IL PROBLEMA DELL’OBESITA’ NEI PAESI OCCIDENTALI.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), più del 60% degli adulti nei paesi ad alto reddito è in sovrappeso (BMI > 25) e circa il 25-30% è obeso (BMI > 30). Negli Stati Uniti, il CDC (Centers for Disease Control and Prevention) riporta che oltre il 40% delle donne in età fertile (15-44 anni) è obesa, con una prevalenza ancora maggiore nelle donne afroamericane e ispaniche. Anche in Europa, i dati non sono rassicuranti: in Italia, secondo l’ultimo Rapporto Osservasalute 2023, il 36% delle donne è in sovrappeso e il 10% è obesa, con una distribuzione disomogenea tra Nord e Sud del Paese.

Il fenomeno non risparmia neanche le giovani: l’obesità infantile, infatti, è in crescita, gettando le basi per future difficoltà riproduttive già in età adolescenziale.

CLASSIFICAZIONE DELL’OBESITA’

L’obesità viene classificata utilizzando l’Indice di Massa Corporea (BMI), calcolato dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell’altezza in metri. Le categorie sono:

• Sottopeso: BMI < 18,5
• Normopeso: BMI 18,5 – 24,9
• Sovrappeso: BMI 25 – 29,9
• Obesità di I grado: BMI 30 – 34,9
• Obesità di II grado: BMI 35 – 39,9
• Obesità di III grado (grave): BMI ≥ 40

Oltre al BMI, è importante considerare la distribuzione del grasso corporeo. L’obesità viscerale (centrale), misurata tramite la circonferenza vita (>88 cm nelle donne), si associa a un rischio più elevato di complicanze metaboliche, endocrinologiche e ostetriche rispetto all’obesità periferica.

OBESITA’ E FERTILITA’ FEMMINILE

Impatto sul ciclo mestruale

L’eccesso di tessuto adiposo agisce come un vero e proprio organo endocrino, capace di produrre ormoni (come leptina, adiponectina e resistina) e di influenzare negativamente l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Le donne obese presentano spesso:

• Cicli mestruali irregolari
• Anovulazione cronica
• Disfunzioni luteiniche

La leptina, in particolare, è coinvolta nella regolazione dell’ovulazione: concentrazioni troppo elevate (tipiche dell’obesità) sembrano interferire con la maturazione follicolare e la produzione di gonadotropine.

Sindrome dell’Ovaio Policistico (PCOS)

La PCOS e la sua variante meno grave e più frequente Micropolicistosi Ovarica rappresentano una delle principali cause di difficoltà nel concepimento. Circa il 50-70% delle donne con PCOS è in sovrappeso o obesa. L’obesità peggiora il quadro clinico, aumentando:

• L’insulino-resistenza
• L’iperandrogenismo
• La difficoltà ovulatoria

Il trattamento della PCOS nella donna obesa è prioritariamente basato su interventi sullo stile di vita e un con calo ponderale anche modesto (5-10%) talvolta è già capace di ripristinare l’ovulazione spontanea.

Ridotta probabilità di concepimento

Numerosi studi hanno evidenziato che le donne con BMI elevato impiegano più tempo a concepire. L’obesità aumenta il rischio di:

• Infertilità primaria e secondaria
• Fallimenti di concepimento anche in presenza di rapporti regolari
• Maggiore ricorso a tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)

L’alterazione del muco cervicale, la disfunzione tubarica subclinica e l’infiammazione cronica sistemica sono fattori ulteriori che spiegano il legame tra obesità e ridotta fertilità.

Risposta alla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)

Le donne obese rispondono meno alla stimolazione ovarica controllata. In particolare:

• Necessitano di dosi maggiori di gonadotropine
• Producono meno ovociti maturi
• Hanno una percentuale più bassa di blastocisti di buona qualità
• Presentano tassi di impianto inferiori e maggiore rischio globale di fallimento

Studi clinici riportano che il tasso di gravidanza clinica si riduce progressivamente con l’aumentare del BMI, anche a parità di età e riserva ovarica. Le linee guida ESHRE raccomandano la perdita di peso pre-concezionale come parte integrante dei percorsi di PMA.

