Per molte donne che devono affrontare un intervento chirurgico per prolasso degli organi pelvici o incontinenza urinaria, la preparazione all’operazione è ancora associata a una serie di prescrizioni che appartengono alla tradizione chirurgica: digiuno prolungato, clisteri, lassativi, completa pulizia dell’intestino e, talvolta, anche la tricotomia, cioè l’asportazione dei peli dell’area genitale.

Ma sono davvero tutte necessarie? Oggi sappiamo che, nella maggior parte degli interventi di chirurgia vaginale ricostruttiva, la preparazione intestinale meccanica di routine non offre vantaggi dimostrati. Anche la tricotomia dell’area genitale, quando non è indispensabile per uno specifico motivo tecnico, viene generalmente evitata. Al contrario, la rasatura può provocare irritazioni, piccole abrasioni e microlesioni cutanee, aumentando il disagio senza offrire un beneficio concreto.

È uno dei tanti esempi di come la chirurgia moderna stia cambiando: non fare di più, ma fare ciò che serve davvero.

PECHE’ SI FACEVANO CLISTERI, PURGHE E TRICOTOMIE PRIMA DELL’INTERVENTO?

Per molti anni la pulizia dell’intestino e la rasatura dell’area operatoria prima di un intervento pelvico sono state considerate quasi indispensabili.

L’idea era intuitivamente ragionevole: un intestino vuoto avrebbe dovuto occupare meno spazio nella pelvi, facilitare il lavoro del chirurgo e, soprattutto, ridurre il rischio di contaminazione e di complicanze infettive.

Anche la tricotomia veniva eseguita con l’obiettivo di rendere più agevole l’intervento, migliorare la visibilità del campo operatorio e ridurre la presenza di peli nella zona da trattare.

Queste pratiche si sono così consolidate nel tempo, spesso indipendentemente dal tipo di intervento eseguito. Ma una consuetudine chirurgica, anche quando appare logica, non è necessariamente una pratica utile.

Quando la preparazione intestinale e la rimozione dei peli sono state sottoposte alla verifica degli studi clinici, molti dei vantaggi che venivano loro attribuiti non sono stati confermati in modo generale.

COSA DICONO GLI STUDI CLINICI?

Uno degli studi più interessanti riguarda proprio la chirurgia che viene eseguita per correggere il prolasso genitale. In uno studio randomizzato pubblicato su Obstetrics & Gynecology, 150 donne candidate a chirurgia vaginale ricostruttiva per prolasso sono state assegnate alla preparazione intestinale oppure alla normale alimentazione preoperatoria prevista dal protocollo. Il chirurgo non sapeva a quale gruppo appartenesse la paziente.

Il risultato è particolarmente significativo. La qualità del campo operatorio è stata giudicata buona o eccellente nell’85% delle donne sottoposte a preparazione intestinale e nel 90% di quelle che non l’avevano eseguita. La differenza non era statisticamente significativa.

In altre parole, svuotare preventivamente l’intestino non aveva migliorato le condizioni nelle quali il chirurgo eseguiva l’intervento.

Le differenze erano invece evidenti dal punto di vista delle pazienti: chi aveva effettuato la preparazione intestinale riferiva più frequentemente crampi addominali, senso di gonfiore, stanchezza, irritazione anale e fame ed era complessivamente meno soddisfatta della preparazione all’intervento.

Anche altri studi condotti nell’ambito della chirurgia ginecologica e della chirurgia pelvica mini-invasiva sono arrivati a conclusioni analoghe: una preparazione intestinale più aggressiva può aumentare il disagio senza tradursi necessariamente in un vantaggio chirurgico.

E LA TRICOTOMIA DELL’AREA GENITALE?

La tricotomia consiste nell’asportazione dei peli della zona nella quale verrà eseguito l’intervento. In passato veniva spesso considerata una fase abituale della preparazione chirurgica.

Oggi, però, la rasatura completa dell’area genitale viene generalmente evitata quando non è necessaria.

Il motivo è semplice: il rasoio può provocare piccole abrasioni, irritazioni e microlesioni della pelle. Anche se non sempre sono visibili, queste alterazioni possono aumentare il fastidio e, in alcuni casi, favorire la proliferazione batterica sulla superficie cutanea.

Quando è necessario ridurre i peli per motivi tecnici, si preferisce in genere una rimozione selettiva e poco traumatica, eseguita con strumenti adeguati e il più vicino possibile all’intervento. Non si tratta quindi di una rasatura automatica e completa, ma di una procedura limitata a ciò che serve realmente.

Nella chirurgia vaginale del prolasso e dell’incontinenza urinaria, quando non sono presenti particolari esigenze tecniche, lasciare intatta la normale barriera cutanea è spesso la scelta più rispettosa e più coerente con una preparazione moderna.

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL PROLASSO VAGINALE E DELL’INCONTINENZA: PERCHE’ TUTTO QUESTO E’ IMPORTANTE?

Nella chirurgia vaginale del prolasso degli organi pelvici (utero, vescica, retto) e dell’incontinenza urinaria il concetto assume un significato ancora più concreto.

Molti interventi possono essere eseguiti attraverso la via vaginale, senza incisioni addominali e senza necessità di intervenire sull’intestino. Nella chirurgia ricostruttiva vaginale l’obiettivo è ripristinare il più possibile la normale anatomia e la funzione del pavimento pelvico attraverso un accesso naturale, limitando il trauma chirurgico.

Quando non è previsto un intervento sull’intestino, quindi, sottoporre sistematicamente tutte le pazienti a una completa preparazione intestinale non significa necessariamente aumentare la sicurezza dell’intervento.

Allo stesso modo, quando non esiste una specifica necessità tecnica, la tricotomia completa dell’area genitale può aggiungere irritazione e disagio senza migliorare il risultato chirurgico.

E questo cambia anche il modo in cui dobbiamo pensare alla preparazione preoperatoria.

IL CONCETTO ERAS: LA CHIRURGIA COMINCIA PRIMA DELLA SALA OPERATORIA

Negli ultimi anni si è progressivamente affermato il modello ERAS – Enhanced Recovery After Surgery, cioè un insieme di strategie basate sulle evidenze scientifiche che hanno l’obiettivo di ridurre lo stress provocato dall’intervento e favorire un recupero più rapido.

ERAS non significa semplicemente dimettere prima la paziente. Significa ripensare tutto il percorso chirurgico, eliminando procedure inutili e utilizzando invece quelle che hanno dimostrato di migliorare il recupero.

Le raccomandazioni ERAS comprendono, a seconda del tipo di intervento e delle condizioni della paziente, la riduzione del digiuno preoperatorio, un’attenta gestione dei liquidi, il controllo multimodale del dolore con riduzione dell’impiego degli oppioidi, la ripresa precoce dell’alimentazione e la mobilizzazione precoce.

Comprendono anche un principio importante: evitare la preparazione intestinale meccanica routinaria quando non esiste una specifica indicazione e limitare la rimozione dei peli alle sole situazioni in cui sia realmente necessaria.

Le raccomandazioni ERAS per la chirurgia addominale e ginecologica sottolineano infatti che l’impiego routinario della preparazione intestinale meccanica non è supportato dalle evidenze e ne raccomandano un utilizzo selettivo.

QUANDO “MENO” NON SIGNIFICA FARE MENO ATTENZIONE

Questo è probabilmente il concetto più importante. Eliminare clisteri e purghe quando non sono necessari, così come evitare la tricotomia di routine, non significa rendere la chirurgia più superficiale o meno prudente.

È esattamente il contrario. La medicina moderna tende a eliminare tutto ciò che non produce un beneficio dimostrabile, soprattutto quando una procedura può provocare effetti indesiderati.

Una preparazione intestinale importante può determinare perdita di liquidi, modificazioni degli elettroliti, debolezza e malessere. La rasatura può invece causare irritazione, abrasioni e alterazioni della barriera cutanea.

Arrivare all’intervento ben idratate, con la pelle integra e nelle migliori condizioni metaboliche possibili può essere più coerente con un moderno percorso perioperatorio rispetto ad arrivarvi dopo ore di purganti, ripetute evacuazioni e una rasatura non necessaria.

Ecco perché, in questo caso, più comfort può significare anche maggiore sicurezza.

QUINDI CLISTERI, PURGHE E TRICOTOMIA NON SERVONO MAI?

No. Sarebbe sbagliato sostituire una vecchia regola con una nuova regola altrettanto rigida.

Esistono interventi e particolari condizioni cliniche nei quali il chirurgo può ritenere opportuna una specifica preparazione intestinale o una rimozione selettiva dei peli. Questo può accadere, per esempio, quando si prevede un coinvolgimento dell’intestino, quando le caratteristiche dell’intervento rendono possibile una chirurgia intestinale associata o quando la presenza dei peli ostacola concretamente la procedura.

La preparazione deve quindi essere personalizzata in relazione all’intervento programmato e alle caratteristiche della singola paziente.

Il cambiamento consiste proprio in questo: non chiedersi più perché non fare automaticamente ogni procedura, ma se esista una ragione concreta per farla.

UN PERCORSO CHIRURGICO MENO TRAUMATICO

È la stessa filosofia che dovrebbe accompagnare tutto il trattamento chirurgico del prolasso e dell’incontinenza urinaria.

Quando indicato, privilegiare un accesso vaginale mini-invasivo significa utilizzare una via naturale per raggiungere le strutture che devono essere ricostruite, limitando l’aggressività dell’intervento.

Ma la mini-invasività non riguarda soltanto la dimensione di un’incisione. Riguarda l’intero percorso della paziente: come viene preparata, come viene operata, come viene controllato il dolore, quando torna a bere e mangiare, quando si alza dal letto e quanto rapidamente può recuperare la propria autonomia.

Significa anche evitare rasature non necessarie, preservare l’integrità della pelle e ridurre tutte le procedure che possono aumentare ansia, dolore o disagio senza offrire un vantaggio reale. È un modo diverso di intendere la chirurgia.

PREPARARSI MEGLIO, NON PREPARARSI DI PIU’ù

Per decenni abbiamo associato la sicurezza chirurgica alla quantità di procedure eseguite prima e dopo un intervento. Oggi la ricerca ci sta insegnando qualcosa di diverso.

Ogni procedura deve avere una ragione. Nella moderna chirurgia vaginale ricostruttiva del prolasso uterino, vescicale o rettale e dell’incontinenza urinaria, clisteri, purghe e tricotomia non devono essere considerati automaticamente tappe obbligatorie della preparazione preoperatoria.

Quando non sono necessari, evitarli significa risparmiare alla paziente disagio, irritazione e possibili effetti indesiderati senza compromettere la qualità dell’intervento.

È un piccolo cambiamento, apparentemente. Ma rappresenta molto bene una trasformazione più profonda della chirurgia moderna: meno procedure inutili, meno stress, maggiore personalizzazione e un recupero più fisiologico.

Perché anche in chirurgia, qualche volta, fare meno significa curare meglio.

Bibliografia essenziale

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L'articolo ADDIO CLISTERI E PURGHE PRE-OPERATORIE proviene da Studio Medico Dott. Di Prospero.

I folati partecipano infatti ad alcuni dei processi biologici più importanti del nostro organismo: sintesi del DNA, divisione cellulare, formazione dei globuli rossi, metabolismo dell’omocisteina e reazioni di metilazione. Tutti meccanismi che diventano particolarmente importanti durante una gravidanza, quando la crescita e la moltiplicazione cellulare raggiungono una velocità straordinaria.

Ma c’è un concetto ancora più importante da comprendere: l’acido folico dovrebbe essere assunto prima di iniziare una gravidanza e non soltanto quando il test diventa positivo. Vediamo perché.

FOLATI E ACIDO FOLICO: NON SONO ESATTAMENTE LA STESSA COSA

Con il termine folati indichiamo un gruppo di sostanze appartenenti alla vitamina B9. I folati sono naturalmente presenti in numerosi alimenti, in particolare verdure a foglia verde, legumi, agrumi, frutta secca e alcuni alimenti di origine animale.

L’acido folico è invece una forma sintetica e molto stabile della vitamina B9, utilizzata negli integratori e negli alimenti fortificati. Una volta assunto, entra in una serie di trasformazioni metaboliche che portano alla produzione delle forme biologicamente utilizzabili dei folati.

Tra queste assume particolare importanza il 5-metiltetraidrofolato (5-MTHF), una delle principali forme metabolicamente attive dei folati nell’organismo.

È quindi corretto distinguere tra acido folico e folato metabolicamente attivo. Ma attenzione a non trarre una conclusione troppo semplice: “se è già attivo, allora è necessariamente migliore”.

Non è così. L’acido folico è infatti la forma sulla quale disponiamo delle prove cliniche più solide per la prevenzione dei difetti del tubo neurale. Le principali autorità sanitarie continuano pertanto a raccomandarne l’assunzione nel periodo preconcezionale e nelle prime settimane di gravidanza.

PERCHE’ BISOGNA INIZIARE PRIMA DELLA GRAVIDANZA?

Questa è probabilmente l’informazione più importante di questo articolo. Il tubo neurale è la struttura embrionale dalla quale si svilupperanno successivamente il cervello e il midollo spinale. La sua formazione e la sua chiusura avvengono molto precocemente, nelle prime settimane dopo il concepimento.

Quando una donna scopre di essere incinta, quindi, una parte importante di questo processo può essere già avvenuta. Ecco perché iniziare l’acido folico dopo il test di gravidanza positivo significa talvolta iniziarlo più tardi rispetto al momento nel quale la sua azione preventiva è maggiormente necessaria.

