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FIBROMA UTERINO. Più frequente di quanto immagini.

Un articolo che spiega la Fibromatosi Uterina, una delle più frequenti malattie ginecologiche ed ancora oggi una delle principali indicazioni chirurgiche nella donna. Capace talvolta di alterare anche gravemente la qualità della vita.

Vediamo insieme quali sono i sintomi, come si fa la diagnosi e le cure disponibili.

INCIDENZA

Il fibroma uterino chiamato anche leiomioma o mioma uterino è una delle patologie più frequenti dell’età riproduttiva femminile. Rari prima dei 20 aa diventano particolarmente frequenti dopo i 30-35 aa fino a raggiungere un’incidenza di circa il 40-70% dopo i 40 aa.

grafico che rappresenta l’inidenza della Fibromatosi Uterina rispetto all’età e all’etnia
L’incidenza della Fibromatosi Uterina cresce particolarmente dopo i 40 aa mostrando differenze etniche.

COME SI FORMANO

I fibromi originano dallo strato fibro-muscolare dell’utero (miometrio), struttura che si interpone tra la mucosa interna (endometrio) ed il sottile strato sieroso esterno (peritoneo viscerale). Quando questo strato fibro-muscolare degenera verso una prevalenza delle fibre connettivali rispetto a quelle muscolari l’utero diventa duro (rigido), aumenta di volume e se questa degenerazione è localizzata si formano quei tumori benigni che chiamiamo fibromi o leiomiomi e che quando numerosi portano ad una sovversione strutturale dell’utero chiamata fibromatosi uterina.

Si tratta generalmente di tumori benigni (rare le forme maligne) che talvolta però. possono raggiunge dimensioni anche ragguardevoli. Esiste sicuramente anche una componente ero-familiare che aumenta il rischio di ammalare di questa patologia ed alcune etnie, come (donne afroamericane ed ispaniche) ne sono più colpite.

SINTOMI

Posso essere completamente asintomatici ma spesso anche sulla base del loro numero, delle dimensioni e delle diverse localizzazioni possono determinare sintomi diversi e di differente gravità come: dolore pelvico, mestruazioni abbondanti e frequenti, problemi urinari e nei rapporti sessuali (dispareunia), dolore pelvico e senzazione gravativa (senso di peso addominale) fino a deformare anche il profilo dell’addome quando le dimensioni sono particolarmente grandi.

I fibromi uterini possono essere anche causa di infertilità e determinare problemi in gravidanza come minaccia d’aborto, minaccia di parto prematuro, distacco di placenta, difficoltà al parto vaginale.

DOVE SI LOCALIZZANO?

La localizzazione di un fibroma uterino può avvenire all’interno della parete uterina oppure al di sotto della mucosa endometriale (sottomucoso) o della sierosa peritoneale (sottosieroso). Per la verità si parla anche di fibromi sessili quando è identificabile una larga base di impianto e peduncolati quando la base di impianto è lunga e piuttosto sottile, I fibromi peduncolati tendono ad allontanarsi dalla parete uterina estrinsecandosi all’interno verso la cavità endometriale o all’esterno nel legamento largo o nella pelvi.

schema delle possibili localizzazioni dei fibromi uterini
Schema delle possibili localizzazioni dei fibromi uterini. Possono coesistere più fibromi di diversa grandezza e con differenti localizzazioni.

SPESSO PICCOLI MA A VOLTE ANCHE MOLTO GRANDI…

Le dimensioni ed il numero dei fibromi uterini possono essere estremamente variabili; si può assistere alla presenza anche di numerosi fibromi con differenti localizzazioni. Riguardo le dimensioni si va da formazioni inferiori al cm fino a grosse masse che tendono ad occupare l’intera pelvi, superando anche i 15-20 cm.

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Talvolta queste masse deformano l’addome e si spingono fino all’addome superiore.

foto di un addome femminile deformato da voluminoso fibroma uterino che simula una gravidanza a termine
Paziente di aa 38 con voluminoso fibroma che occupa l’intera cavità addominale e simula un apparente stato di gravidanza a termine.

DIAGNOSI 

La visita ginecologica generalmente è già in grado di riconoscere un fibroma uterino o una condizione di fibromatosi. Tra gli strumenti diagnostici comunemente usati sicuramente di grande aiuto è l’ecografia pelvica transvaginale e/o transaddomianle; in alcuni casi si può ricorrere anche alla Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) con mezzo di contrasto.

In sede diagnostica è sempre importante riconoscere le caratteristiche ultrastrutturali, morfologiche e di vascolarizzazione che caratterizzano i fibromi benigni.

Tra gli esami del sangue spesso utilizzati l’emocromo per individuare un eventuale anemizzazione; il dosaggio del CA125 e del LDH

TERAPIA CHIRURGICA

Il più antico e più efficace metodo curativo dei fibromi uterini ancora oggi senza dubbio è il trattamento chirurgico che consiste nell’asportazione del singolo fibroma (miomectomia) oppure dell’utero (isterectomia); l’intervento viene condotto sia per via addominale tradizionale oppure in chirurgia mini-invasiva laparoscopica o vaginale.