OBESITA’ E GRAVIDANZA

Rischi materni

L’obesità durante la gravidanza è associata a un aumentato rischio di molteplici complicanze ostetriche, tra cui:

• Diabete gestazionale: il rischio aumenta fino a 3 volte. L’insulino-resistenza pre-esistente amplifica la risposta iperglicemica.
• Preeclampsia e ipertensione cronica: più del doppio del rischio rispetto alle donne normopeso.
• Parto pretermine: sia spontaneo che iatrogeno, soprattutto nelle obesità di II e III grado.
• Taglio cesareo: indicato più frequentemente per macrosomia fetale o mancata progressione.
• Infezioni: maggior incidenza di pielonefriti, endometriti post-partum e complicanze della ferita chirurgica.
• Difficoltà anestesiologiche: soprattutto in caso di anestesia spinale o epidurale.

Rischi fetali

I figli di madri obese presentano una maggiore probabilità di:

• Macrosomia (peso > 4000-4500g): rischio di distocia di spalla e parto operativo
• Difetti congeniti: in particolare difetti del tubo neurale, difetti cardiaci e labio-palatoschisi
• Mortalità perinatale: aumentata anche in assenza di altre comorbidità
• Programmazione fetale avversa: rischio futuro di obesità, diabete e sindrome metabolica nel bambino

La funzione placentare può risultare alterata per effetto di uno stato infiammatorio cronico e di stress ossidativo, portando talvolta a ritardo di crescita intrauterino tardivo (IUGR).

RACCOMANDAZIONI PRE-CONCEZIONALI E IN GRAVIDANZA

Interventi pre-concezionali

La gestione dell’obesità nella fase pre-concezionale rappresenta una misura essenziale di prevenzione primaria:

• Counseling nutrizionale: una dieta bilanciata, ipocalorica ma ricca di micronutrienti.
• Attività fisica regolare: almeno 150 minuti a settimana di esercizio aerobico moderato.
• Supporto psicologico: per affrontare disturbi dell’alimentazione o dinamiche emotive associate.
• Trattamento della PCOS o di altre patologie endocrine associate.
• Monitoraggio della vitamina D: spesso carente nelle donne obese, e utile per la regolazione ormonale e l’impianto embrionale.

GESTIONE DELL’OBESITA’ UN GRAVIDANZA

L’obesità in gravidanza è un problema importante e purtroppo sempre più frequente. Merita attenzione e consapevolezza della gestante in particolare rigiardo alcune pratiche come dieta ed attività fisica da adottare in modo corretto e precocemente.

Durante la gravidanza, le linee guida dell’IOM (Institute of Medicine) suggeriscono un incremento ponderale specifico in base al BMI iniziale:

• BMI < 18,5: 12,5 – 18 kg
• BMI 18,5 – 24,9: 11,5 – 16 kg
• BMI 25 – 29,9: 7 – 11,5 kg
• BMI ≥ 30: 5 – 9 kg

Inoltre è bene sapere che:

• Lo screening per il Diabete Gestazionale va fatto già nel primo trimestre;
• E’ necessario un monitoraggio attento della pressione arteriosa e dell’incremento ponderale;
• Va fatta ed eventualmente ripetuta l’Ecografia Ostetrica di accrescimento nel terzo trimestre;
• Profilassi antibiotica e antitrombotica quando indicate;
• Un BMI iniziale >30 è criterio per classificare la gravidanza come “a rischio” e quando supera 40 si parla addirittura di gravidanza a rischio avanzato
• per gravidanze con BMI tra 30 e 40 la gestione della gravidanza dovrebbe avvenire in un Ambulatorio Ospedaliero di Patologia Ostetrica mentre quando è il BMI supera 40 la donna dovrebbe essere seguita e partorire in centri ospedalieri di II livello (di riferimento regionale) con strutture dedicate;
• Nei gradi elevati di obesità l’accesso venoso, spinale e respiratorio (anestesia) possono presentare particolare difficoltà e l’eventuale letto operatorio deve avere caratteristiche tecniche adeguate;
• Nell’obesità grave anche esami importanti come l’Ecografia Ostetrica possono richiedere tecnologie avanzate e personale particolarmente esperto.