La raccomandazione generale è quindi quella di assumere 400 microgrammi (0,4 mg) di acido folico al giorno già nel periodo preconcezionale, idealmente iniziando almeno un mese prima del concepimento. In alcune raccomandazioni viene suggerito di anticipare ulteriormente l’inizio, a 2-3 mesi prima della gravidanza.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda 400 microgrammi al giorno dal momento in cui si cerca una gravidanza fino alla dodicesima settimana. Dosaggi maggiori possono essere indicati nelle donne con particolari fattori di rischio e devono essere stabiliti dal medico.

CHE COSA PREVIENE REALMENTE L’ACIDO FOLICO?

L’effetto più conosciuto e meglio documentato riguarda la riduzione del rischio dei difetti del tubo neurale, importanti malformazioni congenite che comprendono soprattutto: spina bifida, anencefalia, encefalocele.

La possibilità di ridurre il rischio di queste malformazioni attraverso una misura semplice, economica e generalmente sicura rappresenta uno dei grandi successi della medicina preventiva.

Ma i folati non servono soltanto al tubo neurale. La vitamina B9 interviene nella sintesi degli acidi nucleici e quindi nella produzione e riparazione del DNA, nella divisione cellulare, nell’eritropoiesi e in numerose reazioni metaboliche.

Durante la gravidanza il fabbisogno aumenta proprio perché aumenta enormemente la proliferazione cellulare materna, placentare e fetale.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda durante la gravidanza una supplementazione quotidiana comprendente 400 microgrammi di acido folico, associata al ferro, anche nell’ambito della prevenzione dell’anemia materna e di alcuni esiti ostetrici sfavorevoli.

MTHFR. DOBBIAMO DAVVERO CERCARE LE VARIANTI GENETICHE?

Negli ultimi anni si è diffusa una notevole attenzione nei confronti del gene MTHFR, acronimo di metilen-tetraidrofolato-reduttasi. L’enzima codificato da questo gene partecipa al metabolismo dei folati e alla produzione del 5-MTHF.

Esistono alcune varianti genetiche molto comuni, in particolare C677T e A1298C, che possono modificare in diversa misura l’attività enzimatica. Questo ha portato alla diffusione di test genetici MTHFR, talvolta eseguiti anche in donne perfettamente sane che desiderano una gravidanza.

Ma trovare una variante MTHFR non significa automaticamente avere una malattia. Le comuni varianti MTHFR sono estremamente diffuse nella popolazione e, soprattutto, non rappresentano di per sé una ragione per evitare l’acido folico.

Anche le donne portatrici delle comuni varianti MTHFR sono in grado di metabolizzare l’acido folico. I dati disponibili indicano che l’assunzione di acido folico è molto più importante nel determinare lo stato dei folati rispetto alla semplice presenza di una variante genetica MTHFR.

Per questo motivo, nelle donne senza particolari indicazioni cliniche, conoscere semplicemente il proprio “genotipo MTHFR” spesso aggiunge poche informazioni realmente utili alla gestione preconcezionale.

OMOCISTEINA: GUARDARE LA FUNZIONE, NON SOLTANTO IL GENE.

In alcuni contesti clinici può essere più interessante ragionare sul funzionamento complessivo della via metabolica, piuttosto che limitarsi a cercare una variante genetica. Ed è qui che entra in gioco l’omocisteina.

L’omocisteina è un aminoacido intermedio del metabolismo della metionina. Per essere riconvertita in metionina necessita di un corretto funzionamento del ciclo dei folati e della disponibilità, tra l’altro, di folati e vitamina B12. Un aumento dell’omocisteina può quindi essere il segnale di un’alterazione funzionale di queste vie metaboliche.

Questo non significa che tutte le donne che programmano una gravidanza debbano necessariamente dosare l’omocisteina. Significa piuttosto che, quando esiste un’indicazione clinica ad approfondire il metabolismo dei folati, l’omocisteina può fornire un’informazione funzionale che il semplice test genetico MTHFR non è in grado di offrire da solo.

Una variante genetica ci dice infatti come è fatto un gene. L’omocisteina ci aiuta invece a capire, insieme agli altri parametri clinici e biochimici, che cosa sta accadendo realmente in quella determinata persona.

Naturalmente il valore deve essere interpretato nel contesto clinico: anche vitamina B12, funzione renale, alimentazione, farmaci, fumo e altri fattori possono modificarne la concentrazione.

ACIDO FOLICO OPPURE 5-MTHF?

Questa domanda è diventata molto frequente. Il 5-MTHF, o 5-metiltetraidrofolato, è una forma metabolicamente attiva del folato. Negli integratori può essere presente sotto diverse denominazioni e presenta il vantaggio teorico di non richiedere alcuni dei passaggi metabolici necessari per trasformare l’acido folico.

Potrebbe quindi sembrare intuitivo preferirlo sempre. Ma dal punto di vista della medicina basata sulle evidenze occorre fare una distinzione importante.

L’acido folico è la forma di vitamina B9 per la quale disponiamo della dimostrazione diretta della capacità di prevenire i difetti del tubo neurale.

Per il 5-MTHF disponiamo di dati che dimostrano la sua capacità di aumentare efficacemente le concentrazioni di folati, ma non abbiamo la stessa quantità e qualità di studi clinici sulla prevenzione dei difetti del tubo neurale.

Pertanto non è corretto affermare che tutte le donne con una variante MTHFR debbano necessariamente sostituire l’acido folico con 5-MTHF. La scelta della formulazione può essere personalizzata dal medico sulla base della situazione clinica, nutrizionale e metabolica della donna.

NON SOLTANTO MALFORMAZIONI: I FOLATI E LA SALUTE DI MADRE E FETO

La gravidanza richiede un enorme adattamento metabolico. I folati partecipano alla produzione delle cellule del sangue e il loro fabbisogno aumenta durante la gestazione.

Una carenza significativa può contribuire allo sviluppo di anemia megaloblastica, oltre ad avere conseguenze sul metabolismo cellulare. Folati, vitamina B12 e vitamina B6 partecipano, attraverso vie differenti, al metabolismo dell’omocisteina. Quando questo equilibrio è alterato, le concentrazioni di omocisteina possono aumentare e l’iperomocisteinemia è stata associata a stress ossidativo, disfunzione endoteliale e alterazioni della vascolarizzazione placentare. Sono meccanismi potenzialmente rilevanti in alcune complicanze ostetriche caratterizzate da una placentazione anomala.

Diversi studi osservazionali hanno infatti riscontrato associazioni tra alterato stato dei folati, iperomocisteinemia e diversi esiti della gravidanza quali preeclampsia, ridotta crescita fetale, distacco di placenta e parto pretermine.

Si badi, alcune associazioni sono interessanti, ma non tutte hanno lo stesso livello di evidenza scientifica raggiunto per la prevenzione dei difetti del tubo neurale.

È importante quindi evitare di trasformare l’acido folico in una sorta di integratore “universale” capace di prevenire qualsiasi complicanza. La sua indicazione fondamentale rimane estremamente solida, ma ogni eventuale beneficio aggiuntivo deve essere valutato sulla base delle prove disponibili.

E DOPO IL PARTO? FOLATI, CERVELLO E UMORE

Un aspetto meno conosciuto riguarda il possibile rapporto tra folati e salute psichica della donna durante la gravidanza e nel puerperio.

Non è un’ipotesi biologicamente sorprendente. I folati partecipano alle reazioni di metilazione e al metabolismo dell’omocisteina e sono coinvolti indirettamente nei processi necessari alla sintesi e al metabolismo di sostanze importanti per il sistema nervoso come ad esempio la dopamina.

Da tempo, inoltre, bassi livelli di folati sono stati studiati in relazione ai disturbi depressivi. Alcuni studi osservazionali e una meta-analisi hanno rilevato un’associazione tra supplementazione continuativa di acido folico durante la gravidanza e una minore frequenza di sintomi depressivi perinatali. Il dato è interessante, ma deve essere interpretato con prudenza.

Gli studi disponibili sono eterogenei e non dimostrano ancora che assumere acido folico prevenga direttamente la depressione postpartum. La depressione perinatale è infatti una condizione complessa nella quale interagiscono fattori biologici, ormonali, psicologici, familiari e sociali.

L’acido folico non è quindi un antidepressivo e non deve essere presentato come una terapia preventiva specifica della depressione puerperale. Possiamo però affermare qualcosa di altrettanto importante: un adeguato stato nutrizionale, comprendente folati, vitamina B12, ferro, vitamina D e altri micronutrienti, fa parte della tutela complessiva della salute materna anche nel periodo perinatale.

QUANDO E’ NECESSARIA UNA MAGGIORE QUANTITA’ DI FOLATI?

Nelle donne a basso rischio che possono iniziare una gravidanza, la dose preventiva raccomandata è generalmente di 400 microgrammi (0,4 mg) di acido folico al giorno, da iniziare prima del concepimento. Esistono però condizioni nelle quali il medico può ritenere necessario aumentare la quantità di folati. Tra le principali:

• precedente gravidanza con difetto del tubo neurale;
• difetti del tubo neurale nella donna, nel partner o importante familiarità;
• assunzione di alcuni farmaci antiepilettici o di altri farmaci che interferiscono con il metabolismo dei folati;
• diabete pregestazionale;
• obesità;
• celiachia, malassorbimento o malattie infiammatorie intestinali;
• precedente chirurgia bariatrica;
• carenza documentata di folati.

Nelle condizioni a rischio più elevato possono essere prescritti 4-5 mg al giorno di acido folico, iniziando prima del concepimento. Non tutte le condizioni elencate richiedono però automaticamente questo dosaggio: la scelta deve essere individualizzata.

ACIDO FOLICO O 5-MTHF?

Un’altra possibilità è utilizzare il 5-MTHF (5-metiltetraidrofolato), una forma di folato già metabolicamente attiva. Il medico può prenderlo in considerazione quando ritenga utile fornire direttamente folato attivo, per esempio in presenza di particolari condizioni metaboliche.

In casi selezionati, la valutazione di omocisteina, folati e vitamina B12 può essere più informativa, dal punto di vista funzionale, rispetto alla semplice ricerca delle comuni varianti genetiche MTHFR.

PERCHE’ PUO’ ESSERE UTILE CONTINUARE L’ASSUNZIONE DI ACIDO FOLICO DOPO IL PARTO?

Con il parto non terminano improvvisamente le esigenze nutrizionali della madre. Il puerperio è una fase di profondo riadattamento biologico. A questo si aggiungono perdita ematica legata al parto, eventuale allattamento, alterazione del sonno, modificazioni dell’alimentazione e l’enorme impegno fisico e psicologico associato alla cura del neonato.

Nelle donne che allattano, inoltre, le esigenze nutrizionali rimangono aumentate.

La prosecuzione di una supplementazione nel puerperio deve quindi essere valutata nel contesto dell’alimentazione, dell’allattamento, dell’eventuale anemia e dello stato nutrizionale generale.

Non esiste però una ragione per considerare automaticamente il parto come il momento nel quale “non servono più” folati e micronutrienti.

PRIMA DELLA GRAVIDANZA: UNA PICCOLA STRATEGIA DI PREVENZIONE

La preparazione alla gravidanza non dovrebbe iniziare con il test positivo. Idealmente dovrebbe cominciare alcuni mesi prima.

È questo il momento nel quale valutare alimentazione, peso corporeo, farmaci assunti, fumo e alcol, eventuali patologie croniche e stato nutrizionale. Ed è soprattutto il momento giusto per iniziare la supplementazione con acido folico.

Nella maggior parte delle donne a rischio standard sono raccomandati 400 microgrammi al giorno.

In alcune condizioni possono essere necessari dosaggi superiori: per esempio dopo una precedente gravidanza complicata da un difetto del tubo neurale o in presenza di specifici fattori di rischio. In questi casi il dosaggio deve essere stabilito dal medico e non deciso autonomamente.

Anche l’eventuale valutazione di vitamina B12, folati, omocisteina o altri esami deve essere personalizzato sulla base della storia clinica. Il test genetico MTHFR, invece, non dovrebbe trasformarsi in un esame preconcezionale eseguito automaticamente.

MESSAGGIO CONCLUSIVO

L’acido folico rappresenta uno degli esempi più efficaci di medicina preventiva applicata alla gravidanza. Ma per funzionare nel momento più importante deve essere presente prima che la gravidanza abbia inizio.

Aspettare il ritardo mestruale per iniziare la supplementazione significa perdere una parte preziosa della finestra preventiva, perché lo sviluppo del sistema nervoso embrionale comincia quando molte donne ancora non sanno di essere incinte.

Le comuni varianti genetiche MTHFR non devono creare allarmismi e non rappresentano, da sole, una ragione per evitare l’acido folico.

Quando esistono motivi clinici per approfondire il metabolismo dei folati, può essere più utile valutare complessivamente la situazione metabolica, eventualmente comprendendo anche l’omocisteina, piuttosto che concentrarsi esclusivamente sulla ricerca di un polimorfismo genetico.

E infine c’è un concetto ancora più ampio. Prendersi cura dei folati significa certamente contribuire alla prevenzione dei difetti del tubo neurale, ma significa anche occuparsi della salute metabolica e nutrizionale della madre durante una delle fasi biologicamente più impegnative della sua vita.

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Le motivazioni sono prevalentemente estetiche, ma non soltanto. Molte donne riferiscono di sentirsi più a proprio agio, più attraenti o semplicemente preferiscono l’aspetto della vulva depilata. Esiste però anche un’altra motivazione molto comune: la convinzione che eliminare i peli pubici renda i genitali più puliti e migliori l’igiene intima.

