibrio ormonale, migliorando così la funzione sessuale e la percezione del benessere generale. È fondamentale discutere queste opzioni con un professionista della salute per trovare il trattamento più adeguato.

5. Autocura e Attività Fisica

Impegnarsi in pratiche di autocura e attività fisica regolare può incrementare la salute generale e il benessere. L’esercizio fisico non solo migliora l’umore ma rafforza anche la fiducia corporea e la sensazione di femminilità. Attività come la danza, il nuoto o il pilates possono essere particolarmente benefiche.

6. Supporto Sociale e Comunitario

Il sostegno sociale è vitale. Partecipare a gruppi di sostegno o attività comunitarie può fornire un senso di appartenenza e ridurre l’isolamento. Queste esperienze contribuiscono a migliorare la salute mentale e la qualità della vita.

HAI UNA MENOPAUSA PRECOCE? POSSIAMO FARE MOLTO

Affrontare la riproduzione, la sessualità e il benessere generale con un approccio integrato e consapevole riduce o annulla i rischi della Menopausa Precoce migliorando nel contempo la qualità della vita. È fondamentale che le donne si sentano empowerate a cercare e ricevere il supporto necessario, garantendo così che questi aspetti rimangano positivi e soddisfacenti anche per il futuro.

Il nostro studio è specializzato anche per seguire le gravidanze ottenute in condizioni di Insufficienza Ovarica.

L'articolo MENOPAUSA PRECOCE: sintomi, cause, diagnosi e possibilità di gravidanza. proviene da Studio Medico Dott. Di Prospero.

Al contrario degli uomini, che producono nuovi spermatozoi ogni giorno, le donne nascono già con tutti gli ovociti che useranno nell’arco della loro vita fertile. Questo numero, che può variare da 1 a 2 milioni alla nascita, si riduce a circa 300.000 al momento della pubertà e continua a diminuire progressivamente con il passare degli anni.

Ogni mese, un piccolo gruppo di ovociti entra in fase di maturazione, ma solo uno giunge all’ovulazione. Gli altri vanno incontro a un processo naturale di degenerazione. Con il tempo, quindi, la riserva ovarica si assottiglia sia in termini numerici che qualitativi, e questo spiega perché la fertilità femminile diminuisca in modo significativo dopo i 35 anni.

LA RISERVA OVARICA. UN PARAMETRO CHIAVE IN MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

La valutazione della riserva ovarica è diventata un passaggio centrale nella medicina della riproduzione. Conoscere la riserva ovarica di una donna consente ai medici di:

• Stimare le probabilità di concepimento spontaneo
• Stabilire le possibilità di risposta alle stimolazioni ormonali in caso di fecondazione assistita
• Pianificare strategie di preservazione della fertilità, ad esempio con il congelamento degli ovociti
• Offrire una consulenza personalizzata in caso di patologie a rischio di danneggiare l’ovaio (endometriosi, neoplasie, interventi chirurgici)

La riserva ovarica, però, non è un test di fertilità universale. Una riserva bassa non significa che una donna non possa concepire, così come una riserva alta non garantisce il successo. Resta però un indicatore prezioso per orientare diagnosi e percorsi terapeutici.

COME SI VALUTA LA RISERVA OVARICA

Esistono diversi strumenti per stimare la riserva ovarica. Nessuno da solo è perfetto, ma usati insieme possono offrire una valutazione affidabile e completa.

1. Ormone antimülleriano (AMH)

È oggi il marker più utilizzato. L’AMH viene prodotto dalle cellule dei follicoli antrali ovarici. I suoi livelli nel sangue riflettono in modo proporzionale il numero di follicoli ancora attivi. Può essere dosato in qualsiasi fase del ciclo mestruale e non risente delle fluttuazioni ormonali quotidiane. Valori bassi indicano una riserva ridotta, ma non implicano automaticamente infertilità.

Valori indicativi di AMH:

• >2,0 ng/mL: buona riserva
• 1,0–2,0 ng/mL: riserva discreta
• <1,0 ng/mL: riserva ridotta

2. Conta dei follicoli antrali (AFC)

Il Conteggio dei Follicoli Antrali si effettua con un’ecografia transvaginale nei primi 3–5 giorni del ciclo mestruale. Il ginecologo conta il numero di follicoli visibili in entrambe le ovaie. Una conta inferiore a 4–5 follicoli per ovaio può suggerire una bassa riserva.