L’APPROCCIO E’ MULTIDISCIPLINARE

La complessità della gestione dell’obesità nella donna in età fertile richiede un lavoro di squadra. L’approccio integrato prevede il coinvolgimento di:

• Ginecologo e ostetrica: per il monitoraggio clinico e ostetrico
• Nutrizionista e dietista: per la definizione di piani alimentari individualizzati
• Psicologo: per sostenere l’aderenza e gestire la componente emotiva
• Endocrinologo o diabetologo: in caso di disfunzioni metaboliche
• Medico dello sport o fisioterapista: per l’educazione al movimento
• Internista e Cardiologo: quando vi è una compromissione cardiovascolare.

Strumenti digitali (app per l’automonitoraggio, gruppi online, piattaforme integrate) possono rappresentare un supporto utile nella gestione quotidiana del peso e dello stile di vita.

AFFRONTARE PRECOCEMENTE IL PROBLEMA

L’obesità è una condizione complessa che richiede un intervento precoce, sistemico e centrato sulla donna. Prevenire e trattare l’obesità non solo migliora le probabilità di concepimento, ma riduce drasticamente i rischi ostetrici e neonatali. Promuovere il benessere riproduttivo richiede un’alleanza terapeutica empatica, rispettosa e basata sull’evidenza.

Riferimenti principali

• WHO. Obesity and overweight factsheet, 2024
• CDC. Overweight & Obesity Statistics, 2023
• ACOG Practice Bulletin No. 230, 2021
• IOM Guidelines for Weight Gain During Pregnancy, 2009
• ESHRE Guideline: Management of women with obesity in fertility care, 2022
• Ministero della Salute (IT) Rapporto Osservasalute, 2023
• NICE Clinical Guideline CG156: Fertility Problems, 2021
• ISS. Obesità e salute riproduttiva, Aggiornamento 2022

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Al contrario degli uomini, che producono nuovi spermatozoi ogni giorno, le donne nascono già con tutti gli ovociti che useranno nell’arco della loro vita fertile. Questo numero, che può variare da 1 a 2 milioni alla nascita, si riduce a circa 300.000 al momento della pubertà e continua a diminuire progressivamente con il passare degli anni.

Ogni mese, un piccolo gruppo di ovociti entra in fase di maturazione, ma solo uno giunge all’ovulazione. Gli altri vanno incontro a un processo naturale di degenerazione. Con il tempo, quindi, la riserva ovarica si assottiglia sia in termini numerici che qualitativi, e questo spiega perché la fertilità femminile diminuisca in modo significativo dopo i 35 anni.

LA RISERVA OVARICA. UN PARAMETRO CHIAVE IN MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

La valutazione della riserva ovarica è diventata un passaggio centrale nella medicina della riproduzione. Conoscere la riserva ovarica di una donna consente ai medici di:

• Stimare le probabilità di concepimento spontaneo
• Stabilire le possibilità di risposta alle stimolazioni ormonali in caso di fecondazione assistita
• Pianificare strategie di preservazione della fertilità, ad esempio con il congelamento degli ovociti
• Offrire una consulenza personalizzata in caso di patologie a rischio di danneggiare l’ovaio (endometriosi, neoplasie, interventi chirurgici)

La riserva ovarica, però, non è un test di fertilità universale. Una riserva bassa non significa che una donna non possa concepire, così come una riserva alta non garantisce il successo. Resta però un indicatore prezioso per orientare diagnosi e percorsi terapeutici.

COME SI VALUTA LA RISERVA OVARICA

Esistono diversi strumenti per stimare la riserva ovarica. Nessuno da solo è perfetto, ma usati insieme possono offrire una valutazione affidabile e completa.

1. Ormone antimülleriano (AMH)

È oggi il marker più utilizzato. L’AMH viene prodotto dalle cellule dei follicoli antrali ovarici. I suoi livelli nel sangue riflettono in modo proporzionale il numero di follicoli ancora attivi. Può essere dosato in qualsiasi fase del ciclo mestruale e non risente delle fluttuazioni ormonali quotidiane. Valori bassi indicano una riserva ridotta, ma non implicano automaticamente infertilità.