Ma è davvero così?

In realtà, dal punto di vista medico, le cose sono più complesse. I peli pubici non sono qualcosa di “inutile” o di poco igienico. Sono una componente naturale dell’anatomia vulvare e contribuiscono alla protezione della cute e dell’ambiente genitale.

Questo non significa che una donna debba rinunciare alla depilazione. Significa piuttosto che dovrebbe conoscere vantaggi, limiti e possibili conseguenze di questa pratica, soprattutto quando la depilazione è completa e ripetuta molto frequentemente.

PERCHE’ ABBIAMO I PELI PUBICI?

La comparsa dei peli pubici è uno dei caratteri sessuali secondari della pubertà ed è regolata principalmente dagli androgeni. Come spesso accade nel nostro organismo, la loro presenza non è casuale.

I peli pubici contribuiscono innanzitutto a creare una barriera meccanica tra la delicata superficie vulvare e l’ambiente esterno. Durante il movimento, l’attività sportiva e i rapporti sessuali possono ridurre l’attrito diretto tra cute, biancheria e superfici adiacenti.

Ma il loro ruolo potrebbe essere più complesso.

La vulva è infatti un vero ecosistema biologico, costituito dalla cute, dalle ghiandole sebacee e sudoripare, dai follicoli piliferi e da una propria popolazione di microrganismi.

Anche il pelo pubico ospita una comunità microbica caratteristica. Il cosiddetto microbiota pilifero e follicolare partecipa all’ambiente cutaneo locale e interagisce con le altre componenti dell’ecosistema vulvare.

Uno studio sul microbioma genitourinario ha inoltre mostrato un dato particolarmente interessante: nelle donne che modificavano la propria abitudine passando dalla presenza dei peli alla depilazione completa, o viceversa, si osservavano modificazioni nella composizione del microbioma vaginale.

Non significa che depilarsi provochi automaticamente una disbiosi vaginale. Significa però che modificare radicalmente e ripetutamente l’ambiente vulvare può avere conseguenze biologiche misurabili.

DEPILARSI SIGNIFICA ESSERE PULITE?

È probabilmente questo il primo mito da sfatare. La presenza dei peli pubici non è indice di scarsa igiene e la loro eliminazione non è necessaria per mantenere una corretta igiene genitale.

È interessante osservare che proprio la sensazione di essere “più pulite” rappresenta una delle motivazioni frequentemente riferite dalle donne che scelgono la depilazione pubica.

Anche uno studio condotto su donne residenti in Italia ha evidenziato come il desiderio di pulizia, insieme alle norme culturali, all’estetica e all’influenza del partner, possa contribuire alla scelta di depilarsi.

Ma una vulva sana non ha bisogno di essere privata dei suoi peli per essere pulita. Al contrario, un’eccessiva manipolazione dell’area genitale può diventare controproducente.

COSA SUCCEDE ALLA PELLE QUANDO CI DEPILIAMO?

Dipende naturalmente dal metodo utilizzato.

Rasoio
È probabilmente il metodo più semplice e diffuso, ma la lama passa direttamente sulla superficie cutanea e può provocare: microabrasioni, piccoli tagli, irritazione e bruciore, follicolite, peli incarniti, prurito, infiammazione della cute.

In uno studio clinico sulle complicanze della depilazione pubica, circa il 60% delle donne intervistate riferiva di avere sperimentato almeno un problema correlato alla rimozione dei peli, prevalentemente abrasioni cutanee e peli incarniti.

Ceretta
La ceretta strappa il pelo dal follicolo e sottopone la superficie cutanea a un trauma maggiore rispetto al semplice accorciamento.

Può provocare irritazione, follicolite, dermatite, piccole lesioni della barriera cutanea e, occasionalmente, infezioni. Particolare attenzione va posta quando viene applicata su una cute già irritata o particolarmente sensibile.

Creme depilatorie
Agiscono chimicamente sulla cheratina del pelo. Proprio per questo possono provocare dermatiti irritative o allergiche, soprattutto in una zona delicata come quella vulvare.

Devono essere utilizzate esclusivamente sulle aree indicate dal produttore e mai sulle mucose genitali.

Laser e luce pulsata
Consentono una riduzione più duratura della crescita dei peli e, se eseguiti correttamente da personale qualificato, possono evitare alcuni dei problemi legati alla rasatura ripetuta.

Non sono tuttavia completamente privi di rischi. Sono descritti dolore, ustioni, follicolite, alterazioni della pigmentazione e, più raramente, altre complicanze dermatologiche.

IL PROBLEMA DELLA DEPILAZIONE COMPLETA

Esiste una differenza importante tra accorciare i peli, depilare soltanto la linea bikini ed eliminare sistematicamente tutta la peluria pubica.

Più la depilazione diventa estesa e frequente, maggiore può essere l’esposizione della cute vulvare a microtraumi ripetuti.

Una revisione clinica dedicata alla salute vulvare, vaginale e perineale sottolinea che la depilazione può determinare lacerazioni, abrasioni epidermiche, follicolite e microlesioni e ricorda il possibile ruolo protettivo dei peli nei confronti dell’attrito e degli agenti irritanti.

La depilazione completa non dovrebbe quindi essere considerata una pratica “neutra” dal punto di vista biologico.

DEPILAZIONE E INFEZIONI GENITALI: ESISTE UN LEGAME?

È una delle domande più interessanti e anche una delle più delicate. La rimozione dei peli può alterare temporaneamente l’integrità della barriera cutanea. Le microabrasioni provocate soprattutto dal rasoio o dalla ceretta rappresentano potenziali porte d’ingresso per microrganismi.

La letteratura ha descritto associazioni tra depilazione pubica e follicoliti, irritazioni e alcune infezioni genitali.

Una revisione sistematica e meta-analisi pubblicata nel 2024, comprendente 22 studi trasversali e oltre 73.000 partecipanti, ha rilevato nelle donne che praticavano il grooming pubico una maggiore probabilità di alcune infezioni sessualmente trasmesse, in particolare gonorrea e infezione da Chlamydia trachomatis.

Questo dato deve però essere interpretato con prudenza. Gli studi sono prevalentemente osservazionali: le donne che si depilano possono avere caratteristiche, abitudini sessuali e frequenza dei rapporti differenti rispetto a quelle che non lo fanno. Non possiamo quindi concludere semplicemente che “la depilazione causa le infezioni sessualmente trasmesse”.

Possiamo però affermare che il microtrauma cutaneo conseguente alla depilazione costituisce un meccanismo biologicamente plausibile attraverso il quale la barriera vulvare può diventare temporaneamente più vulnerabile.

DEPILAZIONE, MICROBIOTA VULVARE E MICROBIOTA VAGINALE

Questo è probabilmente uno degli aspetti più nuovi e interessanti della ricerca. Oggi sappiamo che la salute genitale non dipende soltanto dall’assenza di microrganismi patogeni, ma dall’equilibrio tra numerosissime specie microbiche che convivono con il nostro organismo.

Uno studio sperimentale ha confrontato donne abituate alla depilazione completa con donne che mantenevano i peli pubici. Successivamente i due gruppi hanno modificato le proprie abitudini.

Al momento iniziale non emergevano differenze significative nella diversità del microbioma vaginale o urinario tra donne depilate e non depilate. Dopo il cambiamento dell’abitudine, tuttavia, si osservavano variazioni significative nella composizione del microbioma vaginale.

È un risultato interessante, ma non autorizza ancora a concludere che la depilazione provochi vaginosi o altre patologie.

Uno studio più recente, infatti, non ha trovato una relazione significativa tra grooming pubico, infezioni vaginali, sintomi e composizione del microbioma.

La conclusione scientificamente più corretta è quindi questa: esistono segnali che la modificazione della peluria pubica possa interagire con l’ecosistema vulvovaginale, ma il significato clinico di queste modificazioni deve ancora essere chiarito.

DEPILAZIONE E LA VULVODINIA

Qui la questione diventa ancora più interessante. La vulvodinia è una condizione caratterizzata da dolore vulvare persistente, spesso descritto come bruciore, irritazione, punture o dolore al contatto, in assenza di una causa evidente che possa spiegare completamente i sintomi.

La sua origine è multifattoriale e non può certamente essere ricondotta alla depilazione. Tuttavia, alcuni dati suggeriscono una possibile associazione.

Uno studio caso-controllo ha confrontato 213 donne con diagnosi clinicamente confermata di vulvodinia con 221 controlli. Tra le donne che rimuovevano i peli pubici, quelle che depilavano anche il monte di Venere, rispetto a chi limitava la depilazione alla sola area bikini, presentavano una probabilità di vulvodinia superiore del 74%.

Nelle donne che effettuavano questa depilazione almeno settimanalmente l’associazione risultava ancora più evidente, anche se con una stima statisticamente meno precisa. È importante ribadirlo: associazione non significa causalità.

Non possiamo dire che depilarsi provochi la vulvodinia. Il dato suggerisce però che una depilazione molto estesa e frequente possa rappresentare uno dei numerosi elementi irritativi o infiammatori da considerare nelle donne predisposte al dolore vulvare.

Ed è un’informazione clinicamente importante soprattutto quando una paziente presenta bruciore, irritazione o dolore vulvare ricorrente senza una spiegazione immediatamente evidente.

DEPILAZIONE E DOLORE PELVICO

È necessario essere ancora più prudenti. Le evidenze attuali sono molto più solide per irritazione cutanea, follicolite, microtraumi e sintomatologia vulvare che non per il dolore pelvico cronico propriamente detto.

Non esistono prove sufficienti per affermare che la depilazione vulvare sia una causa diretta di dolore pelvico cronico. Tuttavia il dolore vulvare persistente può associarsi, in alcune pazienti, a ipertono della muscolatura del pavimento pelvico, dispareunia e sindromi dolorose più complesse.

Per questo motivo, in presenza di dolore vulvare o pelvico persistente, anche le abitudini di depilazione fanno parte delle informazioni che può essere utile raccogliere durante la visita ginecologica.

LO SAPETE CHE LA DEPILAZIONE E’ SCONSIGLIATA PRIMA DI UN INTERVENTO CHIRURGICO?

Per molti anni la rasatura dell’area interessata dall’intervento è stata considerata quasi obbligatoria. Si riteneva (erroneamente) che eliminare i peli significasse rendere il campo operatorio più pulito e quindi diminuisse il rischio di infezione.

Oggi sappiamo che non è così. La World Health Organization (WHO) raccomanda che i peli non vengano rimossi prima di un intervento chirurgico, salvo quando ciò sia realmente necessario. In quel caso devono essere semplicemente accorciati con un clipper elettrico.

La rasatura con lama è invece sconsigliata perché provoca microlesioni della cute che possono aumentare il rischio di infezione della ferita chirurgica.

È un cambiamento apparentemente piccolo, ma molto significativo: ciò che per decenni è stato considerato sinonimo di igiene può, in realtà, danneggiare una barriera naturale dell’organismo.

QUINDI, BISOGNA SMETTERE DI DEPILARSI?

La risposta è NO. La depilazione vulvare rimane una scelta personale ed estetica.

Il compito del ginecologo non è stabilire come debba apparire il corpo di una donna, ma fornire informazioni corrette affinché possa scegliere consapevolmente.

Possiamo però suggerire alcune precauzioni:

• evitare, quando possibile, depilazioni complete troppo frequenti;
• preferire il semplice accorciamento dei peli se l’obiettivo è soltanto estetico;
• utilizzare strumenti puliti e personali;
• evitare di passare ripetutamente il rasoio sulla stessa zona;
• non depilare una cute già arrossata, irritata o infiammata;
• evitare prodotti aggressivi o profumati subito dopo la depilazione;
• non applicare creme depilatorie sulle mucose genitali;
• evitare la depilazione immediatamente prima di un rapporto sessuale se la cute è irritata;
• rivolgersi a personale qualificato per laser e luce pulsata;
• sospendere temporaneamente la depilazione in presenza di follicoliti, fissurazioni, bruciore o dolore vulvare persistente.

E soprattutto: non depilarsi pensando che sia necessario per essere più pulite.

L’IMPORTANZA DELLA PELURIA PUBICA

La peluria pubica non è un residuo inutile del nostro corpo e certamente non è sinonimo di scarsa igiene. Contribuisce alla protezione meccanica della vulva, riduce l’attrito e fa parte del complesso ecosistema cutaneo e microbico dell’area genitale.

Le evidenze scientifiche disponibili suggeriscono che la sua eliminazione, soprattutto quando completa, frequente e traumatica, possa favorire microabrasioni, follicoliti e irritazioni e possa essere associata ad alcune condizioni infettive e al dolore vulvare.

Gli studi sul microbioma aprono inoltre una prospettiva nuova: cambiare radicalmente l’ambiente vulvare può modificare anche l’ecosistema microbico locale, anche se non conosciamo ancora completamente le conseguenze cliniche di queste modificazioni.

Non dobbiamo quindi demonizzare la depilazione. Dobbiamo semplicemente abbandonare l’idea che “senza peli è più igienico”.

La vulva possiede sistemi naturali di protezione che meritano di essere rispettati. E qualche volta, anche in medicina, togliere qualcosa non significa necessariamente migliorare.

