ADDIO CLISTERI E PURGHE PRE-OPERATORIE

Nella chirurgia vaginale del prolasso e dell’incontinenza urinaria meno preparazione, più comfort e anche più sicurezza

Per molte donne che devono affrontare un intervento chirurgico per prolasso degli organi pelvici o incontinenza urinaria, la preparazione all’operazione è ancora associata a una serie di prescrizioni che appartengono alla tradizione chirurgica: digiuno prolungato, clisteri, lassativi, completa pulizia dell’intestino e, talvolta, anche la tricotomia, cioè l’asportazione dei peli dell’area genitale.

Ma sono davvero tutte necessarie? Oggi sappiamo che, nella maggior parte degli interventi di chirurgia vaginale ricostruttiva, la preparazione intestinale meccanica di routine non offre vantaggi dimostrati. Anche la tricotomia dell’area genitale, quando non è indispensabile per uno specifico motivo tecnico, viene generalmente evitata. Al contrario, la rasatura può provocare irritazioni, piccole abrasioni e microlesioni cutanee, aumentando il disagio senza offrire un beneficio concreto.

È uno dei tanti esempi di come la chirurgia moderna stia cambiando: non fare di più, ma fare ciò che serve davvero.

PECHE’ SI FACEVANO CLISTERI, PURGHE E TRICOTOMIE PRIMA DELL’INTERVENTO?

Per molti anni la pulizia dell’intestino e la rasatura dell’area operatoria prima di un intervento pelvico sono state considerate quasi indispensabili.

L’idea era intuitivamente ragionevole: un intestino vuoto avrebbe dovuto occupare meno spazio nella pelvi, facilitare il lavoro del chirurgo e, soprattutto, ridurre il rischio di contaminazione e di complicanze infettive.

Anche la tricotomia veniva eseguita con l’obiettivo di rendere più agevole l’intervento, migliorare la visibilità del campo operatorio e ridurre la presenza di peli nella zona da trattare.

Queste pratiche si sono così consolidate nel tempo, spesso indipendentemente dal tipo di intervento eseguito. Ma una consuetudine chirurgica, anche quando appare logica, non è necessariamente una pratica utile.

Quando la preparazione intestinale e la rimozione dei peli sono state sottoposte alla verifica degli studi clinici, molti dei vantaggi che venivano loro attribuiti non sono stati confermati in modo generale.

COSA DICONO GLI STUDI CLINICI?

Uno degli studi più interessanti riguarda proprio la chirurgia che viene eseguita per correggere il prolasso genitale. In uno studio randomizzato pubblicato su Obstetrics & Gynecology, 150 donne candidate a chirurgia vaginale ricostruttiva per prolasso sono state assegnate alla preparazione intestinale oppure alla normale alimentazione preoperatoria prevista dal protocollo. Il chirurgo non sapeva a quale gruppo appartenesse la paziente.

Il risultato è particolarmente significativo. La qualità del campo operatorio è stata giudicata buona o eccellente nell’85% delle donne sottoposte a preparazione intestinale e nel 90% di quelle che non l’avevano eseguita. La differenza non era statisticamente significativa.

In altre parole, svuotare preventivamente l’intestino non aveva migliorato le condizioni nelle quali il chirurgo eseguiva l’intervento.

Le differenze erano invece evidenti dal punto di vista delle pazienti: chi aveva effettuato la preparazione intestinale riferiva più frequentemente crampi addominali, senso di gonfiore, stanchezza, irritazione anale e fame ed era complessivamente meno soddisfatta della preparazione all’intervento.

Anche altri studi condotti nell’ambito della chirurgia ginecologica e della chirurgia pelvica mini-invasiva sono arrivati a conclusioni analoghe: una preparazione intestinale più aggressiva può aumentare il disagio senza tradursi necessariamente in un vantaggio chirurgico.

E LA TRICOTOMIA DELL’AREA GENITALE?

La tricotomia consiste nell’asportazione dei peli della zona nella quale verrà eseguito l’intervento. In passato veniva spesso considerata una fase abituale della preparazione chirurgica.

Oggi, però, la rasatura completa dell’area genitale viene generalmente evitata quando non è necessaria.

Il motivo è semplice: il rasoio può provocare piccole abrasioni, irritazioni e microlesioni della pelle. Anche se non sempre sono visibili, queste alterazioni possono aumentare il fastidio e, in alcuni casi, favorire la proliferazione batterica sulla superficie cutanea.

Quando è necessario ridurre i peli per motivi tecnici, si preferisce in genere una rimozione selettiva e poco traumatica, eseguita con strumenti adeguati e il più vicino possibile all’intervento. Non si tratta quindi di una rasatura automatica e completa, ma di una procedura limitata a ciò che serve realmente.

Nella chirurgia vaginale del prolasso e dell’incontinenza urinaria, quando non sono presenti particolari esigenze tecniche, lasciare intatta la normale barriera cutanea è spesso la scelta più rispettosa e più coerente con una preparazione moderna.

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL PROLASSO VAGINALE E DELL’INCONTINENZA: PERCHE’ TUTTO QUESTO E’ IMPORTANTE?

Nella chirurgia vaginale del prolasso degli organi pelvici (utero, vescica, retto) e dell’incontinenza urinaria il concetto assume un significato ancora più concreto.

Molti interventi possono essere eseguiti attraverso la via vaginale, senza incisioni addominali e senza necessità di intervenire sull’intestino. Nella chirurgia ricostruttiva vaginale l’obiettivo è ripristinare il più possibile la normale anatomia e la funzione del pavimento pelvico attraverso un accesso naturale, limitando il trauma chirurgico.

Quando non è previsto un intervento sull’intestino, quindi, sottoporre sistematicamente tutte le pazienti a una completa preparazione intestinale non significa necessariamente aumentare la sicurezza dell’intervento.