Valori indicativi di AMH:

• >2,0 ng/mL: buona riserva
• 1,0–2,0 ng/mL: riserva discreta
• <1,0 ng/mL: riserva ridotta

2. Conta dei follicoli antrali (AFC)

Il Conteggio dei Follicoli Antrali si effettua con un’ecografia transvaginale nei primi 3–5 giorni del ciclo mestruale. Il ginecologo conta il numero di follicoli visibili in entrambe le ovaie. Una conta inferiore a 4–5 follicoli per ovaio può suggerire una bassa riserva.

3. FSH ed estradiolo al 3° giorno del ciclo

Un FSH (ormone follicolo-stimolante) elevato in fase precoce del ciclo può essere segnale di un’ovaia che “fatica” a rispondere. Tuttavia, questo test è meno affidabile e può essere influenzato da numerose variabili.

FATTORI CHE INFLUENZANO LA RISERVA OVARICA

Età

Il fattore più determinante. Dopo i 35 anni, la quantità e la qualità degli ovociti diminuiscono in modo accelerato. Dopo i 40 anni, la probabilità di concepimento spontaneo cala drasticamente.

Endometriosi

L’Endometriosi è una patologia ginecologica che può colpire direttamente il tessuto ovarico, formando cisti (endometriomi) che compromettono i follicoli residui.

Chirurgia ovarica

Gli interventi sull’ovaio, come l’asportazione di cisti, possono comportare la perdita di tessuto funzionale, riducendo la riserva.

Trattamenti oncologici

La chemioterapia e la radioterapia, specialmente se condotte a livello pelvico, possono danneggiare irreversibilmente le cellule ovariche.

Malattie autoimmuni o genetiche

Alcune condizioni (es. sindrome di Turner, mutazioni BRCA) sono associate a una diminuita longevità ovarica.

Stili di vita e ambiente

Fattori come fumo di sigaretta, obesità, inquinanti ambientali, stress cronico e uso prolungato di droghe o alcool possono anticipare la riduzione della riserva ovarica.

QUANDO E’ UTILE VALUTARE LA RISERVA OVARICA?

È opportuno sottoporsi ad una valutazione della Riserva Ovarica in diverse situazioni:

• Donne che cercano gravidanza dopo i 35 anni
• In presenza di cicli irregolari o amenorrea
• Donne con diagnosi di endometriosi
• In caso di familiarità per menopausa precoce
• Pazienti oncologiche prima di iniziare trattamenti gonadotossici
• Donne che desiderano posticipare la maternità
• Donne sottoposte a chirurgia delle ovaie
• Candidati a fecondazione assistita

Un’analisi precoce e consapevole permette di prendere decisioni strategiche sul proprio futuro riproduttivo, anche quando non si ha ancora un desiderio di maternità immediato.

RISERVA OVARICA E FECONDAZIONE ASSISTITA

Nella Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), una buona riserva ovarica aumenta la probabilità di ottenere un numero adeguato di ovociti in risposta alla stimolazione ormonale. Tuttavia, la qualità ovocitaria dipende fortemente dall’età.

Nei protocolli personalizzati, il dosaggio dell’AMH e la AFC orientano:

• la dose di gonadotropine da utilizzare
• la strategia di stimolazione (standard, soft, o minima)
• la prognosi clinica realistica da fornire alla coppia

In caso di bassa riserva, possono essere proposte opzioni alternative come:

• stimolazioni soft per ridurre stress e costi
• fecondazione eterologa (con ovociti donati) in casi estremi
• preservazione della fertilità in giovane età, se prevista una futura PMA

PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA’: UNA STRATEGIA SEMPRE PIU’ ATTUALE

Sempre più donne scelgono di congelare i propri ovociti in giovane età, quando la riserva è ancora buona, per proteggere la propria fertilità da eventi futuri o semplicemente per posticipare la maternità. La crioconservazione degli ovociti, se effettuata prima dei 35 anni, offre elevate probabilità di successo future.