Bibliografia essenziale

1. Mezin-Sarbu E, Wohlrab J. Epilation and depilation in the genital area – motivation, methods, risks and recommendations from a dermatological point of view. J Dtsch Dermatol Ges. 2023;21(5):455-462.
2. DeMaria AL, Flores M, Hirth JM, Berenson AB. Complications related to pubic hair removal. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(6):528.e1-5.
3. Geynisman-Tan J, Kenton K, Tavathia M, et al. Bare Versus Hair: Do Pubic Hair Grooming Preferences Dictate the Urogenital Microbiome? J Low Genit Tract Dis. 2021;27(9):532-537.
4. Misra D, et al. Exploring Hygienic Behaviors and Vulvodynia. J Low Genit Tract Dis. 2019;23(3):220-225.
5. Graziottin A. Maintaining vulvar, vaginal and perineal health: Clinical considerations. Women’s Health. 2024.
6. Effects of pubic hair grooming on women’s sexual health: a systematic review and meta-analysis. BMC Women’s Health. 2024.
7. DeMaria AL, et al. “You have to be clean”: a qualitative study of pubic hair grooming behaviours among women living in Italy. Cult Health Sex. 2021;23(5):593-607.
8. World Health Organization. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. WHO. Recommendation on preoperative hair removal.

L'articolo DEPILAZIONE VULVARE: è sempre sicura? Il parere del ginecologo proviene da Studio Medico Dott. Di Prospero.

Per molto tempo l’attenzione si è concentrata soprattutto sull’ovaio: irregolarità mestruali, mancata ovulazione, acne, aumento della peluria e difficoltà nel concepimento. Oggi sappiamo che questa visione è incompleta. In molte donne con PCOS una parte importante del problema si trova infatti al di fuori dell’ovaio e riguarda il metabolismo, in particolare il rapporto tra insulina, tessuto adiposo e produzione di androgeni.

Da questa evoluzione concettuale nasce una proposta sempre più condivisa in ambito scientifico: parlare non solo di PCOS, ma di PMOS (Polyendocrine Metabolic Ovarian Syndrome), una definizione che sottolinea in modo più preciso la natura metabolico-endocrina della condizione.

È proprio su questo terreno che negli ultimi anni si è sviluppato l’interesse per gli inositoli, sostanze naturalmente presenti nell’organismo che intervengono nei meccanismi di segnalazione dell’insulina.

Il loro utilizzo si è progressivamente diffuso nella PCOS/PMOS e oggi il myo-inositolo viene studiato anche in gravidanza, soprattutto per il possibile ruolo nella prevenzione e nel controllo delle alterazioni del metabolismo glucidico.

Ma cosa sappiamo realmente?

PCOS E PMOS: NON E’ SOLTANTO UN PROBLEMA DELLE OVAIE

Il nome stesso può trarre in inganno. La sindrome dell’ovaio policistico non è semplicemente la presenza ecografica di tante piccole cisti ovariche disposte prevalentemente lungo il suo margine più supoerficiale (corticale). È una condizione endocrino-metabolica complessa, nella quale possono combinarsi alterazioni dell’ovulazione, eccessiva produzione o attività degli androgeni e caratteristiche morfologiche ovariche.

La nuova definizione di PMOS nasce proprio dall’evidenza che, in una quota rilevante di pazienti, il driver principale non è l’ovaio ma il metabolismo insulinico. A tutto questo frequentemente si associa una condizione chiave: la resistenza all’insulina.

L’insulina è l’ormone prodotto dal pancreas che permette al glucosio di essere utilizzato dalle cellule. Quando i tessuti diventano meno sensibili alla sua azione, l’organismo compensa producendo quantità maggiori di insulina. Si sviluppa così una condizione di iperinsulinemia compensatoria. Ed è qui che metabolismo e funzione ovarica cominciano a intrecciarsi.

TROPPA INSULINA FA MALE ALL’OVAIO

L’insulina non controlla soltanto la glicemia. Quando è presente in concentrazioni elevate può contribuire ad aumentare la produzione ovarica di androgeni e a ridurre nel fegato la produzione della SHBG, la proteina che lega gli ormoni sessuali nel sangue.

La conseguenza può essere una maggiore disponibilità di androgeni biologicamente attivi. Si crea così un possibile circolo vizioso: insulino-resistenza → aumento dell’insulina → maggiore attività androgenica → alterazione della funzione ovarica.

Questo meccanismo aiuta a comprendere perché alcune donne con PCOS/PMOS presentino contemporaneamente irregolarità mestruali, difficoltà ovulatorie, acne o irsutismo e tendenza all’aumento del grasso addominale.

E spiega soprattutto perché, in queste pazienti, occuparsi soltanto dell’ovaio può non essere sufficiente.

L’INSULINO-RESISTENZA PUO’ ESSERE PRESENTE ANCHE NELLE DONNE MAGRE

Un altro concetto importante è che PCOS e insulino-resistenza non riguardano esclusivamente le donne con obesità.

Il sovrappeso e, soprattutto, l’accumulo di grasso viscerale addominale possono certamente peggiorare la sensibilità insulinica. Tuttavia alterazioni dell’azione dell’insulina possono essere presenti anche in donne normopeso.

Per questo la valutazione della donna con PCOS/PMOS deve andare oltre peso e BMI. Anamnesi familiare per diabete, circonferenza addominale, pressione arteriosa, profilo lipidico e metabolismo glucidico contribuiscono a definire il profilo metabolico individuale e il rischio futuro.

La PCOS/PMOS, infatti, non riguarda soltanto mestruazioni e fertilità: può accompagnarsi a un rischio maggiore di alterata tolleranza glucidica, diabete tipo 2 e altri fattori di rischio cardiometabolico.

L’ENTRATA IN GIOCO DEGLI INOSITOLI

Gli inositoli sono molecole naturalmente presenti nell’organismo e negli alimenti. Tra le diverse forme esistenti, quelle maggiormente studiate nella PCOS/PMOS sono il myo-inositolo MI e il D-chiro-inositolo DCI.

Entrambi partecipano, con funzioni differenti, alle vie intracellulari attraverso le quali l’insulina trasmette i propri segnali. Da qui nasce l’idea di utilizzarli nella PCOS/PMOS come sostanze ad azione insulino-sensibilizzante.

È un cambiamento concettuale importante: non intervenire esclusivamente sulla conseguenza ginecologica della sindrome, ma agire su uno dei meccanismi metabolici che la sostengono.

Nella pratica clinica, l’esperienza maturata negli ultimi 15 anni ha mostrato come gli inositoli possano rappresentare uno strumento utile soprattutto quando integrati in un percorso più ampio, che includa modifiche dell’alimentazione e dello stile di vita.

Cosa possiamo aspettarci dagli inositoli?

Negli ultimi anni numerosi studi hanno valutato myo-inositolo, D-chiro-inositolo o loro associazioni nelle donne con PCOS/PMOS.

I risultati suggeriscono possibili effetti favorevoli su alcuni parametri metabolici e ormonali, in particolare quelli correlati alla sensibilità insulinica. Alcuni studi hanno inoltre osservato effetti sulla regolarità mestruale e sull’ovulazione.

Occorre però evitare un errore frequente nel mondo degli integratori: trasformare risultati promettenti in certezze terapeutiche.

La revisione sistematica realizzata per le Linee guida internazionali sulla PCOS 2023, comprendente 30 studi randomizzati e 2.230 donne, conclude che esistono segnali di beneficio per alcuni parametri metabolici, ma che complessivamente le evidenze sull’efficacia degli inositoli rimangono ancora limitate e non sempre concordanti.

Per questo gli inositoli possono trovare spazio all’interno di una strategia personalizzata, ma non sostituiscono automaticamente alimentazione, attività fisica, controllo del peso quando necessario o farmaci indicati in specifiche condizioni cliniche.

UN CAMBIAMENTO DI PARADIGMA PER CONTRACCETTIVI E METFORMINA

L’introduzione degli inositoli nella pratica clinica ha contribuito anche a un cambiamento più ampio dell’approccio terapeutico.

Per molti anni, nella gestione della PCOS/PMOS, il contraccettivo orale estroprogestinico è stato spesso considerato una prima linea quasi automatica, soprattutto per la gestione dei sintomi iperandrogenici e della irregolarità mestruale. Parallelamente, si è assistito in alcuni contesti a un uso estensivo della metformina, talvolta indipendentemente da una chiara indicazione metabolica.

L’evoluzione delle conoscenze ha progressivamente portato a una maggiore cautela in entrambi gli approcci.

Oggi il focus si è spostato verso una medicina più personalizzata, in cui:

• il contraccettivo orale non è più una risposta universale
• la metformina viene riservata a profili metabolici specifici
• gli inositoli si inseriscono come possibile supporto fisiologico del metabolismo insulinico

In questo contesto, il concetto di PMOS aiuta a leggere meglio la complessità del quadro clinico.

INOSITOLO O METFORMINA?

È un confronto frequente, ma probabilmente mal posto. La metformina dispone di una documentazione clinica più consolidata nel trattamento delle alterazioni metaboliche associate alla PCOS/PMOS e le attuali linee guida le attribuiscono un ruolo più definito, soprattutto in determinate pazienti.

Gli inositoli presentano però una caratteristica interessante: sono generalmente ben tollerati e, nella pratica clinica, possono essere utilizzati anche in associazione a interventi sullo stile di vita con buona aderenza.

Non dobbiamo quindi pensare a una competizione tra “farmaco” e “integratore”.

NON TUTTI GLI INTEGRATORI SONO UGUALI

Il successo commerciale degli inositoli ha prodotto un’enorme quantità di formulazioni. Myo-inositolo, D-chiro-inositolo, differenti associazioni tra i due, acido folico e numerosi altri micronutrienti vengono proposti in combinazioni e dosaggi molto diversi.

Ma “integratore” non significa automaticamente “efficace” e soprattutto non significa che tutte le formulazioni siano equivalenti.

Le stesse linee guida internazionali sottolineano che, allo stato attuale delle conoscenze, non esistono evidenze sufficientemente solide per raccomandare universalmente una specifica forma, dose o combinazione di inositoli.

È quindi preferibile evitare il fai-da-te e inserire l’eventuale integrazione in una valutazione clinica complessiva.

DALLA PCOS-PMOS ALLA GRAVIDANZA. LA NUOVA FRONTIERA

L’interesse per il myo-inositolo ha ormai superato i confini della PCOS/PMOS.

La gravidanza è fisiologicamente caratterizzata da una progressiva riduzione della sensibilità all’insulina. È un adattamento necessario per garantire al feto un’adeguata disponibilità di nutrienti, ma in alcune donne questo equilibrio si altera fino alla comparsa del diabete gestazionale.

Proprio per le sue implicazioni nelle vie di segnalazione insulinica, il myo-inositolo è stato studiato come possibile strumento di prevenzione metabolica.

I dati più recenti sono interessanti. Una meta-analisi pubblicata nel 2026, comprendente 12 studi randomizzati e 4.765 donne, ha rilevato nelle donne che assumevano myo-inositolo in gravidanza o nel periodo preconcezionale una riduzione relativa di circa il 44% del rischio di sviluppare diabete gestazionale rispetto ai gruppi di controllo.

È un risultato rilevante, che rafforza l’interesse scientifico verso questa molecola.

Non significa tuttavia che tutte le donne in gravidanza debbano assumere automaticamente myo-inositolo. Occorre ancora definire con maggiore precisione quali pazienti possano beneficiarne maggiormente, quali siano i dosaggi ottimali e quale debba essere la durata dell’integrazione.

UN FILO COMUNE: IL METABOLISMO DELL’INSULINA

Ed è forse questo l’aspetto più interessante della storia degli inositoli. Siamo partiti dall’ovaio policistico e siamo arrivati alla gravidanza, ma il filo conduttore è rimasto lo stesso: l’insulina.

Nella PCOS/PMOS l’insulino-resistenza può contribuire all’iperandrogenismo e alle alterazioni ovulatorie. In gravidanza l’aumento fisiologico dell’insulino-resistenza può, nelle donne predisposte, favorire la comparsa del diabete gestazionale.

Gli inositoli sono diventati oggetto di crescente interesse proprio perché intervengono nei sistemi intracellulari coinvolti nella risposta all’insulina.

È anche un esempio di come sia cambiato il nostro modo di guardare alla ginecologia: ovaio, tessuto adiposo, pancreas, fegato e metabolismo non sono compartimenti separati, ma parti dello stesso sistema.

PCOS/PMOS: curare la donna, non soltanto l’ovaio

La sindrome dell’ovaio policistico rimane una condizione estremamente eterogenea. Non esiste un’unica PCOS/PMOS e, soprattutto, non esiste un unico trattamento valido per tutte.

In alcune donne il problema principale è l’irregolarità mestruale; in altre l’iperandrogenismo, l’infertilità, il sovrappeso o l’insulino-resistenza. Spesso questi aspetti si sovrappongono.

Gli inositoli rappresentano uno degli strumenti oggi disponibili e hanno contribuito ad attirare l’attenzione su una componente della PCOS/PMOS per troppo tempo sottovalutata: quella metabolica.

Il loro impiego deve però rimanere razionale, personalizzato e basato sulle evidenze disponibili.

Letture consigliate

1. Teede HJ et al. Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Human Reproduction, 2023.
2. Fitz V et al. Inositol for Polycystic Ovary Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis to Inform the 2023 Update of the International Evidence-based PCOS Guidelines. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024.
3. International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome, Monash University, 2023.
4. The effect of myo-inositol supplementation on gestational diabetes mellitus prevention: a systematic review and meta-analysis, 2026. Am J Obstetrics Gynecology, 2026

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Per molti anni il Pap test ha rappresentato il simbolo della prevenzione del tumore del collo dell’utero. Grazie alla sua diffusione, l’incidenza e la mortalità di questa neoplasia si sono ridotte drasticamente nei Paesi che hanno adottato programmi di screening organizzato.