3. FSH ed estradiolo al 3° giorno del ciclo

Un FSH (ormone follicolo-stimolante) elevato in fase precoce del ciclo può essere segnale di un’ovaia che “fatica” a rispondere. Tuttavia, questo test è meno affidabile e può essere influenzato da numerose variabili.

FATTORI CHE INFLUENZANO LA RISERVA OVARICA

Età

Il fattore più determinante. Dopo i 35 anni, la quantità e la qualità degli ovociti diminuiscono in modo accelerato. Dopo i 40 anni, la probabilità di concepimento spontaneo cala drasticamente.

Endometriosi

L’Endometriosi è una patologia ginecologica che può colpire direttamente il tessuto ovarico, formando cisti (endometriomi) che compromettono i follicoli residui.

Chirurgia ovarica

Gli interventi sull’ovaio, come l’asportazione di cisti, possono comportare la perdita di tessuto funzionale, riducendo la riserva.

Trattamenti oncologici

La chemioterapia e la radioterapia, specialmente se condotte a livello pelvico, possono danneggiare irreversibilmente le cellule ovariche.

Malattie autoimmuni o genetiche

Alcune condizioni (es. sindrome di Turner, mutazioni BRCA) sono associate a una diminuita longevità ovarica.

Stili di vita e ambiente

Fattori come fumo di sigaretta, obesità, inquinanti ambientali, stress cronico e uso prolungato di droghe o alcool possono anticipare la riduzione della riserva ovarica.

QUANDO E’ UTILE VALUTARE LA RISERVA OVARICA?

È opportuno sottoporsi ad una valutazione della Riserva Ovarica in diverse situazioni:

• Donne che cercano gravidanza dopo i 35 anni
• In presenza di cicli irregolari o amenorrea
• Donne con diagnosi di endometriosi
• In caso di familiarità per menopausa precoce
• Pazienti oncologiche prima di iniziare trattamenti gonadotossici
• Donne che desiderano posticipare la maternità
• Donne sottoposte a chirurgia delle ovaie
• Candidati a fecondazione assistita

Un’analisi precoce e consapevole permette di prendere decisioni strategiche sul proprio futuro riproduttivo, anche quando non si ha ancora un desiderio di maternità immediato.

RISERVA OVARICA E FECONDAZIONE ASSISTITA

Nella Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), una buona riserva ovarica aumenta la probabilità di ottenere un numero adeguato di ovociti in risposta alla stimolazione ormonale. Tuttavia, la qualità ovocitaria dipende fortemente dall’età.

Nei protocolli personalizzati, il dosaggio dell’AMH e la AFC orientano:

• la dose di gonadotropine da utilizzare
• la strategia di stimolazione (standard, soft, o minima)
• la prognosi clinica realistica da fornire alla coppia

In caso di bassa riserva, possono essere proposte opzioni alternative come:

• stimolazioni soft per ridurre stress e costi
• fecondazione eterologa (con ovociti donati) in casi estremi
• preservazione della fertilità in giovane età, se prevista una futura PMA

PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA’: UNA STRATEGIA SEMPRE PIU’ ATTUALE

Sempre più donne scelgono di congelare i propri ovociti in giovane età, quando la riserva è ancora buona, per proteggere la propria fertilità da eventi futuri o semplicemente per posticipare la maternità. La crioconservazione degli ovociti, se effettuata prima dei 35 anni, offre elevate probabilità di successo future.

Qualche falso mito da sfatare

• “Ho ancora il ciclo, quindi sono fertile”
  Il ciclo mestruale regolare non garantisce una buona riserva ovarica.
• “A 40 anni si può aspettare ancora”
  Dopo i 38–40 anni la qualità ovocitaria cala drasticamente.
• “La PMA risolve tutto”
  Anche le tecniche più avanzate hanno dei limiti. L’età e la riserva ne influenzano il successo.

UNA CONSIDERAZIONE FINALE

Conoscere la propria riserva ovarica significa conoscere meglio sé stesse e il proprio corpo. Non è un indicatore da temere, ma un dato prezioso da cui partire per decidere consapevolmente. In un’epoca in cui le scelte riproduttive si spostano sempre più avanti nel tempo, avere accesso a informazioni affidabili sulla fertilità può fare davvero la differenza.