Qualche falso mito da sfatare

• “Ho ancora il ciclo, quindi sono fertile”
  Il ciclo mestruale regolare non garantisce una buona riserva ovarica.
• “A 40 anni si può aspettare ancora”
  Dopo i 38–40 anni la qualità ovocitaria cala drasticamente.
• “La PMA risolve tutto”
  Anche le tecniche più avanzate hanno dei limiti. L’età e la riserva ne influenzano il successo.

UNA CONSIDERAZIONE FINALE

Conoscere la propria riserva ovarica significa conoscere meglio sé stesse e il proprio corpo. Non è un indicatore da temere, ma un dato prezioso da cui partire per decidere consapevolmente. In un’epoca in cui le scelte riproduttive si spostano sempre più avanti nel tempo, avere accesso a informazioni affidabili sulla fertilità può fare davvero la differenza.

L'articolo RISERVA OVARICA: cos’è, come influisce sulla fertilità, i test essenziali. proviene da Studio Medico Dott. Di Prospero.

IL PROLASSO UTERO-VAGINALE PUO’ ANCHE ESSERE GIOVANE.

Il prolasso utero-vaginale viene spesso considerato una condizione tipica dell’età più avanzata, associata alla menopausa e all’invecchiamento dei tessuti. In realtà il prolasso può comparire anche in donne giovani, talvolta già dopo uno o più parti vaginali oppure in presenza di fattori predisponenti legati alla struttura del pavimento pelvico.

Quando il prolasso interessa una donna in età fertile la situazione assume caratteristiche particolari. I sintomi possono essere molto fastidiosi e talvolta invalidanti, arrivando a interferire con la vita quotidiana, con l’attività lavorativa e con la sessualità.

Alla sensazione di peso pelvico e alla percezione di un ingombro vaginale possono infatti associarsi dolori pelvici, difficoltà a urinare, infezioni urinarie ricorrenti e vaginiti che tendono a ripresentarsi nel tempo. Non è raro che compaia anche dolore o disagio durante i rapporti sessuali, con un impatto significativo sulla qualità della vita e sul benessere della coppia.

Per queste ragioni il prolasso pelvico nella donna giovane richiede un approccio diagnostico e terapeutico particolarmente attento, orientato non solo alla correzione anatomica del difetto ma anche alla preservazione della fertilità, della funzione sessuale e della possibilità di una futura gravidanza.

QUANDO L’UTERO SCENDE. I SINTOMI.

Il prolasso uterino è la discesa dell’utero lungo l’asse vaginale conseguente all’indebolimento delle strutture di sostegno del pavimento pelvico.

Nelle fasi iniziali la malattia può essere completamente asintomatica. Molte donne scoprono la presenza di un lieve prolasso durante una visita ginecologica di controllo.

Con il passare del tempo possono però comparire alcuni sintomi caratteristici. Il più frequente è una sensazione di peso o di pressione nella pelvi, spesso descritta come la percezione di qualcosa che spinge verso il basso all’interno della vagina. A questa sensazione possono associarsi dolori pelvici o lombari, talvolta più intensi alla fine della giornata o dopo sforzi fisici.

Anche la vita sessuale può essere influenzata dalla presenza del prolasso. Alcune donne riferiscono dolore durante i rapporti oppure una sensazione di ingombro vaginale che rende i rapporti meno confortevoli.

Con il progredire della malattia l’utero può diventare progressivamente percepibile all’ingresso della vagina fino a protrudere all’esterno della vulva nei casi più avanzati.

DONNA GIOVANE E PROLASSO GENITALE. IL PROBLEMA NON E’ UNO SOLO. LA NECESSITA’ DI CONSERVARE L’UTERO.

Quando si parla di prolasso pelvico (Prolasso degli Organi Pelvici . POP) si tende spesso a pensare esclusivamente alla discesa dell’utero. In realtà il pavimento pelvico sostiene tre organi fondamentali: la vescica, l’utero e il retto. Per questo motivo il prolasso genitale può manifestarsi in forme diverse.