Oggi, però, la ricerca scientifica ha fatto un ulteriore passo avanti. Con la pubblicazione delle nuove raccomandazioni dell’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), il ruolo dei due principali esami di screening viene ridefinito: dopo i 30 anni il test HPV diventa la strategia preferenziale, mentre il Pap test mantiene un ruolo importante, ma non più centrale.  

Questa evoluzione non significa che il Pap test sia diventato inutile. Al contrario, significa che oggi disponiamo di uno strumento ancora più efficace per individuare precocemente le donne a rischio e prevenire la comparsa del tumore della cervice uterina.

PERCHE’ LE LINEE GUIDA CAMBIANO, ANCHE NELLA PREVENZIONE DEL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA

Le linee guida internazionali vengono aggiornate quando nuove evidenze scientifiche dimostrano che una strategia è più efficace di un’altra.

Negli ultimi vent’anni numerosi studi hanno confermato ciò che oggi è ormai ben noto: l’infezione persistente da papillomavirus umano (HPV) ad alto rischio è la causa necessaria della quasi totalità dei tumori del collo dell’utero.

Il Pap test ricerca le alterazioni cellulari già presenti.

L’HPV test, invece, individua direttamente la presenza del virus responsabile della malattia, consentendo di identificare il rischio molti anni prima che compaiano le lesioni precancerose.

È questo il motivo per cui l’HPV test possiede una sensibilità superiore e rappresenta oggi il metodo di screening preferito nella donna adulta.  

COSA RACCOMANDANO LE LINEE GUIDA ACOG 2026 PER LO SCREENING CERVICALE?

Le nuove raccomandazioni distinguono chiaramente le diverse fasce di età.

Tra 21 e 29 anni

Nulla cambia rispetto al passato. Il Pap test ogni tre anni rimane l’esame raccomandato nelle donne a rischio medio.

In questa fascia d’età le infezioni da HPV sono molto frequenti ma, nella maggior parte dei casi, vengono eliminate spontaneamente dal sistema immunitario. Eseguire sistematicamente il test HPV comporterebbe un numero elevato di risultati positivi destinati a risolversi senza alcun trattamento.  

Tra 30 e 65 anni

È qui che si concentra la principale novità. L’ACOG indica come strategia preferenziale il test HPV primario eseguito su prelievo effettuato dal medico ogni cinque anni.

Se il test HPV primario non è disponibile, rimane assolutamente accettabile il co-test, cioè l’esecuzione contemporanea di HPV test e Pap test.

Il Pap test da solo invece, nello screening dovrebbe essere utilizzato soltanto quando le altre metodiche non sono disponibili oppure dopo una scelta consapevole della paziente adeguatamente informata.  

Questo rappresenta uno dei cambiamenti più significativi introdotti dalle nuove linee guida.

PERCHE’ L’HPV TEST E’ PIU’ EFFICACE NELLO SCREENING DEL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA

La risposta è semplice. Il Pap test individua le conseguenze dell’infezione. L’HPV test individua invece la causa.

Sapere che una donna presenta un’infezione persistente da HPV ad alto rischio permette di pianificare controlli più mirati e intervenire prima che possano svilupparsi lesioni importanti.

Proprio grazie alla sua maggiore sensibilità è possibile anche allungare l’intervallo tra due controlli consecutivi fino a cinque anni nelle donne con test negativo, senza compromettere la sicurezza dello screening.  

IL PAP TEST E’ DESTINATO A SCOMPARIRE?

Assolutamente no. Il Pap test continua ad avere un ruolo fondamentale.

Rimane l’esame raccomandato nelle donne più giovani e continua a essere utilizzato in numerosi percorsi diagnostici, nel co-test e nella gestione delle pazienti con alterazioni dello screening. Anche dopo i 30aa è presente nell’ambito degli approfondimenti diagnostici, insieme alla colposcopia, in donne HPV positive.

Più che una sostituzione quindi, sta avvenendo una diversa integrazione dei due esami, ciascuno con indicazioni e ruoli specifici.

LA NOVITA’ DELL’AUTOPRELIEVO

Tra gli aspetti più innovativi delle linee guida compare anche il prelievo vaginale eseguito direttamente dalla donna per il test HPV.

L’ACOG considera questa possibilità particolarmente interessante perché potrebbe aumentare la partecipazione allo screening tra le donne che, per motivi personali, logistici o culturali, non si sottopongono regolarmente ai controlli ginecologici.  

Tuttavia vengono poste condizioni molto rigorose.

L’autoprelievo deve essere effettuato esclusivamente con kit approvati, prescritti o supervisionati dal medico e all’interno di un percorso organizzato che garantisca comunicazione del risultato, presa in carico e follow-up. La cadenza di effettuazione non dovrebbe superare i 3 anni.

Non si tratta quindi di un semplice test acquistabile liberamente e gestito senza assistenza sanitaria.  

QUANDO SI PIO’ INTERROMPERE LO SCREENING PER IL TUMORE DEL COLLO DELL’UTERO?

Le raccomandazioni rimangono sostanzialmente invariate.

Nelle donne oltre i 65 anni, lo screening può essere sospeso se è stata effettuata un’adeguata prevenzione negli anni precedenti con risultati costantemente negativi.

Al contrario, chi non ha eseguito controlli regolari o presenta particolari condizioni di rischio deve continuare il programma di sorveglianza.  

Anche le donne sottoposte a isterectomia totale per patologia benigna, senza precedenti di lesioni cervicali di alto grado o tumore della cervice, non necessitano di ulteriori screening cervicali.  

COSA CAMBIA PER LE DONNE ITALIANE?

Dal punto di vista pratico, molte Regioni italiane hanno già introdotto da tempo il test HPV come esame di riferimento nei programmi di screening organizzato.

Le nuove linee guida ACOG confermano quindi una direzione già intrapresa anche nel nostro Paese.

Il messaggio più importante è che non esiste una contrapposizione tra Pap test e HPV test. Esiste piuttosto un utilizzo sempre più appropriato di entrambi gli strumenti, basato sull’età della donna, sul rischio individuale e sulle migliori evidenze scientifiche disponibili.

IL VERO NEMICO E’ NON FARE LO SCREENING CERVICALE

Le nuove raccomandazioni ricordano un concetto spesso trascurato.

La maggior parte dei tumori del collo dell’utero viene diagnosticata in donne che non hanno mai partecipato ai programmi di screening oppure vi aderiscono in modo irregolare.

Il problema principale, quindi, non è scegliere tra Pap test e HPV test. Il problema è quello delle donne che rinunciano ai controlli.

Qualunque sia la metodica utilizzata secondo le indicazioni del proprio ginecologo o del programma di screening regionale, partecipare regolarmente alla prevenzione rimane il modo più efficace per ridurre il rischio di sviluppare un tumore della cervice uterina.  

Conclusioni

Le linee guida ACOG 2026 segnano un ulteriore passo avanti nella prevenzione del tumore del collo dell’utero. Il test HPV assume un ruolo centrale dopo i 30 anni grazie alla sua maggiore capacità di identificare precocemente le donne a rischio, mentre il Pap test continua a essere uno strumento prezioso in contesti specifici e nelle donne più giovani.

Il progresso della medicina non consiste nell’abbandonare un esame che ha salvato milioni di vite, ma nell’utilizzare ogni strumento nel momento in cui offre il massimo beneficio. È questa la vera evoluzione dello screening cervicale: una prevenzione sempre più personalizzata, efficace e basata sulle migliori evidenze scientifiche.

L'articolo Fare Pap Test o HPV test? Le linee guida ACOG 2026 ridefiniscono lo screening del tumore del collo dell’utero. proviene da Studio Medico Dott. Di Prospero.

Nuove evidenze suggeriscono un possibile ruolo delle ovaie nella regolazione di processi infiammatori e immunitari, dopo la menopausa.

Per molti anni abbiamo immaginato la menopausa come il momento in cui le ovaie smettono semplicemente di funzionare. Terminata la loro funzione riproduttiva, si pensava che questi organi andassero incontro a una lenta involuzione, diventando biologicamente poco rilevanti. Era una visione comprensibile, fondata sull’osservazione della cessazione dell’ovulazione e del drastico calo della produzione di estrogeni e progesterone.

Oggi, però, la ricerca scientifica sta mettendo in discussione questa idea.

Un recente studio pubblicato sulla rivista Science riporta risultati sorprendenti: nelle ovaie di animali anziani il tessuto ovarico non appare affatto inattivo, ma viene progressivamente colonizzato da cellule del sistema immunitario e potrebbe addirittura acquisire una nuova funzione nella regolazione delle risposte infiammatorie dell’organismo. Si tratta di una scoperta ancora preliminare, che richiederà molti anni di ricerca prima di tradursi in applicazioni cliniche, ma apre una prospettiva completamente nuova sul significato biologico della menopausa.

Forse le ovaie non smettono di lavorare. Forse cambiano semplicemente mestiere.

Le ovaie: molto più di una fabbrica di ovociti

Per comprendere l’importanza di questa scoperta bisogna prima liberarsi di un’idea ancora molto diffusa: quella secondo cui le ovaie servano esclusivamente a produrre ovociti e ormoni sessuali.

In realtà rappresentano uno degli organi endocrini più sofisticati dell’organismo femminile.

Durante tutta la vita fertile dialogano continuamente con il cervello attraverso l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, regolano il metabolismo, influenzano la distribuzione del grasso corporeo, proteggono il sistema cardiovascolare, mantengono il turnover dell’osso, contribuiscono al benessere della pelle, della mucosa vaginale e perfino delle funzioni cognitive.

È un sistema di comunicazione estremamente complesso nel quale gli estrogeni svolgono un ruolo centrale, ma non esclusivo. Le ovaie producono infatti decine di molecole biologicamente attive che soltanto negli ultimi anni stiamo iniziando a conoscere in dettaglio.

Questo significa che quando la funzione ovarica cambia, non cambia soltanto la fertilità. Cambia l’equilibrio di tutto l’organismo.

Cosa succede davvero dopo la menopausa?

Con la menopausa il patrimonio follicolare si esaurisce. Le ovaie interrompono l’ovulazione e la produzione di estrogeni si riduce drasticamente.

Per lungo tempo si è ritenuto che questo fosse il punto finale della loro storia biologica.

L’ovaio postmenopausale veniva descritto come un piccolo organo fibroso, povero di cellule funzionali e destinato a una progressiva atrofia. Le moderne tecnologie di biologia molecolare stanno però raccontando una storia diversa.

Analizzando migliaia di geni e proteine contemporaneamente, i ricercatori hanno osservato che le ovaie continuano a essere metabolicamente attive anche molti anni dopo la menopausa. Non svolgono più la funzione riproduttiva, ma modificano profondamente il proprio programma biologico.

In altre parole, non si spengono. Si trasformano.

La sorprendente scoperta pubblicata su Science

Lo studio che ha attirato l’attenzione della comunità scientifica è stato condotto principalmente su modelli animali anziani, utilizzando tecniche di sequenziamento cellulare di ultima generazione.

I ricercatori hanno osservato che, con l’invecchiamento, le ovaie vengono progressivamente infiltrate da cellule del sistema immunitario, in particolare macrofagi, monociti e altre popolazioni coinvolte nella regolazione dell’infiammazione.

Ancora più interessante è il fatto che queste cellule sembrano produrre numerose molecole di segnalazione, le cosiddette citochine e chemochine, capaci di dialogare con altri organi del corpo.

In pratica, l’ovaio potrebbe diventare una sorta di centro di comunicazione immunologica.

È importante chiarire subito un punto fondamentale.

Lo studio non dimostra che le ovaie diventino un nuovo organo del sistema immunitario e non significa che questa trasformazione sia identica nella donna. Gli stessi autori invitano alla prudenza: molte osservazioni derivano da modelli sperimentali e richiedono conferme nell’essere umano. Ma il messaggio scientifico è comunque molto forte.

Per la prima volta si ipotizza che l’ovaio postmenopausale possa svolgere una funzione biologica completamente diversa da quella riproduttiva.

Esistono prove anche nelle donne?

Negli ultimi anni diversi gruppi di ricerca hanno iniziato a studiare il tessuto ovarico umano dopo la menopausa utilizzando metodiche di proteomica, trascrittomica e sequenziamento a singola cellula.

I risultati mostrano una sorprendente attività biologica.

Numerosi geni coinvolti nei processi infiammatori risultano più attivi rispetto all’età fertile. Aumentano le proteine appartenenti al sistema del complemento, cambiano i segnali che regolano l’immunità innata e si modificano profondamente le modalità con cui le cellule ovariche comunicano tra loro.

Non siamo ancora in grado di definire con precisione il significato di questi cambiamenti.

Potrebbero rappresentare semplicemente un adattamento fisiologico all’invecchiamento, oppure partecipare attivamente ai meccanismi che regolano la salute dell’intero organismo. La risposta, oggi, non è ancora disponibile.

Un possibile collegamento con l’infiammazione dell’invecchiamento

Uno dei concetti più affascinanti della medicina moderna è quello di inflammaging, un termine che descrive il lieve stato infiammatorio cronico che accompagna l’invecchiamento.

Non si tratta dell’infiammazione intensa che compare durante un’infezione, ma di una continua produzione di piccole quantità di mediatori infiammatori che, nel corso degli anni, possono favorire lo sviluppo di aterosclerosi, diabete, osteoporosi, sarcopenia e declino cognitivo.

Se le ovaie partecipassero davvero alla regolazione di questi segnali, potrebbero diventare uno dei tasselli che spiegano perché la menopausa rappresenti uno spartiacque così importante nella salute femminile.

È una possibilità estremamente interessante, ma che deve ancora essere dimostrata.