Allo stesso modo, quando non esiste una specifica necessità tecnica, la tricotomia completa dell’area genitale può aggiungere irritazione e disagio senza migliorare il risultato chirurgico.

E questo cambia anche il modo in cui dobbiamo pensare alla preparazione preoperatoria.

IL CONCETTO ERAS: LA CHIRURGIA COMINCIA PRIMA DELLA SALA OPERATORIA

Negli ultimi anni si è progressivamente affermato il modello ERAS – Enhanced Recovery After Surgery, cioè un insieme di strategie basate sulle evidenze scientifiche che hanno l’obiettivo di ridurre lo stress provocato dall’intervento e favorire un recupero più rapido.

ERAS non significa semplicemente dimettere prima la paziente. Significa ripensare tutto il percorso chirurgico, eliminando procedure inutili e utilizzando invece quelle che hanno dimostrato di migliorare il recupero.

Le raccomandazioni ERAS comprendono, a seconda del tipo di intervento e delle condizioni della paziente, la riduzione del digiuno preoperatorio, un’attenta gestione dei liquidi, il controllo multimodale del dolore con riduzione dell’impiego degli oppioidi, la ripresa precoce dell’alimentazione e la mobilizzazione precoce.

Comprendono anche un principio importante: evitare la preparazione intestinale meccanica routinaria quando non esiste una specifica indicazione e limitare la rimozione dei peli alle sole situazioni in cui sia realmente necessaria.

Le raccomandazioni ERAS per la chirurgia addominale e ginecologica sottolineano infatti che l’impiego routinario della preparazione intestinale meccanica non è supportato dalle evidenze e ne raccomandano un utilizzo selettivo.

QUANDO “MENO” NON SIGNIFICA FARE MENO ATTENZIONE

Questo è probabilmente il concetto più importante. Eliminare clisteri e purghe quando non sono necessari, così come evitare la tricotomia di routine, non significa rendere la chirurgia più superficiale o meno prudente.

È esattamente il contrario. La medicina moderna tende a eliminare tutto ciò che non produce un beneficio dimostrabile, soprattutto quando una procedura può provocare effetti indesiderati.

Una preparazione intestinale importante può determinare perdita di liquidi, modificazioni degli elettroliti, debolezza e malessere. La rasatura può invece causare irritazione, abrasioni e alterazioni della barriera cutanea.

Arrivare all’intervento ben idratate, con la pelle integra e nelle migliori condizioni metaboliche possibili può essere più coerente con un moderno percorso perioperatorio rispetto ad arrivarvi dopo ore di purganti, ripetute evacuazioni e una rasatura non necessaria.

Ecco perché, in questo caso, più comfort può significare anche maggiore sicurezza.

QUINDI CLISTERI, PURGHE E TRICOTOMIA NON SERVONO MAI?

No. Sarebbe sbagliato sostituire una vecchia regola con una nuova regola altrettanto rigida.

Esistono interventi e particolari condizioni cliniche nei quali il chirurgo può ritenere opportuna una specifica preparazione intestinale o una rimozione selettiva dei peli. Questo può accadere, per esempio, quando si prevede un coinvolgimento dell’intestino, quando le caratteristiche dell’intervento rendono possibile una chirurgia intestinale associata o quando la presenza dei peli ostacola concretamente la procedura.

La preparazione deve quindi essere personalizzata in relazione all’intervento programmato e alle caratteristiche della singola paziente.

Il cambiamento consiste proprio in questo: non chiedersi più perché non fare automaticamente ogni procedura, ma se esista una ragione concreta per farla.

UN PERCORSO CHIRURGICO MENO TRAUMATICO

È la stessa filosofia che dovrebbe accompagnare tutto il trattamento chirurgico del prolasso e dell’incontinenza urinaria.

Quando indicato, privilegiare un accesso vaginale mini-invasivo significa utilizzare una via naturale per raggiungere le strutture che devono essere ricostruite, limitando l’aggressività dell’intervento.

Ma la mini-invasività non riguarda soltanto la dimensione di un’incisione. Riguarda l’intero percorso della paziente: come viene preparata, come viene operata, come viene controllato il dolore, quando torna a bere e mangiare, quando si alza dal letto e quanto rapidamente può recuperare la propria autonomia.

Significa anche evitare rasature non necessarie, preservare l’integrità della pelle e ridurre tutte le procedure che possono aumentare ansia, dolore o disagio senza offrire un vantaggio reale. È un modo diverso di intendere la chirurgia.

PREPARARSI MEGLIO, NON PREPARARSI DI PIU’ù

Per decenni abbiamo associato la sicurezza chirurgica alla quantità di procedure eseguite prima e dopo un intervento. Oggi la ricerca ci sta insegnando qualcosa di diverso.

Ogni procedura deve avere una ragione. Nella moderna chirurgia vaginale ricostruttiva del prolasso uterino, vescicale o rettale e dell’incontinenza urinaria, clisteri, purghe e tricotomia non devono essere considerati automaticamente tappe obbligatorie della preparazione preoperatoria.

Quando non sono necessari, evitarli significa risparmiare alla paziente disagio, irritazione e possibili effetti indesiderati senza compromettere la qualità dell’intervento.

È un piccolo cambiamento, apparentemente. Ma rappresenta molto bene una trasformazione più profonda della chirurgia moderna: meno procedure inutili, meno stress, maggiore personalizzazione e un recupero più fisiologico.

Perché anche in chirurgia, qualche volta, fare meno significa curare meglio.

Bibliografia essenziale

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American College of Obstetricians and Gynecologists. Perioperative Pathways: Enhanced Recovery After Surgery.Committee Opinion.

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