L'articolo RISERVA OVARICA: cos’è, come influisce sulla fertilità, i test essenziali. proviene da Studio Medico Dott. Di Prospero.

FERTILITA’ . LA RIDUZIONE DELLA RISERVA OVARICA AL CENTRO DEL PROBLEMA.

L’infertilità e la sub-fertilità costituiscono un serio problema per le donne occidentali. Necessità di carriera, di studio, difficoltà nel raggiungere una posizione economica stabile, crisi della coppia inducono sempre più spesso le giovani donne a procrastinare la scelta riproduttiva.
Il problema riproduttivo femminile quindi molto spesso è legato direttamente alla fisiologica riduzione della Riserva Ovarica, cioè al progressivo impoverimento della quantità di follicoli e qualità ovocitaria.

Una Diminuzione della Riserva Ovarica purtroppo non è solo causa di infertilità (mancato concepimento ed aborti spontanei) ma anche di fallimento dei tentativi di Riproduzione Medicalmente Assistita (PMA).

Sebbene la quantità di follicoli ovarici ed ovociti declini a con l’età particolarmente dopo i 35aa la fertilità si esprime diversamente da donna a donna di pari età anche verosimilmente come conseguenza di fattori genetici eredo-familiari, ambientali (esempio fumo di sigaretta, radiazioni, sostanze tossiche), medici (uso di farmaci gonadotossici) e chirurgici (interventi ginecologici).

COME SI VALUTA LA RISERVA OVARICA?

Pensare quindi ad una valutazione della Riserva Ovarica può essere utile in diverse condizioni: quando si intende preservarla per una fertilità futura (Social Freezing ed Oncofertilità), quando si hanno problemi riproduttivi, quando si ha un’età superiore ai 35aa, quando ci sono fattori di rischio per donno ovarico.

I primi Test che normalmente vengono utilizzati sono:

• il dosaggio dell’Ormone Follicolo Stimolante (FSH) e del 17 beta estradiolo (E2) possibilmente al 3° giorno della mestruazione oppure in qualsiasi momento nelle condizioni di amenorrea (assenza delle mestruazioni);
• Il dosaggio dell’Ormone Anti Mulleriano (AMH), ritenuto un test molto affidabile e possibile in qualsiasi momento.

IL DOSAGGIO DELL’ORMONE FOLLICOLO STIMOLANTE (FSH) E DEL 17 BETA ESTRADIOLO (E2) viene fatto come abbiamo accennato con un prelievo di sangue al 3° giorno del ciclo.
Quando FSH supera 10 e particolarmente quando superiore a 18-20 mIL/ml si correla ad una Ridotta Riserva Ovarica (DOR) e quindi ad una maggiore possibilità di Infertilità e Menopausa Precoce.
Il 17 beta estradiolo di produzione ovarica rappresenta il principale estrogeno della donna e quando inferiore a 20 pg/ml anch’esso può essere indicatore di deficit ovarico.

L’ORMONE ANTI MULLERIANO (AMH) è entrato più recentemente nella diagnostica delle Insufficienze Ovariche ed ha assunto progressivamente un ruolo importante. AMH rispetto ad FSH ed E2 ha livelli più stabili nel sangue e difficilmente si presta a difficoltà interpretative. Prodotto dalle cellule della granulosa dei piccolissimi follicoli pre-antrali si correla direttamente al potenziale riproduttivo – endocrinologico dell’ovaio. Generalmente si ritiene che valori inferiori a 1 ng/mL siano indicativi di Ridotta Riserva Ovarica (ridotta quantità di follicoli e diminuita qualità ovocitaria) e quando inferiori a 0,2 ng/mL prognosticamente sfavorevoli anche per eventuali tentativi di induzione (stimolazione) dell’ovulazione.

SE LA RISERVA OVARICA E’ BASSA A COSA SERVE IL CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI ?

IL CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI (AFC) è una ecografia pelvica transvaginale durante la quale vengono letteralmente contati tutti i minuscoli follicoli antrali, cioè quelli di dimensioni tra 2 e 10 mm. Immaginate quindi quanta esperienza ed attenzione è richiesta all’operatore e come anche la tecnologia ecografia debba essere di alto livello.

Al Conteggio dei Follicoli Antrali arrivano purtroppo donne con esami di primo livello (FSH, E2, AMH) che già orientano verso una Diminuita Riserva Ovarica.

