OBESITÀ: EFFETTI SU FERTILITÀ E GRAVIDANZA

Le conseguenze dell’Obesità sulla salute non riguardano solo un aumento del rischio cardiovascolare, metabolico e oncologico, ma anche aspetti negativi su fertilità e esiti della gravidanza.

IL PROBLEMA DELL’OBESITA’ NEI PAESI OCCIDENTALI.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), più del 60% degli adulti nei paesi ad alto reddito è in sovrappeso (BMI > 25) e circa il 25-30% è obeso (BMI > 30). Negli Stati Uniti, il CDC (Centers for Disease Control and Prevention) riporta che oltre il 40% delle donne in età fertile (15-44 anni) è obesa, con una prevalenza ancora maggiore nelle donne afroamericane e ispaniche. Anche in Europa, i dati non sono rassicuranti: in Italia, secondo l’ultimo Rapporto Osservasalute 2023, il 36% delle donne è in sovrappeso e il 10% è obesa, con una distribuzione disomogenea tra Nord e Sud del Paese.

Il fenomeno non risparmia neanche le giovani: l’obesità infantile, infatti, è in crescita, gettando le basi per future difficoltà riproduttive già in età adolescenziale.

CLASSIFICAZIONE DELL’OBESITA’

L’obesità viene classificata utilizzando l’Indice di Massa Corporea (BMI), calcolato dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell’altezza in metri. Le categorie sono:

• Sottopeso: BMI < 18,5
• Normopeso: BMI 18,5 – 24,9
• Sovrappeso: BMI 25 – 29,9
• Obesità di I grado: BMI 30 – 34,9
• Obesità di II grado: BMI 35 – 39,9
• Obesità di III grado (grave): BMI ≥ 40

Oltre al BMI, è importante considerare la distribuzione del grasso corporeo. L’obesità viscerale (centrale), misurata tramite la circonferenza vita (>88 cm nelle donne), si associa a un rischio più elevato di complicanze metaboliche, endocrinologiche e ostetriche rispetto all’obesità periferica.

OBESITA’ E FERTILITA’ FEMMINILE

Impatto sul ciclo mestruale

L’eccesso di tessuto adiposo agisce come un vero e proprio organo endocrino, capace di produrre ormoni (come leptina, adiponectina e resistina) e di influenzare negativamente l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Le donne obese presentano spesso:

• Cicli mestruali irregolari
• Anovulazione cronica
• Disfunzioni luteiniche

La leptina, in particolare, è coinvolta nella regolazione dell’ovulazione: concentrazioni troppo elevate (tipiche dell’obesità) sembrano interferire con la maturazione follicolare e la produzione di gonadotropine.

Sindrome dell’Ovaio Policistico (PCOS)

La PCOS e la sua variante meno grave e più frequente Micropolicistosi Ovarica rappresentano una delle principali cause di difficoltà nel concepimento. Circa il 50-70% delle donne con PCOS è in sovrappeso o obesa. L’obesità peggiora il quadro clinico, aumentando:

• L’insulino-resistenza
• L’iperandrogenismo
• La difficoltà ovulatoria

Il trattamento della PCOS nella donna obesa è prioritariamente basato su interventi sullo stile di vita e un con calo ponderale anche modesto (5-10%) talvolta è già capace di ripristinare l’ovulazione spontanea.

Ridotta probabilità di concepimento

Numerosi studi hanno evidenziato che le donne con BMI elevato impiegano più tempo a concepire. L’obesità aumenta il rischio di:

• Infertilità primaria e secondaria
• Fallimenti di concepimento anche in presenza di rapporti regolari
• Maggiore ricorso a tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)

L’alterazione del muco cervicale, la disfunzione tubarica subclinica e l’infiammazione cronica sistemica sono fattori ulteriori che spiegano il legame tra obesità e ridotta fertilità.

Risposta alla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)

Le donne obese rispondono meno alla stimolazione ovarica controllata. In particolare:

• Necessitano di dosi maggiori di gonadotropine
• Producono meno ovociti maturi
• Hanno una percentuale più bassa di blastocisti di buona qualità
• Presentano tassi di impianto inferiori e maggiore rischio globale di fallimento

Studi clinici riportano che il tasso di gravidanza clinica si riduce progressivamente con l’aumentare del BMI, anche a parità di età e riserva ovarica. Le linee guida ESHRE raccomandano la perdita di peso pre-concezionale come parte integrante dei percorsi di PMA.

OBESITA’ E GRAVIDANZA

Rischi materni

L’obesità durante la gravidanza è associata a un aumentato rischio di molteplici complicanze ostetriche, tra cui:

• Diabete gestazionale: il rischio aumenta fino a 3 volte. L’insulino-resistenza pre-esistente amplifica la risposta iperglicemica.
• Preeclampsia e ipertensione cronica: più del doppio del rischio rispetto alle donne normopeso.
• Parto pretermine: sia spontaneo che iatrogeno, soprattutto nelle obesità di II e III grado.
• Taglio cesareo: indicato più frequentemente per macrosomia fetale o mancata progressione.
• Infezioni: maggior incidenza di pielonefriti, endometriti post-partum e complicanze della ferita chirurgica.
• Difficoltà anestesiologiche: soprattutto in caso di anestesia spinale o epidurale.