La scelta del tipo di chirurgia dipende dalle caratteristiche della malattia (storia, localizzazione, numero ed estensione dei fibromi uterini), della paziente (es. età, parità) ma anche dall’esperienza degli operatori e dalla strumentazione disponibile.

L’ Isterectomia Totale o Sub-Totale (con conservazione della cervice e delle connessioni pelviche) vengono considerate in condizioni cliniche particolarmente gravi o recidivanti non altrimenti risolvibili.

La Miomectomia singola o multipla ha invece uno scopo conservativo, non scevro certamente da rischi ma che comunque trova indicazione sia per i fibromi sottomucosi (attraverso la Isteroscopia Oparativa) o intramurali che deformano la cavità uterina (in danne in età riproduttiva) e sessili o peduncolati particolarmente voluminosi.

La Miomectomia laparoscopoica negli ultimi anni è stata criticata per la sicurezza della riparazione uterina rispetto ad una successiva gravidanza ed il rischio di disseminazione peritoneale di eventuali cellule maligne nei rari casi di degenerazione tumorale.

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Noi quando interveniamo per via laparoscopica usiamo una particolare sacca dove il fibroma asportato viene frammentato ed estratto senza alcun rischio di disseminazione del tessuto.

fibroma uterino di circa 6 cm asportato chirurgicamente
Miomectomia. Nell’immagine un fibroma uterino di circa 6 cm.

TERAPIA MEDICA

Le terapie farmacologiche dei fibromi uterini sono indicate principalmente per contrastare sintomi come dolore pelvico, anemia, mestruazioni abbondanti.

Talvolta servono a ridurre temporaneamente il volume dei fibromi ed in questo caso spesso sono complementari alla terapia chirurgica.

Tra i farmaci più utilizzati: estroprogestinici (pillola), progestinici, antiinfiammatori non steroidei (FANS), Analoghi del GnRH (usati solo per brevi periodi creano una menopausa artificiale), Dispositivi Intaruterini (IUD) medicati al progesterone.

EMBOLIZZAZIONE

L’embolizzazione del fibroma uterino (EAU) è una tecnica innovativa con una esperienza clinica abbastanza consolidata. Può essere usata in situazioni cliniche particolari e non è scevra anch’essa sono anch’essa da rischi ed effetti collaterali.

Usata con successo a partire dai primi anni Ottanta per il trattamento delle emorragie ostetriche e ginecologiche, la sua applicazione nel campo dei fibromi avviene per la prima volta in Francia nel 1995.

L’embolizzazione dei fibromi uterini rappresenta ora una riconosciuta alternativa all’isterectomia e alla miomectomia. Attraverso un accesso femorale vengono raggiunti e chiusi i vasi che irrorano i fibromi (miomi o leiomiomi ripeto sono termini analoghi). L’intervento di embolizzazione del fibroma uterino è condotto solitamente da radiologi interventisti in collaborazione con i ginecologi sotto controllo fluoroscopico. L’iniezione di particelle embolizzanti (occludenti) nei vasi determina un’ischemia acuta del fibroma e la sua involuzione. Molto rapido ed importante è l’effetto sui sanguinamenti; più lento quello sulle dimensioni dei fibromi. Tra i rischi (rari) quello di una eccessiva ischemizzazione del miometro co difficoltà per eventuali future gravidanze e del coinvolgimento dei vasi che irrorano l’ovaio dal versante uterino.

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LA CURA MIGLIORE ?

Molto spesso fortunatamente non occorre nessuna cura. Se i fibromi sono piccoli, non mostrano una crescita veloce, non sono in una posizione di ostacolo ad una eventuale gravidanza e sono asintomatici (non creano sanguinamenti anomali, dolori pelvici) si può avere un atteggiamento di sorveglianza con controlli clinici (visite ginecologiche) ed ecografici longitudinali.

Viceversa, come abbiamo visto le opzioni terapeutiche per la fibromatosi uterina sono diverse ed è chiaro che la strategia va personalizzata sulla situazione clinica del singolo paziente. L’importante è considerare tutte le opzioni disponibili eventualmente se necessario anche integrandole.

Quando intervenire? La decisione è legata alla presenza di sintomi ed all’eventuale desiderio di gravidanza ma anche una rapida crescita, cambiamenti morfologici ed il sospetto di malignità costituiscono un’altro buon motivo per interrompere la semplice osservazione.

Di Filiberto Di Prospero

Medico Chirurgo è Specialista in Ginecologia Ostetricia e in Endocrinologia.
Già Responsabile di una Unità Semplice di Endocrinologia Ginecologica attualmente è Direttore dell’Unità Operativa Complessa di Ginecologia e Ostetricia dell’Ospedale di Civitanova Marche - AST Macerata.
Svolge anche attività libero professionale (segreteria pazienti: +39.337.634491).

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