Si tratta quindi di un test definitivo, particolarmente utile per valutare le ultime chance, le probabilità di risposta ad un eventuale ciclo di stimolazione sia per fini riproduttivi PMA che per un tentativo di recupero e crioconservazione ovocitaria per fertilità futura.

NON SOLO CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI MA MOLTO DI PIU’….

Il vantaggio dell’AFC rispetto al dosaggio dell’AMH è che consente di valutare insieme al numero complessivo dei follicoli antrali anche altri aspetti importanti dell’apparato genitale femminile come: dimensioni, posizione, ecostruttura delle ovaie (eventuali cisti endometriosiche tipicamente dannose per la qualità ovocitaria) ma anche pervietà e morfologia delle tube, morfologia dell’utero e della cavità endometriale (presenza di eventuali fibromi, polipi, alterazioni della risposta endometriale).

COME SI INTERPRETA l’ AFC?

Seppure si ritenga che i follicoli antrali di piccola taglia (tra 2 e 6 mm) siano quelli maggiormente correlati ad un buon esito riproduttivo, nella pratica si è visto che questa distinzione non porta alcun concreto giovamento; quindi il Conteggio Ecografico dei Follicoli Antrali (AFC) viene fatto sommando il totale dei follicoli tra 3 e 10 mm presenti su entrambe le ovaie.

Vediamo come leggere il risultato dell’AFC e comprenderne i termini prognostici:

• AFC 0-4 Riserva Ovarica MOLTO BASSA; scarsa possibilità di risposta ad un tentativo di stimolazione ovarica; scarsa possibilità di gravidanza.
• AFC 5-8 Riserva Ovarica BASSA; alto rischio di fallimento all’induzione dell’ovulazione.
• AFC 9-19 Riserva Ovarica NORMALE; risposta alla stimolazione ovarica normale.
• AFC > 20 Riserva Ovarica ALTA; possibilità di recuperare molti follicoli ma anche alto rischio di risposta eccessiva (Iperstimolazione Ovarica) alla stimolazione dell’ovulazione. Questa condizione è generalmente associata all’Ovaio Policistico.

L'articolo CONTEGGIO DEI FOLLICOLI ANTRALI: l’ecografia che legge il tuo futuro riproduttivo. proviene da Studio Medico Dott. Di Prospero.

MENOPAUSA PRECOCE: UNA MALATTIA, NOMI DIVERSI. SINTOMI.

La Menopausa Precoce chiamata anche Insufficienza Ovarica Prematura (POI) o Fallimento Ovarico Prematuro (POF) è uno degli argomenti più controversi e purtroppo poco conosciuti della ginecologia moderna. 

Si tratta di un esaurimento funzionale dell’ovaio con amenorrea secondaria (assenza delle mestruazioni), infertilità e sintomi neurovegetativi come caldane, sudorazione ed insonnia a comparsa prima dei 40aa di età. Patologia piuttosto complessa per molto tempo identificata erroneamente e troppo semplicemente come una menopausa anticipata. In realtà questa malattia ha meccanismi di insorgenza, quadro clinico ed ormonale, evoluzione molto diversi dalla menopausa fisiologica.

Dal punto di vista dell’epidemiologia studi ufficiali del passato stimavano una incidenza dell’1-2% delle donne sotto i 40aa ma si tratta probabilmente attualmente di un dato sottostimato. Rilevante è certamente il fattore ereditario, presente in circa il 20-30% delle pazienti.

La classica definizione di Insufficienza Ovarica Prematura contempla come abbiamo visto la cessazione dei flussi mestruali, la comparsa di sintomi neurovegetativi con caldane e sudorazione, infertilità ed ipoestrogenismo (deficit degli estrogeni) prima dei 40 anni di età. In realtà le cose non stanno sempre così ed i sintomi possono essere diversamente associati e comparire in momenti diversi e con intesità variabile.

Non infrequenti ad esempio sono le cosiddette “forme occulte” cioè quelle situazioni nelle quali nonostante la presenza di flussi mestruali perfettamente regolari la riserva ovarica e la qualità ovocitaria sono ridotte; si tratta molto spesso ad esempio di forme altrimenti inspiegate di sterilità nelle quali una determinazione dell’FSH al 2° o 3° giorno del ciclo mestruale mostra valori superiori a 10-12 UI/ml.