• Il cistocele è il prolasso della parete anteriore della vagina insieme alla vescica. Può provocare difficoltà nello svuotamento della vescica, sensazione di incompleto svuotamento e talvolta incontinenza urinaria sotto sforzo.
• Il rettocele è invece il prolasso della parete posteriore della vagina causato dalla protrusione del retto. In queste situazioni le pazienti possono lamentare difficoltà nella defecazione o la necessità di esercitare una pressione vaginale per facilitare l’evacuazione.
• Il prolasso uterino rappresenta infine il prolasso centrale della pelvi.

Nella donna giovane queste condizioni possono presentarsi isolate oppure associate tra loro, creando quadri clinici più complessi che richiedono una valutazione accurata e globale del pavimento pelvico.

Nella valutazione della strategia terapeutica di una donna giovane con prolasso genitale il trattamento deve necessariamente considerare il futuro riproduttivo e quindi l’importanza di conservare assolutamente l’utero.

Se l’attenzione alla sessualità è la stessa che poniamo anche nelle età più avanzate la necessità di conservare l’utero obbliga a strategie molto personalizzate e sulle quali manca una letteratura scientifica ampia.

Alla necessità di conservare l’utero si aggiunge inoltre quella di garantire un canale genitale idoneo a consentire il parto paginale, una modalità del parto naturale.

LA DIAGNOSI PRECOCE DEL PROLASSO E’ IMPORTANTE. LA GESTIONE DELLE FASI INIZIALI.

La diagnosi precoce rappresenta uno degli elementi più importanti nella gestione del prolasso pelvico in una donna giovane. Quando infatti la malattia viene identificata nelle sue fasi iniziali è possibile ottenere risultati soddisfacenti attraverso trattamenti non chirurgici.

Tra questi un ruolo centrale è svolto dalla riabilitazione del pavimento pelvico, che comprende esercizi di ginnastica perineale, programmi di rieducazione funzionale e tecniche di rinforzo muscolare.

In questa fase è inoltre possibile intervenire sui fattori di rischio che contribuiscono all’indebolimento delle strutture pelviche, come la stipsi cronica, gli sforzi fisici intensi o alcune attività sportive ad alto impatto. La correzione di questi fattori può contribuire a rallentare la progressione della malattia.

QUANDO IL PROLASSO UTERO-VAGINALE DIVENTA EVIDENTE.

Quando il prolasso diventa clinicamente evidente nella maggior parte dei casi si tratta almeno di un terzo grado, cioè il collo dell’utero affiora alla rima vulvare o sporge all’esterno della vagina.

In questa fase non è raro che, insieme all’utero (isterocele), possano affiorare anche altri organi della pelvi come la vescica (cintocele) e il retto (rettocele).

Quando il prolasso raggiunge questo livello di gravità la ginnastica perineale ha purtroppo un ruolo molto limitato, perché le strutture di sostegno risultano ormai significativamente compromesse.

Questo è il momento della consultazione chirurgica e per un eventuale posizionamento del Pessario Vaginale.

IL PESSARIO VAGINALE. UNA OPZIONE PER LA DONNA GIOVANE

Il pessario è un dispositivo medico generalmente realizzato in silicone morbido, di forma cubica o rotonda e di differenti misure. Viene inserito nella vagina da un Medico Specialista con lo scopo di sostenere gli organi pelvici e contrastarne la discesa.

Nella donna giovane il pessario può rappresentare una soluzione terapeutica molto efficace, perché permette di controllare i sintomi evitando o rimandando un intervento chirurgico e preservando la fertilità.

È importante tuttavia ricordare che il pessario non rappresenta una soluzione definitiva, ma uno strumento di gestione del prolasso nel tempo.

Molte pazienti, dopo un adeguato periodo di apprendimento, riescono anche a gestire autonomamente il dispositivo, imparando a inserirlo e rimuoverlo da sole. Questo consente in alcuni casi di utilizzarlo solo nei momenti della giornata in cui il sostegno è maggiormente necessario.

Il pessario non interferisce con la possibilità di una futura gravidanza e può quindi rappresentare una soluzione temporanea molto utile nelle donne che desiderano avere figli.