La ricerca è appena iniziata.

Le ovaie sono tra i primi organi che invecchiano

Esiste un altro aspetto che rende queste ricerche particolarmente stimolanti. Le ovaie sono uno dei primi organi del corpo umano a mostrare i segni dell’invecchiamento biologico.

Mentre cuore, cervello e reni mantengono una buona funzionalità per molti decenni, il patrimonio follicolare ovarico inizia a diminuire già prima della nascita e continua a ridursi durante tutta la vita.

La menopausa rappresenta quindi il primo grande evento di invecchiamento fisiologico dell’organismo femminile.

Per molti ricercatori questo potrebbe spiegare perché numerose modificazioni metaboliche, cardiovascolari e scheletriche tendano ad accelerare proprio dopo la cessazione della funzione ovarica.

Comprendere che cosa accade realmente all’interno delle ovaie potrebbe quindi offrire nuove chiavi di lettura per interpretare l’intero processo di invecchiamento della donna.

Quali potrebbero essere le ricadute future?

È ancora troppo presto per parlare di nuove terapie, ma la direzione della ricerca appare estremamente promettente.

Nei prossimi anni gli studiosi cercheranno di capire se alcune molecole prodotte dall’ovaio postmenopausale possano diventare biomarcatori dell’invecchiamento sano o patologico.

Potrebbero nascere nuovi farmaci capaci di modulare l’attività immunitaria ovarica, oppure strategie in grado di rallentare alcuni processi infiammatori associati all’età.

Anche la terapia ormonale sostitutiva potrebbe essere studiata con una prospettiva diversa, valutando non soltanto i suoi effetti sugli estrogeni, ma anche le eventuali interazioni con il sistema immunitario.

Per il momento tutto questo appartiene ancora alla ricerca di base. Ma è proprio così che iniziano le grandi rivoluzioni della medicina: con una scoperta inattesa che cambia il modo di osservare un organo conosciuto da secoli.

Un nuovo modo di guardare alla menopausa

Per molto tempo abbiamo descritto la menopausa come la fine della funzione ovarica.

Oggi iniziamo a comprendere che potrebbe essere più corretto parlare della fine della funzione riproduttiva, non della vita biologica delle ovaie. È una differenza sostanziale.

Le ovaie continuano a essere presenti, continuano a dialogare con il resto dell’organismo e probabilmente continuano a produrre segnali biologici che stiamo appena iniziando a decifrare.

Non sono più le protagoniste della fertilità, ma potrebbero diventare protagoniste dell’invecchiamento.

È un cambiamento di prospettiva che invita a considerare la menopausa non come un punto di arrivo, ma come l’inizio di una nuova fase biologica, complessa e ancora ricca di interrogativi.

La scienza è solo all’inizio di questo percorso. Tuttavia, una cosa appare già evidente: le ovaie meritano di essere studiate ben oltre la loro funzione riproduttiva. Comprendere come cambiano dopo la menopausa potrebbe aiutarci a capire non soltanto perché invecchiamo, ma anche come invecchiare meglio.

Letture consigliate

1. O’Hara R. After menopause, ovaries may transform into organs with immune powers. Science. 2026.
2. Greenblatt MB, et al. The post-reproductive ovary as an immune organ. PLOS Biology. 2026.
3. Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 15th ed. Elsevier.
4. Williams Gynecology. 5th ed. McGraw-Hill.
5. Berek & Novak’s Gynecology. 17th ed. Wolters Kluwer.

L'articolo UN RUOLO PER LE OVAIE ANCHE DOPO LA MENOPAUSA. Alla scoperta delle nuove evidenze scientifiche. proviene da Studio Medico Dott. Di Prospero.

La profilassi farmacologica è un presidio importante per prevenire pericolose complicazioni tromboembioliche post-operatorie. Questo articolo spiega alle pazienti i vantaggi della chirurgia vaginale e il rationale che guida le scelte.

TROMBOSI E TROMBOEMBOLIA, UN RISCHIO TEMUTO E SPESSO INVISIBILE

Il tromboembolismo venoso rappresenta una delle complicanze più insidiose della pratica medica e chirurgica. Non solo per la sua gravità, ma soprattutto per la sua natura spesso silente. In una quota significativa di casi, la trombosi venosa profonda può non dare segni evidenti e manifestarsi improvvisamente con una embolia polmonare, talvolta fatale. È proprio questa imprevedibilità ad aver reso, negli anni, la prevenzione del rischio tromboembolico una priorità assoluta in ogni percorso chirurgico.

I dati epidemiologici confermano l’importanza del problema: milioni di eventi ogni anno, con un impatto rilevante in termini di mortalità e complicanze a lungo termine. Non sorprende quindi che la profilassi antitrombotica sia entrata stabilmente nella pratica clinica, spesso percepita come una misura obbligatoria e universalmente necessaria.

Eppure, la medicina moderna ci ha insegnato che non esistono soluzioni valide per tutti. Il rischio tromboembolico non è uguale per ogni paziente, né per ogni tipo di intervento. Ed è proprio in questa differenziazione che si inserisce un concetto chiave: la prevenzione deve essere personalizzata.

DAL TUTTI A RISCHIO ALLA VALUTAZIONE INDIVIDUALE

Per lungo tempo si è ritenuto che ogni intervento chirurgico comportasse automaticamente un rischio significativo di trombosi, giustificando un uso esteso della profilassi farmacologica. Con il progresso delle conoscenze e l’analisi più attenta dei dati, questo paradigma è stato progressivamente superato.

Oggi sappiamo che il rischio tromboembolico è il risultato di una combinazione di fattori: caratteristiche del paziente, tipo di chirurgia, durata dell’intervento, grado di mobilizzazione post-operatoria. Non è quindi l’intervento in sé a determinare il rischio, ma il contesto complessivo in cui esso si inserisce.

In questo scenario si è affermato il modello di stratificazione del rischio, tra cui il più noto è il Caprini score, che consente di attribuire a ciascun paziente un livello di rischio specifico. Questo approccio ha segnato un passaggio fondamentale: dalla profilassi “automatica” alla profilassi “mirata”.

IL DELICATO EQUILIBRIO TRA TROMBOSI E SANGUINAMENTO INTRA E POST-OPERATORIO

Ogni intervento preventivo comporta un bilancio tra benefici e rischi. Nel caso della profilassi anticoagulante, questo equilibrio è particolarmente evidente. Ridurre il rischio di trombosi significa inevitabilmente aumentare, almeno in parte, il rischio di sanguinamento.

Questo aspetto è cruciale in chirurgia, dove anche un sanguinamento modesto può complicare il decorso post-operatorio, ritardare la guarigione, aumentare il dolore e, in alcuni casi, rendere necessario un reintervento.

Per questo motivo, la decisione di utilizzare farmaci anticoagulanti non può essere presa in modo indiscriminato. Deve invece derivare da una valutazione attenta del rischio reale del paziente. In altre parole, non sempre “fare di più” significa fare meglio.

LA CHIRURGIA VAGINALE: UN MODELLO DI CHIRURGIA A BASSO RISCHIO

È in questo contesto che la chirurgia vaginale assume un ruolo particolarmente interessante. Negli ultimi anni, l’evoluzione delle tecniche chirurgiche e una maggiore attenzione agli aspetti fisiologici hanno contribuito a ridefinire il profilo di rischio di molti interventi ginecologici.

La chirurgia vaginale, in particolare, si distingue per alcune caratteristiche che la rendono intrinsecamente favorevole sotto il profilo tromboembolico.

Innanzitutto, si tratta di una chirurgia mini-invasiva per definizione. L’accesso avviene attraverso vie naturali, senza incisioni addominali, con un impatto ridotto sui tessuti e sull’organismo nel suo complesso. Questo si traduce in una minore risposta infiammatoria sistemica, uno dei fattori coinvolti nella cascata trombotica.

A questo si aggiungono tempi operatori generalmente più brevi, un elemento non trascurabile, poiché la durata dell’intervento è direttamente correlata al rischio di trombosi. Più un intervento è lungo, maggiore è il tempo di immobilizzazione e quindi il rischio di stasi venosa.

Un altro aspetto fondamentale è rappresentato dalla mobilizzazione precoce. Le pazienti sottoposte a chirurgia vaginale riprendono rapidamente l’autonomia, spesso già nelle prime ore dopo l’intervento. Questo è uno dei fattori più efficaci nella prevenzione del tromboembolismo.

Infine, la chirurgia vaginale si inserisce perfettamente nei moderni protocolli di recupero rapido (Enhanced Recovery After Surgery), che prevedono alimentazione precoce, riduzione dei farmaci e rapido ritorno alle attività quotidiane.

COSA CI DICE LA LETTERATURA SCIENTIFICA

Le evidenze scientifiche più recenti confermano queste osservazioni cliniche. Diversi studi in ambito uro-ginecologico hanno evidenziato come l’incidenza di eventi tromboembolici dopo chirurgia vaginale sia estremamente bassa, soprattutto nei pazienti privi di fattori di rischio aggiuntivi.

In molte casistiche, il rischio di trombosi risulta inferiore all’1%, un dato nettamente inferiore rispetto a quello osservato nella chirurgia addominale, oncologica o ortopedica maggiore.

Questo non significa che il rischio sia assente, ma che esso è fortemente modulato dal contesto clinico. Ancora una volta, il messaggio è chiaro: non è la chirurgia vaginale a determinare il rischio, ma il paziente che la affronta.

PROFILASSI SI O NO. IL VERO PUNTO DELLA QUESTIONE

Arriviamo così al nodo centrale. Se il rischio è così basso in molti casi, ha senso utilizzare sistematicamente la profilassi farmacologica?

La risposta, alla luce delle evidenze disponibili e dell’esperienza clinica, è che non sempre è necessario.

Nelle pazienti a basso rischio, sottoposte a chirurgia vaginale mini-invasiva, con tempi operatori contenuti e mobilizzazione precoce, la profilassi può essere limitata a misure non farmacologiche. La semplice deambulazione precoce rappresenta uno degli strumenti più efficaci e, allo stesso tempo, più sicuri.

L’uso routinario di eparine a basso peso molecolare, come Inhixa, in questi casi può non apportare benefici significativi, esponendo invece a un rischio, seppur modesto, di complicanze emorragiche.

Questo non è un invito a ridurre l’attenzione, ma piuttosto a raffinare l’approccio. La profilassi deve essere utilizzata quando serve davvero.

QUANDO, ANCHE NELLA CHIRURGIA VAGINALE, LA PROFILASSI FARMACOLOGICA ANTI-TROMBOTICA DIVENTA INDISPENSABILE

Esistono situazioni in cui il rischio tromboembolico aumenta in modo significativo, indipendentemente dal tipo di intervento.

Una storia personale o familiare di trombosi, la presenza di trombofilie, l’età avanzata, l’obesità, le patologie oncologiche o condizioni di immobilizzazione rappresentano fattori che modificano profondamente il profilo di rischio.

In questi casi, anche un intervento a basso impatto come la chirurgia vaginale può richiedere una profilassi farmacologica adeguata.

È qui che il modello di stratificazione del rischio dimostra tutta la sua utilità: consente di identificare con precisione le pazienti che possono beneficiare della terapia anticoagulante, evitando al tempo stesso trattamenti inutili nelle altre.

Un cambiamento culturale necessario

Il vero cambiamento, oggi, non è tanto tecnico quanto culturale. Significa passare da una medicina difensiva, basata sull’idea che “fare tutto è sempre meglio”, a una medicina più consapevole, che sa scegliere.

Significa riconoscere che:

• non tutte le pazienti hanno lo stesso rischio
• non tutti gli interventi sono uguali
• non tutte le profilassi sono necessarie

E soprattutto significa valorizzare approcci chirurgici che, come la chirurgia vaginale, offrono non solo risultati efficaci, ma anche un profilo di sicurezza superiore.

IL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO MERITA SEMPRE UNA ATTENTA VALUTAZIONE

Il tromboembolismo venoso resta una complicanza seria e potenzialmente fatale, che richiede attenzione e competenza nella sua prevenzione. Tuttavia, la sua gestione non può essere uniforme.

La chirurgia vaginale rappresenta oggi uno dei contesti più favorevoli sotto il profilo del rischio tromboembolico. Mini-invasività, tempi ridotti, mobilizzazione precoce e rapido recupero contribuiscono a ridurre in modo significativo la probabilità di eventi trombotici.

In questo scenario, la profilassi farmacologica deve essere utilizzata in modo selettivo, basata su una valutazione individuale del rischio e non su protocolli automatici.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

1. Caprini JA. Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care. Dis Mon. 2005;51:70–78.  
2. Pannucci CJ, Swistun L, MacDonald JK, et al. Individualized venous thromboembolism risk stratification using the Caprini score. J Am Coll Surg. 2017.
3. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients (ACCP Guidelines). Chest. 2012.
4. ACOG Practice Bulletin No. 232. Prevention of Venous Thromboembolism in Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol. 2021.
5. Barber EL, Clarke-Pearson DL. Venous thromboembolism in gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2016.
6. Ritch JM, Kim JH, Lewin SN, et al. Venous thromboembolism risk after minimally invasive gynecologic surgery. Gynecol Oncol. 2011.
7. Sandadi S, Lee S, Walter A, et al. Incidence of venous thromboembolism after vaginal, laparoscopic, and abdominal surgery.
8. Heit JA. Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol. 2015.

L'articolo CHIRURGIA VAGINALE PER PROLASSO DEGLI ORGANI PELVICI E ISTERECTOMIA:  il rischio tromboembolico è più basso rispetto ad altre tecniche. proviene da Studio Medico Dott. Di Prospero.