Anche la progressione sintomatologica (ad esempio da banali irregolarità mestruali all’amenorea secondaria) non segue regole precise e non è infrequente assistere a remissioni spontanee in situazioni solo apparentemente irreversibili diagnosticate come menopausa precoce.

LE INSUFFICIENZE OVARICHE

In realtà le INSUFFICIENZE OVARICHE sono un vasto capitolo della medicina riconoscendo cause molto diverse. È così che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha suggerito di distinguere due principali tipi di Insufficienza Ovarica differenziando una forma PRIMITIVA dovuta ad una danno che agisce sull’ovaio ed una forma SECONDARIA nella quale l’ovaio in realtà è sano ma non viene adeguatamente stimolato per cause centrali Ipotalamo-Ipofisarie.

La POF rientra senz’altro nelle forme primitive ma seppure questa classificazione aiuta a distinguere anche dal punto di vista prognostico e terapeutico forme con cause molto diverse bisogna precisare che anche il danno ovarico in realtà non è sempre primitivo ma talvolta secondario ad altri fattori (es. chemioterapia, radioterapia, interventi chirurgici, malattie infettive…).

FATTORI DI RISCHIO

Sono stati identificati per la Menopausa Precoce e l’Isufficienza Ovarica Prematura dei sicuri fattori di rischio e tra questi per per particolare frequenza vanno sicuramente ricordati:

• familiarità (altri casi di menopausa precoce nella famiglia)
• malattie autoimmune (in particolare la Tiroidite di Haschimoto ma anche vitiligine e Sindromi Poliendocrine)
• il fumo di sigaretta. Il nostro gruppo ha per primo segnalato i possibili danni riproduttivi legati al fumo di sigaretta.
• l’isterectomia, la chiusura delle tube, i trattamenti embolizzanti per fibromatosi (probabilmente attraverso una riduzione della vascolarizzazione)
• interveti laparoscopici per cisti endometriosiche bilaterali dell’ovaio (meccanismo incerto ma probabile deplezione follicolare per un danno termico)
• ripetuti interveti sull’ovaio, prolungati cicli di induzione follicolare, lunghi periodi di menopausa iatrogenica
• difetti enzimatici congeniti (galattosemia)
• anomalie cromosomiche
• infezioni virali (ooforite)

Le anomalie cromosomiche riguardano delezioni, traslocazioni, presenze sovrannumerarie generalmente del cromosoma X (l’esempio più noto è la Sindrome di Turner 45XO ed il Down 47XXX) ma anche le forme autosomiche dominanti e recessive non sono rare.

Tra le anomalie genetiche particolare attenzione merita la premutazione del gene FMR1 sul braccio lungo del Cromosoma X denominata anche “Sindrome dell’X Fragile”; in queste pazienti infatti si assite spesso all’insorgenza di Insufficienza Ovarica prematura.

La forma più comune di Insufficienza Ovarica Prematura o Menopausa Precoce è quella idiopatica cioè quella forma primitiva dell’ovaio dove solitamente non è evidenziabile una causa precisa. In queste forme è stato fortemente ipotizzato comunque un meccanismo autoimmune di agressione dell’ovaio la cui causa potrebbe essere una predisposizione individuale (spiegherebbe la frequente associazione con altre malattie autoimmuni).

COME VIENE FATTA LA DIAGNOSI DI MENOPAUSA PRECOCE?

Il dosaggio ematico del Follicle Stimulating Hormone (FSH) è solitamente il primo esame condotto per valutare la riserva ovarica (potenziale riproduttivo). Infatti tende ad aumentare con il ridursi del patrimonio follicolare e della produzione di estrogeni. La sua determinazione viene fatta solitamente la mattina del 2° o 3° giorno di flusso mestruale. Valori superiori a 12 UI/L sono considerati poco rassicuranti e meritevoli di attenzione. Va considerato comunque che l’FSH è un ormone a secrezione “pulsatile”, quindi si richiedono sempre almeno due differenti valutazioni.