Rischi fetali

I figli di madri obese presentano una maggiore probabilità di:

• Macrosomia (peso > 4000-4500g): rischio di distocia di spalla e parto operativo
• Difetti congeniti: in particolare difetti del tubo neurale, difetti cardiaci e labio-palatoschisi
• Mortalità perinatale: aumentata anche in assenza di altre comorbidità
• Programmazione fetale avversa: rischio futuro di obesità, diabete e sindrome metabolica nel bambino

La funzione placentare può risultare alterata per effetto di uno stato infiammatorio cronico e di stress ossidativo, portando talvolta a ritardo di crescita intrauterino tardivo (IUGR).

RACCOMANDAZIONI PRE-CONCEZIONALI E IN GRAVIDANZA

Interventi pre-concezionali

La gestione dell’obesità nella fase pre-concezionale rappresenta una misura essenziale di prevenzione primaria:

• Counseling nutrizionale: una dieta bilanciata, ipocalorica ma ricca di micronutrienti.
• Attività fisica regolare: almeno 150 minuti a settimana di esercizio aerobico moderato.
• Supporto psicologico: per affrontare disturbi dell’alimentazione o dinamiche emotive associate.
• Trattamento della PCOS o di altre patologie endocrine associate.
• Monitoraggio della vitamina D: spesso carente nelle donne obese, e utile per la regolazione ormonale e l’impianto embrionale.

GESTIONE DELL’OBESITA’ UN GRAVIDANZA

L’obesità in gravidanza è un problema importante e purtroppo sempre più frequente. Merita attenzione e consapevolezza della gestante in particolare rigiardo alcune pratiche come dieta ed attività fisica da adottare in modo corretto e precocemente.

Durante la gravidanza, le linee guida dell’IOM (Institute of Medicine) suggeriscono un incremento ponderale specifico in base al BMI iniziale:

• BMI < 18,5: 12,5 – 18 kg
• BMI 18,5 – 24,9: 11,5 – 16 kg
• BMI 25 – 29,9: 7 – 11,5 kg
• BMI ≥ 30: 5 – 9 kg

Inoltre è bene sapere che:

• Lo screening per il Diabete Gestazionale va fatto già nel primo trimestre;
• E’ necessario un monitoraggio attento della pressione arteriosa e dell’incremento ponderale;
• Va fatta ed eventualmente ripetuta l’Ecografia Ostetrica di accrescimento nel terzo trimestre;
• Profilassi antibiotica e antitrombotica quando indicate;
• Un BMI iniziale >30 è criterio per classificare la gravidanza come “a rischio” e quando supera 40 si parla addirittura di gravidanza a rischio avanzato
• per gravidanze con BMI tra 30 e 40 la gestione della gravidanza dovrebbe avvenire in un Ambulatorio Ospedaliero di Patologia Ostetrica mentre quando è il BMI supera 40 la donna dovrebbe essere seguita e partorire in centri ospedalieri di II livello (di riferimento regionale) con strutture dedicate;
• Nei gradi elevati di obesità l’accesso venoso, spinale e respiratorio (anestesia) possono presentare particolare difficoltà e l’eventuale letto operatorio deve avere caratteristiche tecniche adeguate;
• Nell’obesità grave anche esami importanti come l’Ecografia Ostetrica possono richiedere tecnologie avanzate e personale particolarmente esperto.

L’APPROCCIO E’ MULTIDISCIPLINARE

La complessità della gestione dell’obesità nella donna in età fertile richiede un lavoro di squadra. L’approccio integrato prevede il coinvolgimento di:

• Ginecologo e ostetrica: per il monitoraggio clinico e ostetrico
• Nutrizionista e dietista: per la definizione di piani alimentari individualizzati
• Psicologo: per sostenere l’aderenza e gestire la componente emotiva
• Endocrinologo o diabetologo: in caso di disfunzioni metaboliche
• Medico dello sport o fisioterapista: per l’educazione al movimento
• Internista e Cardiologo: quando vi è una compromissione cardiovascolare.

Strumenti digitali (app per l’automonitoraggio, gruppi online, piattaforme integrate) possono rappresentare un supporto utile nella gestione quotidiana del peso e dello stile di vita.

AFFRONTARE PRECOCEMENTE IL PROBLEMA

L’obesità è una condizione complessa che richiede un intervento precoce, sistemico e centrato sulla donna. Prevenire e trattare l’obesità non solo migliora le probabilità di concepimento, ma riduce drasticamente i rischi ostetrici e neonatali. Promuovere il benessere riproduttivo richiede un’alleanza terapeutica empatica, rispettosa e basata sull’evidenza.

Riferimenti principali

• WHO. Obesity and overweight factsheet, 2024
• CDC. Overweight & Obesity Statistics, 2023
• ACOG Practice Bulletin No. 230, 2021
• IOM Guidelines for Weight Gain During Pregnancy, 2009
• ESHRE Guideline: Management of women with obesity in fertility care, 2022
• Ministero della Salute (IT) Rapporto Osservasalute, 2023
• NICE Clinical Guideline CG156: Fertility Problems, 2021
• ISS. Obesità e salute riproduttiva, Aggiornamento 2022