Molte donne soffrono di insulino-resistenza senza saperlo, attribuendo i sintomi allo stress, all’età, agli ormoni o semplicemente a un metabolismo “lento”.

Negli ultimi anni la ricerca scientifica ha completamente cambiato il modo di interpretarla. Non è più considerata soltanto un problema collegato al diabete mellito, ma un vero squilibrio sistemico che coinvolge endocrinologia, metabolismo, apparato cardiovascolare e salute riproduttiva femminile.

L’insulino-resistenza rappresenta oggi uno dei temi più importanti della medicina preventiva moderna. Identificarla precocemente significa spesso intervenire prima che compaiano diabete, obesità severa, infertilità o complicanze cardiovascolari.

Per comprendere davvero questo problema bisogna partire dall’insulina, un ormone fondamentale per la vita.

L’INSULINA: UN ORMONE MOLTO PIU’ IMPORTANTE DI QUANTO SI PENSI

L’insulina viene prodotta dal pancreas e ha il compito di permettere al glucosio presente nel sangue di entrare nelle cellule per essere utilizzato come energia. Dopo un pasto la glicemia aumenta fisiologicamente; il pancreas risponde liberando insulina e il glucosio viene trasportato nei muscoli, nel fegato e nel tessuto adiposo. In questo modo i livelli di zucchero nel sangue tornano normali.

Nell’insulino-resistenza questo meccanismo si altera progressivamente. Le cellule diventano meno sensibili all’azione dell’insulina e il pancreas, per mantenere normale la glicemia, è costretto a produrne quantità sempre maggiori. Per anni gli esami possono apparire apparentemente rassicuranti, mentre l’organismo vive già in una condizione di iperinsulinemia cronica.

Questo aspetto è molto importante: una donna può avere glicemia normale e contemporaneamente essere già metabolicamente malata.

L’iperproduzione di insulina nel tempo favorisce infiammazione, aumento del grasso viscerale, alterazioni endocrine e progressivo affaticamento del pancreas. Quando il sistema di compenso non riesce più a sostenere la situazione, possono comparire prediabete e diabete tipo 2.

PERCHE’ NELLA DONNA L’INSULINO-RESISTENZA ASSUME UN SIGNIFICATO PARTICOLARE

Nel sesso femminile l’insulina non influenza soltanto il metabolismo glucidico. Interagisce in modo molto stretto con le ovaie, con gli ormoni sessuali e con numerosi meccanismi riproduttivi.

Un eccesso cronico di insulina può aumentare la produzione ovarica di androgeni, alterare l’ovulazione e favorire condizioni come la sindrome dell’ovaio policistico. Questo spiega perché molte donne con insulino-resistenza presentino irregolarità mestruali, acne, aumento dei peli corporei o difficoltà a ottenere una gravidanza.

La medicina moderna considera ormai il metabolismo come uno dei grandi regolatori della funzione riproduttiva. Le ovaie non lavorano isolate dal resto dell’organismo: risentono profondamente dello stato metabolico, nutrizionale e infiammatorio della donna.

È proprio questo uno dei motivi per cui l’insulino-resistenza è diventata centrale nell’endocrinologia ginecologica contemporanea.

SINTOMI DELL’INSULINO-RESISTENZA

Uno degli aspetti più insidiosi dell’insulino-resistenza è la gradualità con cui si manifesta. Raramente compare improvvisamente. Nella maggior parte dei casi evolve lentamente, nel corso di anni.

Molte donne riferiscono un aumento progressivo del grasso addominale, soprattutto nella regione viscerale. Altre raccontano di fare molta fatica a dimagrire nonostante dieta e attività fisica. Talvolta il sintomo dominante è una fame quasi continua, soprattutto per carboidrati e zuccheri, oppure una sensazione di stanchezza e sonnolenza dopo i pasti.

Non è raro osservare oscillazioni energetiche durante la giornata: momenti di improvviso bisogno di mangiare, irritabilità o cali di concentrazione che migliorano dopo l’assunzione di cibo.

In alcune donne compaiono manifestazioni più chiaramente endocrine, come acne persistente, pelle grassa, aumento dei peli sul volto o sul corpo e irregolarità del ciclo mestruale.

Esiste poi un segno clinico molto importante ma spesso sottovalutato: l’acanthosis nigricans. Si tratta di un ispessimento cutaneo con colorazione più scura, soprattutto a livello del collo, delle ascelle o dell’inguine, frequentemente associato a iperinsulinemia.

Talvolta il primo campanello d’allarme emerge dagli esami ematici: trigliceridi elevati, HDL basso, lieve aumento della glicemia o steatosi epatica.

IL GRASSO ADDOMINALE NON E’ SOLO UN PROBLEMA ESTETICO

Per molto tempo il tessuto adiposo è stato considerato semplicemente un deposito energetico. Oggi sappiamo che è un vero organo endocrino.

Il grasso viscerale, cioè quello che si accumula all’interno dell’addome, produce sostanze infiammatorie e molecole che peggiorano ulteriormente la sensibilità insulinica. Si crea così un circolo vizioso: più aumenta l’insulino-resistenza, più aumenta il grasso addominale; più aumenta il grasso addominale, più peggiora l’insulino-resistenza.

È proprio questo meccanismo che rende così difficile perdere peso in molte donne. Non si tratta soltanto di “mancanza di volontà”, ma di una complessa alterazione biologica che modifica il metabolismo energetico.

LA SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO: IL LEGAME PIU’ IMPORTANTE

Tra tutte le condizioni ginecologiche associate all’insulino-resistenza, la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) occupa un ruolo centrale.

Oggi sappiamo che nella maggior parte delle donne con PCOS è presente una significativa alterazione della sensibilità insulinica. L’iperinsulinemia stimola le ovaie a produrre più androgeni, riduce la produzione epatica della SHBG e interferisce con l’ovulazione.

Questo può tradursi in cicli irregolari, infertilità, acne, aumento dei peli e tendenza all’aumento di peso.

Negli ultimi anni le principali linee guida internazionali hanno insistito molto su un concetto fondamentale: la PCOS non deve più essere considerata soltanto una malattia ginecologica, ma una condizione metabolica complessa con possibili implicazioni cardiovascolari future.

Anche donne giovani e apparentemente sane possono presentare alterazioni metaboliche importanti.

MENOPAUSA, METABOLISMO E RISCHIO IPERINSULINEMIA

La menopausa rappresenta un altro momento critico nella storia metabolica femminile. La riduzione degli estrogeni favorisce infatti una redistribuzione del grasso corporeo verso la regione addominale, con riduzione della massa muscolare e peggioramento della sensibilità insulinica.

Molte donne riferiscono proprio in questa fase della vita un aumento del peso addominale apparentemente “inspiegabile”. In realtà dietro questo fenomeno esistono profonde modificazioni endocrine e metaboliche.

Il rischio cardiovascolare tende ad aumentare e possono comparire alterazioni della pressione arteriosa, dei lipidi e della glicemia. Per questo motivo la menopausa non dovrebbe essere interpretata soltanto come la fine della funzione riproduttiva, ma anche come un importante passaggio metabolico.

COME SI ARRIVA ALLA DIAGNOSI DI INSULINO-RESISTENZA

La diagnosi di insulino-resistenza non si basa su un singolo esame. È piuttosto il risultato di una valutazione clinica complessiva.

La visita medica resta fondamentale. La distribuzione del grasso corporeo, la circonferenza addominale, la pressione arteriosa, la presenza di segni cutanei e la storia clinica familiare possono fornire indicazioni molto importanti.

Tra gli esami ematici, la glicemia a digiuno è spesso insufficiente da sola. Molte donne con importante iperinsulinemia presentano valori glicemici ancora normali.

Per questo motivo il dosaggio dell’insulina basale assume grande rilevanza pratica. Valori elevati suggeriscono che il pancreas stia lavorando eccessivamente per mantenere stabile la glicemia.

Uno degli indici più utilizzati è l’HOMA-IR, calcolato attraverso glicemia e insulina a digiuno. Pur con alcune differenze tra laboratori e popolazioni studiate, valori superiori a 2–2,5 suggeriscono frequentemente una ridotta sensibilità insulinica.

In alcuni casi può essere utile una curva da carico orale di glucosio associata al dosaggio insulinico. Questo esame permette di osservare come l’organismo reagisce nel tempo all’assunzione di glucosio e può evidenziare alterazioni non rilevabili con i soli esami basali.

PERCHE’ E’ IMPORTANTE INTERVENIRE E CURARE L’INSULINO RESISTENZA

L’insulino-resistenza non trattata può evolvere progressivamente verso quadri molto più complessi. Il rischio di sviluppare diabete tipo 2 aumenta significativamente, ma non è l’unica conseguenza possibile. Possono comparire steatosi epatica metabolica, ipertensione arteriosa, sindrome metabolica e malattie cardiovascolari.

Anche la gravidanza può essere influenzata. L’insulino-resistenza aumenta infatti il rischio di diabete gestazionale, macrosomia fetale e complicanze ostetriche.

Negli ultimi anni numerosi studi hanno inoltre evidenziato un legame tra infiammazione metabolica cronica e alcune patologie oncologiche, soprattutto in presenza di obesità viscerale.

ALIMENTAZIONE: IL VERO CENTRO DELLA TERAPIA

Molte persone cercano una “pillola” capace di correggere rapidamente il problema. In realtà il trattamento più efficace resta quello sullo stile di vita.

L’alimentazione ha un ruolo decisivo perché influenza direttamente la produzione insulinica quotidiana.

Non si tratta semplicemente di ridurre le calorie, ma di migliorare la qualità metabolica dei pasti. Gli zuccheri raffinati, le farine bianche e gli alimenti ultra-processati favoriscono bruschi aumenti glicemici e insulinici. Al contrario, fibre, proteine e carboidrati complessi rallentano l’assorbimento del glucosio e migliorano la risposta metabolica.

Anche il modo di distribuire i pasti durante la giornata può influenzare significativamente la secrezione insulinica. Negli ultimi anni la ricerca scientifica ha mostrato crescente interesse per approcci come il digiuno intermittente, che in alcune persone può migliorare sensibilità insulinica, infiammazione e peso corporeo. Tuttavia non esiste un modello universale valido per tutte le donne e ogni approccio deve essere personalizzato.

IL MUSCOLO: UN GRANDE ALLEATO METABOLICO

L’attività fisica rappresenta una vera terapia biologica. Il muscolo scheletrico è uno dei principali utilizzatori di glucosio dell’organismo. Quando aumenta la massa muscolare e migliora il metabolismo muscolare, la sensibilità insulinica tende a migliorare.

Questo spiega perché l’esercizio fisico possa avere effetti straordinari anche indipendentemente dal dimagrimento. Camminare regolarmente, ridurre la sedentarietà, praticare esercizi di forza e mantenere una buona massa muscolare rappresentano interventi fondamentali soprattutto dopo i 40–50 anni.

I FARMACI: QUANDO POSSONO ESSERE UTILI PER LA CURA DELLA INSULINO-RESISTENZA

In alcune situazioni il trattamento farmacologico può rappresentare un supporto importante.

La metformina è il farmaco più studiato e utilizzato. Riduce la produzione epatica di glucosio e migliora la sensibilità insulinica. Nella PCOS può favorire anche il miglioramento dell’ovulazione.

Negli ultimi anni si è diffuso molto l’utilizzo degli inositoli, soprattutto myo-inositolo e D-chiro-inositolo, particolarmente interessanti nell’endocrinologia ginecologica e nella medicina della riproduzione.

Più recentemente hanno acquisito grande importanza i farmaci agonisti del GLP-1, utilizzati soprattutto in obesità e diabete tipo 2. Oltre a migliorare il controllo metabolico, riducono l’appetito e favoriscono un significativo calo ponderale.

Questi trattamenti richiedono comunque una valutazione medica accurata e personalizzata.

E’ POSSIBILE GUARIRE?

Nelle fasi iniziali l’insulino-resistenza può migliorare enormemente, talvolta fino alla normalizzazione dei parametri metabolici. Questo è uno degli aspetti più incoraggianti. Il metabolismo non è immutabile. Il nostro organismo possiede una notevole capacità di recupero quando si interviene precocemente.

Perdere anche una quota relativamente modesta di grasso viscerale può produrre miglioramenti sorprendenti sulla sensibilità insulinica. Il problema nasce quando la condizione viene ignorata per anni.

LA NUOVA MEDICINA DELLA DONNA PASSA ANCHE DAL METABOLISMO

Per molto tempo ginecologia, endocrinologia e cardiologia hanno viaggiato su percorsi paralleli. Oggi la medicina sta tornando a una visione più integrata.

L’insulino-resistenza rappresenta probabilmente uno dei migliori esempi di questa nuova medicina interdisciplinare: una condizione che collega metabolismo, fertilità, infiammazione, menopausa e salute cardiovascolare.

Comprenderla significa capire meglio il funzionamento dell’intero organismo femminile.

Ed è proprio per questo che oggi le principali società scientifiche internazionali, come American Diabetes Association, European Society of Human Reproduction and Embryology, American Society for Reproductive Medicine ed European Association for the Study of Diabetes insistono sulla necessità di diagnosi precoce, prevenzione e trattamento personalizzato.

L’insulino-resistenza non è soltanto una questione di zuccheri nel sangue. È uno dei grandi indicatori della salute metabolica della donna moderna.

L'articolo INSULINO-RESISTENZA NELLA DONNA. Tra sintomi, diagnosi e cure. proviene da Studio Medico Dott. Di Prospero.