L’ Ormone Anti Mulleriano (AMH) ha invece un comporatmento inverso e tende a ridursi in presenza di deficit ovarico. Costituisce attualmente l’indagine ormonale più attendibile per la valutazione della riserva ovarica e può essere dosato in qualsiasi momento del ciclo. L’AMH è un glicoproteina secreta esclusivamente dalle cellule della granulosa dei follicoli preantrali primari e secondari e dai piccoli follicoli antrali (2-6mm). Proprio perché prodotto da follicoli in fase ormono-indipendente i suoi livelli sono abbastanza stabili nel corso del ciclo mestruale ed ormai è ben noto come le sue concentrazioni siano direttamente correlate al numero dei follicoli primordiali ed antrali. Il dosaggio dell’Ormone Anti Mulleriano è quindi considerato un dei più attendibili parametri ormonali per la valutazione della riserva ovarica e quindi della capacità riproduttiva e di eventuale risposta a cicli di induzione. Valori tra 0,7 e 3,5 ng/ml vengono considerati normali; sotto 0,7 la probabilità di insuccesso riproduttivo e fallimento ovarico è molto alta.

QUALE RUOLO PER L’ECOGRAFIA PELVICA?

Nella Menopausa Precoce e più in generale nelle Insufficienze Ovariche l’ Ecografia Pelvica Transvaginale ha un ruolo molto importante perchè consente di valutare oltre al volume gonadico anche la quantità dei follicoli antrali (strutture follicolari con un diametro compreso tra 3 e 10 mm).

La CONTA DEI FOLLICOLI ANTRALI (AFC) si è dimostrata particolarmente utile nel determinare il potenziale ripoduttivo (riserva ovarica) e la possibilità di successo ad eventuali induzioni farmacologiche dell’ovulazione specialmente quando considera quelli con diametro compreso tra 3 e 7 mm. Il conteggio dei follicoli antrali viene condotto in epoca molto precoce del ciclo, tra il secondo ed il terzo giorno con una sonda endovaginale tradizionale o tridimensionale.

Anche se forse è ancora presto stabilire dei valori soglia sulla base dei dati disponibili in letteratura possiamo ragionevolmente considerare rassicuranti un volume ovarico complessivo superirore a 6 cm3 e la presenza su entrambe le ovaie di almeno 7 follicoli antrali.

L’Ecografia Pelvica per il conteggio dei follicoli antrali è una tecnica sempre più utilizzata nel studio delle donne affette da Menopausa Precoce e fornisce buoni indici prognostici particolarmente in previsione di tentativi riproduttivi Medicalmente assistiti (PMA). Viene condotta con sonda endovaginale in fase molto precoce del ciclo.

E’ POSSIBILE PREVENIRE LA MENOPAUSA PRECOCE? QUALCHE VOLTA SI.

Una PREVENZIONE è certamente possibile evitando quelli che sono i fattori di rischio già noti. Inoltre strategie di salvataggio (pillola, menopausa artificiale con analoghi del GnRH, conservazione di ovociti o tessuto ovarico, dislocamento laparoscopico) possono anche essere considerate prima di intraprendere cicli di radio o chemioterapia potenzialmente lesivi per le gonadi.

Le scelte terapeutiche (mediche e/o chirurgiche) per qualsiasi motivo condotte dovrebbero sempre considerare l’impatto riproduttivo.

Nel 2008 segnalammo per la prima volta il rischio concreto di danno ovarico nel corso di interventi laparoscopici su cisti ovariche endometriosiche introducendo lo sviluppo di nuovi concetti di sicurezza che ora guidano gli interventi sugli organi riproduttivi

Inoltre donne con storia familiare di menopausa precoce, fumatrici e/o affette da malattie autoimmuni dovrebbero essere consapevoli di un aumentato rischio per POF prestando particolare attenzione ad eventuali alterazioni mestruali o difficoltà nel concepimento.

La Diagnosi Precoce con i test attuali è certamente possibile e permette strategie riproduttive altrimenti non percorribili in fasi più avanzate della malattia. È importante quindi sempre pensare ad una ridotta riserva ovarica di fronte a sterilità o infertilità altrimenti inspiegate (forme occulte).

TERAPIA

La terapia medica per una paziente in Menopausa Precoce viene considerata quando il deficit gonadico determina irregolarità o assenza delle mestruazioni, sintomi neurovegetativi (insonnia, caldane, riduzione della performance…). I farmaci comunemente usati contengo ESTROGENI e PROGESTINICI (E/P) in formulazioni (dosi, vie di somministrazione) che garantiscono un buon trofismo genitale ed il mantenimento di flussi mestruali indotti. Queste scelte terapeutiche sono molto personalizzate e rispondono a criteri di sicurezza ed appropriatezza; una volta iniziata, con gli opportuni controlli, la terapia andrebbe proseguita fino all’età della menopausa fisiologica.

Particolarmente nelle donne con utero intatto l’associazione con il progestinico è obbligatoria mentre la via di sommistrazione risente di scelte personali ed indicazioni mediche; le vie di somministrazione oltre quella classica orale sono generalmente quella cutanea e vaginale. L’associazione di estrogeni e progestinici generalmente viene fatta secondo quello che è chiamato “schema sequenziale” il più simile a quello fisiologico del ciclo mestruale.

Non infrequente è la scelta di contraccettivi orali che garantiscono praticità e prevenzione di gravidanze indesiderate (proprio in occasione di trattamenti ormonali sostitutivi sono state descritte rare remissioni con gravidanze che se non desiderate particolarmente in giovanissime pazienti possono determinare gravi problemi psicologici).

Il mancato intervento terapeutico ha come conseguenza l’insorgere dei sintomi tardivi del deficit estrogenico come distrofia genitale, Osteopenia e Osteoporosi, accelerato invecchiamento, problemi cardio-circolatori.

Non è infrequente la necessità di combinare diverse vie di somministrazione o di associare ad una terapia sistemica anche una terapia locale vaginale per combattere eventuali problemi del tratto uro-genitale.

La somministrazione di ANDROGENI, Testosterone (T) Deidroepiandrosterone (DHEAS) è generalmente considerata in presenza di deficit surrenalico, gravi alterazioni della libido e dell’umore, importante compromissione della performance

RACCOMANDAZIONI PER LE PAZIENTI

Tutte le pazienti affette da Insufficienza Ovarica anche se solo occulta o scarsamente sintomatica devono attenersi ad alcune RACCOMANDAZIONI:

• Consultate periodicamente il vostro ginecologo ed attenetevi agli esami di controllo periodici (potrebbero riguardare anche il vostro apparato cardiovascolare, scheletrico e metabolico);
• Evitate tutti i fattori potenzialmente in grado di peggiorare la funzionalità ovarica (es. fumo di sigaretta);
• Non confondete la vostra malattia con la tipica Menopausa ad insorgenza dopo i 48-50 anni, come avete visto sono condizioni molto diverse;
• Ponete attenzione a sintomi che possano far pensare ad una eventuale remissione (discutetene con il vostro ginecologo) e considerate che anche in forme apparentemente irreversibili sono state descritte gravidanze;
• Seguite con scrupolosità i programmi di screening oncologico ma monitorate anche la funzione di altre ghiandole endocrine come Tiroide, Pancreas, Surrene.

LA REMISSIONE SPONTANEA

Si tratta di un aspetto caratteristico delle Insufficienze Ovariche primitive e purtroppo non abbiamo strumenti predittivi a questo riguardo. Le remissioni possono alternarsi a periodi di amenorrea e peggioramento dei sintomi determinando confusione nelle pazienti e talvolta anche nei medici che non conoscono la malattia.

Talvolta pazienti in trattamento ormonale sostitutivo (HRT) avvertono una improvvisa tensione mammaria,perdite ematiche irregolari o l’assenza del flusso da sospensione; in questi casi è bene consultare il proprio Ginecologo Curante o il Centro Ospedaliero di Riferimento per accertamenti.

Mentre le remissioni sono esperienza comune le GRAVIDANZE in queste occasioni sono veramente rare anche perché l’Insufficienza Ovarica e la Menopausa Precoce non solo determinano un deficit dell’ovulazione ma anche e principalmente una scarsa qualità ovocitaria. È proprio la scarsa qualità ovocitaria che rende difficile la fecondazione ed espone ad abortività precoce e malformazioni fetali.

Ho comunque avuto il piacere di assistere a gravidanze decorse in modo fisiologico e coronate da un completo successo riproduttivo ma si tratta comunque di casi veramente eccezionali. Molto importante considerare in caso di gravidanza in pazienti affette da POF la collaborazione con un Ginecologo esperto in Endocrinologia della Riproduzione. Questo non solo per le scelte terapeutiche iniziali ma anche per la gestione delle frequenti endocrinopatie associate.

L'articolo MENOPAUSA PRECOCE. Conoscerla per saperla prevenire e curare. proviene da Studio Medico Dott. Di Prospero.