DANNO PERINEALE: L’UTILITA’ DI UNA DIAGNOSI PRECOCE DI LESIONI PERINEALI, DEL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO E DELLO SFINTERE ANALE DOPO IL PARTO.

Per molti anni il pavimento pelvico femminile è rimasto una sorta di “territorio nascosto” della medicina. Le alterazioni che si verificavano dopo il parto o durante l’evoluzione di un prolasso venivano spesso sospettate attraverso i sintomi o dedotte dalla visita clinica, ma raramente osservate direttamente.

Negli ultimi decenni le moderne tecniche ecografiche hanno profondamente modificato questo scenario. Oggi l’ecografia del pavimento pelvico — soprattutto nelle modalità transperineale, translabiale e nelle acquisizioni 3D e 4D — consente di visualizzare con notevole precisione strutture anatomiche fondamentali come il muscolo elevatore dell’ano, il sistema fasciale di sostegno e l’apparato sfinteriale anale.

Questa evoluzione tecnologica ha permesso di comprendere meglio un aspetto molto importante: molte donne sviluppano lesioni pelvi-perineali significative già durante il primo parto vaginale, ma tali alterazioni rimangono spesso occulte o sottodiagnosticate per anni. In numerosi casi i sintomi compaiono solo a distanza di tempo, magari dopo la menopausa o dopo ulteriori gravidanze, quando i meccanismi di compenso del pavimento pelvico iniziano progressivamente a ridursi.

IL PAVIMENTO PELVICO: UNA STRUTTURA COMPLESSA E DINAMICA

Il pavimento pelvico non è un semplice “muscolo”, ma un sofisticato sistema tridimensionale costituito da muscoli, fasce, legamenti, nervi e tessuti connettivi che collaborano nel sostenere gli organi pelvici e nel garantire continenza urinaria e fecale, funzione sessuale e stabilità biomeccanica del bacino.

Tra tutte le strutture coinvolte, il muscolo elevatore dell’ano riveste un ruolo centrale. Questo complesso muscolare, formato dai fasci puborettale, pubococcigeo e ileococcigeo, rappresenta il principale piano di supporto degli organi pelvici. In particolare il fascio puborettale agisce quasi come una “amaca muscolare”, avvolgendo posteriormente uretra, vagina e retto e contribuendo in modo determinante ai meccanismi di sostegno e continenza.

Durante il parto vaginale il muscolo elevatore viene sottoposto a uno stress biomeccanico straordinario. Il passaggio della testa fetale comporta una distensione enorme delle fibre muscolari e dei tessuti connettivi. Nella maggior parte delle donne il recupero è almeno parziale, ma in altre possono verificarsi microtraumi, danni neurologici o vere e proprie lesioni da distacco muscolare.

LE AVULSIONI DEL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO

Uno dei più importanti progressi dell’uroginecologia moderna è stata l’identificazione delle cosiddette avulsioni del muscolo elevatore dell’ano. Con questo termine si indica il distacco traumatico del muscolo dalla sua inserzione pubica.

Per molti anni queste lesioni erano difficilmente riconoscibili. L’introduzione dell’ecografia 3D e 4D ha invece permesso di osservarle con maggiore facilità e accuratezza, contribuendo a spiegare perché alcune donne sviluppino prolassi importanti anche molti anni dopo il parto.

Gli studi internazionali mostrano che le avulsioni del muscolo elevatore possono interessare una quota significativa di donne dopo il primo parto vaginale, soprattutto in presenza di travaglio prolungato, parto operativo con ventosa o forcipe, macrosomia fetale o espulsivo difficile.

Il problema è che queste alterazioni possono rimanere clinicamente silenziose per lungo tempo. Con il passare degli anni, tuttavia, l’indebolimento progressivo del supporto muscolare può favorire l’allargamento dello iato levatoriale e la discesa degli organi pelvici, contribuendo alla comparsa di cistocele, rettocele, prolasso uterino o incontinenza urinaria da sforzo.

L’ECOGRAFIA DEL PAVIMENTO PELVICO: VEDERE QUELLO CHE PRIMA ERA INVISIBILE. L’UTILITA’ ANCHE NELLO STUDIO DEL PROLASSO GENITALE.

L’ecografia del pavimento pelvico rappresenta oggi uno strumento estremamente utile perché permette una valutazione dinamica e non invasiva delle strutture pelviche.

L’esame viene generalmente eseguito appoggiando la sonda ecografica a livello del perineo o dell’introito vaginale. È ben tollerato, rapido e privo di radiazioni. La grande forza di questa metodica risiede nella possibilità di osservare il comportamento delle strutture durante il movimento e lo sforzo.

La donna può essere studiata a riposo, durante la contrazione del pavimento pelvico oppure durante la manovra di Valsalva e il colpo di tosse. Questo consente di comprendere non soltanto l’anatomia, ma anche la reale funzione del sistema pelvico.

Le moderne acquisizioni tridimensionali permettono inoltre di ottenere dati oggettivi sempre più precisi. È possibile misurare l’area dello iato levatoriale, valutare la simmetria del muscolo elevatore dell’ano, identificare eventuali avulsioni, studiare la mobilità uretrale e quantificare la discesa degli organi pelvici durante lo sforzo.

L’ecografia 4D, grazie alla valutazione in tempo reale, consente addirittura di osservare il pavimento pelvico “in movimento”, migliorando la comprensione dei meccanismi fisiopatologici alla base dei sintomi.

LE LESIONI DELLO SFINTERE ANALE

Accanto ai danni del muscolo elevatore dell’ano esiste un altro capitolo molto importante e ancora spesso sottovalutato: quello delle lesioni sfinteriali anali conseguenti al parto.

Il parto vaginale può provocare alterazioni dello sfintere anale esterno, dello sfintere interno e del corpo perineale. In alcuni casi le lacerazioni sono evidenti e vengono riconosciute immediatamente in sala parto; in altri casi, invece, le lesioni sono parziali, profonde o poco appariscenti e possono quindi passare inosservate.

Queste alterazioni possono manifestarsi a distanza di anni con incontinenza ai gas, modeste perdite liquide, urgenza evacuativa o, nei casi più severi, incontinenza fecale. Si tratta di condizioni che hanno un impatto psicologico e sociale molto importante e che molte donne tendono a non riferire spontaneamente per imbarazzo o senso di rassegnazione.

Anche in questo ambito l’ecografia ha modificato profondamente le possibilità diagnostiche. L’ecografia endoanale è considerata una metodica di riferimento per lo studio dettagliato degli sfinteri, ma anche l’ecografia transperineale può fornire informazioni molto utili, evidenziando interruzioni, difetti cicatriziali o asimmetrie dell’apparato sfinteriale.

L’IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE DELLE LESIONI DELLO SFINTERE ANALE E DELLE STRUTTURE PELVICO-PERINEALI DOPO IL PARTO

Uno degli aspetti più innovativi della moderna medicina del pavimento pelvico è la crescente attenzione verso il periodo post-partum.

In passato il controllo dopo il parto era orientato soprattutto alla guarigione ostetrica immediata. Oggi emerge invece sempre più chiaramente l’importanza di valutare precocemente anche la funzione muscolare e fasciale del pavimento pelvico.

Identificare una donna ad alto rischio permette infatti di intervenire prima che compaiano sintomi importanti o danni irreversibili. In questo contesto la fisioterapia pelvi-perineale assume un ruolo fondamentale.

Un trattamento riabilitativo precoce può migliorare il reclutamento muscolare, correggere schemi pressori errati e favorire un recupero più efficace della funzione pelvica. L’ecografia stessa può trasformarsi in uno strumento di biofeedback, aiutando la donna a prendere consapevolezza della propria muscolatura e a migliorare la qualità delle contrazioni.

UNA MEDICINA SEMPRE PIU’ PREVENTIVA E PERSONALIZZATA, DOVE L’ECOGRAFIA PELVI-PERINEALE E TRANS-ANALE STA AVENDO UN RUOLO FONDAMENTALE

L’ecografia del pavimento pelvico non rappresenta soltanto un progresso tecnologico, ma un vero cambiamento culturale nella ginecologia moderna.

Molte condizioni che per anni sono state considerate quasi inevitabili conseguenze dell’età o della menopausa potrebbero avere origine molto più precoce, spesso già durante il primo parto vaginale. Comprendere queste alterazioni con l’ecografia significa poter intervenire prima, personalizzare i trattamenti e migliorare la qualità della vita femminile nel lungo termine.

In questa prospettiva la medicina del pavimento pelvico si sta trasformando progressivamente da disciplina prevalentemente “riparativa” a medicina preventiva, funzionale e sempre più orientata alla diagnosi precoce.

L'articolo ECOGRAFIA DEL PAVIMENTO PELVICO. Ruolo nella diagnosi del prolasso, delle lesioni pelvi-perineali e anali dopo il parto. proviene da Studio Medico Dott. Di Prospero.

Un recente articolo pubblicato da The Lancet propone infatti una nuova denominazione: PMOS — Polyendocrine Metabolic Ovarian Syndrome.

Secondo gli autori, il termine PCOS non descriverebbe più in modo adeguato una condizione clinica molto più complessa di quanto si pensasse in passato. La nuova sigla intende evidenziare la natura endocrina, metabolica e sistemica della sindrome, superando un riferimento considerato troppo limitato all’ovaio e alla presenza di multiple “cisti”, che in realtà sono follicoli immaturi.

L’intento scientifico appare chiaro e per molti aspetti condivisibile. Oggi nessun endocrinologo ginecologo serio considera più la PCOS una semplice alterazione ovarica. Da molti anni sappiamo che questa sindrome può associarsi a insulino-resistenza, obesità viscerale, alterazioni metaboliche, infiammazione cronica di basso grado, aumentato rischio cardiovascolare, disturbi riproduttivi e problematiche psicologiche.

Allo stesso modo, da tempo la terapia non si limita più alla prescrizione di una pillola estroprogestinica. Alimentazione, attività fisica, riduzione dell’insulino-resistenza e interventi sul metabolismo sono ormai parte integrante dell’approccio moderno alla sindrome. Anche il ruolo delle pillole contraccettive è stato progressivamente ridimensionato, riconoscendone l’utilità solo in specifici contesti clinici.

In realtà, chi si occupa da anni di endocrinologia ginecologica aveva già compreso tutto questo molto prima della pubblicazione dell’articolo di The Lancet. Personalmente, come ginecologo endocrinologo, ho vissuto questa evoluzione culturale direttamente nella pratica clinica e nella ricerca scientifica, occupandomi già molti anni fa di insulino-resistenza e dei suoi rapporti con la funzione ovarica. Ed è proprio per questo che il nuovo nome PMOS merita anche una riflessione critica.

La domanda infatti non è soltanto se il termine PCOS fosse perfetto oppure no. Probabilmente non lo era. La vera domanda è un’altra: era davvero necessario cambiare completamente nome a una sindrome già definita, conosciuta e studiata in tutto il mondo? Il rischio concreto è quello di generare nuova confusione, sia tra i medici sia tra le pazienti.

L’obesità, ad esempio, è estremamente frequente anche in donne con ovaie perfettamente normali e con fertilità conservata. Allo stesso modo, le malattie tiroidee autoimmuni rappresentano condizioni molto diffuse nella popolazione femminile indipendentemente dalla presenza di PCOS. Se allarghiamo progressivamente i confini della sindrome includendo qualunque alterazione endocrina o metabolica, il rischio è quello di creare una categoria sempre più ampia, meno definita e forse persino meno utile dal punto di vista clinico.

In fondo, la parola “sindrome” indicava già da sola un insieme eterogeneo di manifestazioni cliniche variabili. Era quindi davvero indispensabile introdurre un nuovo acronimo internazionale? Oppure stiamo assistendo anche a una trasformazione culturale, comunicativa e forse persino strategica della medicina contemporanea? Sono interrogativi legittimi.

CAMBIARE IL NOME DI UNA MALATTIA NON E’ MAI UN ATTO NEUTRO.

Cambiare il nome di una malattia, significa ridefinire identità cliniche, criteri culturali, percezione sociale, priorità di ricerca e spesso anche mercati terapeutici. Ed è inevitabile chiedersi quale sarà il punto di arrivo di questa evoluzione.

L’impressione è che oggi la medicina tenda sempre più a interpretare condizioni molto diverse tra loro all’interno di grandi reti metaboliche e infiammatorie comuni. Questo approccio può certamente produrre vantaggi importanti, favorendo una visione meno settoriale della paziente. Tuttavia esiste anche il rischio opposto: quello di diluire progressivamente i confini biologici delle singole malattie fino a creare definizioni estremamente ampie e talvolta difficili da delimitare.

Naturalmente sarebbe ingenuo negare che la PCOS — o PMOS — rappresenti davvero una condizione complessa, multisistemica e meritevole di attenzione precoce. Sarebbe altrettanto sbagliato sottovalutare il ruolo dell’insulino-resistenza, dell’alimentazione, della prevenzione cardiovascolare o dell’attività fisica. Tutto questo è noto e scientificamente documentato da molti anni.

Ma proprio perché queste conoscenze erano già consolidate, il dibattito aperto da The Lancet non dovrebbe limitarsi all’entusiasmo per un nuovo nome. Dovrebbe invece spingerci a una riflessione più profonda sul modo in cui la medicina moderna costruisce, ridefinisce e comunica le malattie.

Perché talvolta il cambiamento di una sigla rappresenta una vera rivoluzione scientifica.
Altre volte, invece, rischia soprattutto di modificare il linguaggio senza chiarire davvero dove vogliamo arrivare.

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