LA CHIRURGIA CONSERVATIVA DEL PROLASSO IN ETA’ FERTILE

Veramente scarsa è la letteratura scientifica sulle opzioni di trattamento chirurgico per il prolasso utero-vaginale nella giovane donna. Le strategie sono sempre frutto di valutazioni i complesse e variano sulla base delle condizioni cliniche specifiche della singola paziente ma anche sulla base delle condizioni cliniche generali e di eventuali altre patologie pelviche concomitanti.

Nella donna in età fertile il nostro principio è quello di evitare materiali protesici e di ricorre a tessuti nativi (Native Tissue Repair) con l’ancoraggio a strutture pelviche che diano sufficienti garanzie di tenuta nel tempo.

A questo scopo usiamo prevalentemente la via vaginale perché è la via più naturale e realmente mini-invasiva (non richiede nemmeno l’anestesia generale); inoltre ci consente di controllare la zona uretro-vescicale ed evitare quindi fenomeni di incontinenza urinaria secondaria. Sempre per via vaginale siamo in grado di riparare oltre ad un eventuale prolasso uterino anche difetti associati a livello anteriore (prolasso vescicale) che posteriore (rettocele) mantenendo la tecnica fasciale, cioè senza uso di protesi.

Quando è presente una ipermobilità uretrale associata a incontinenza urinaria da sforzo, nella maggior parte dei casi è possibile correggere il problema attraverso tecniche di sospensione para-uretrale ma in situazioni selezionate può tuttavia essere presa in considerazione anche l’applicazione di un mini-sling sotto-uretrale single-incision, una procedura mini-invasiva molto efficace che stabilizza l’uretra con un impatto minimo sulla paziente.

IL TRATTAMENTO DEL PROLASSO UTERINO E DEI DIFETTI ASSOCIATI DI VESCICA E RETTO: L’INTERVENTO DI MANCHESTER-FOTHERGILL

Quando il prolasso uterino raggiunge il terzo grado o stadi più avanzati e i trattamenti conservativi non sono efficaci o non risultano applicabili, e se viene escluso o è fallito un tentativo con il pessario, può essere necessario l’intervento chirurgico.

Tra le procedure più interessanti nella donna giovane proponiamo l’intervento di Manchester-Fothergill, una tecnica che consente di correggere il prolasso mantenendo l’utero.

L’intervento viene eseguito per via vaginale e prevede la sola amputazione del collo dell’utero che nei casi di prolasso risulta generalmente allungato. I legamenti cardinali vengono quindi mobilizzati e suturati anteriormente alla cervice, ricostruendo il sostegno centrale della pelvi.

Durante lo stesso intervento è possibile correggere anche eventuali difetti della parete anteriore o posteriore della vagina, trattando quindi cistocele o rettocele mediante tecniche ricostruttive fasciali.

Uno dei principali vantaggi di questa tecnica è rappresentato dalla conservazione del corpo dell’utero, elemento particolarmente importante nelle donne che desiderano mantenere la possibilità di una futura gravidanza.

GRAVIDANZA DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA DEL PROLASSO

Uno degli aspetti che più spesso preoccupa le donne giovani riguarda la possibilità di una gravidanza dopo un intervento di correzione del prolasso.

Nella maggior parte dei casi una gravidanza è possibile anche dopo interventi conservativi come il Manchester-Fothergill. Tuttavia è necessario che la donna venga seguita attentamente dal ginecologo durante la gravidanza e che il tipo di parto venga valutato caso per caso.

Nei casi che hanno richiesto l’asportazione della cervice uterina, il parto prematuro è una concreta possibile complicazione; ciò richiede che anche la struttura ospedaliera sia adeguata alla gestione di questo possibile evento, particolarmente rischioso per il feto.

UNA STRATEGIA PERSONALIZZATA PER OGNI DONNA

Il prolasso pelvico nella donna giovane è una condizione complessa che richiede una valutazione accurata e un approccio terapeutico altamente personalizzato.

Le possibili opzioni di trattamento comprendono la riabilitazione del pavimento pelvico, l’utilizzo del pessario, la chirurgia ricostruttiva con tessuti nativi, procedure mini-invasive per l’incontinenza urinaria o interventi conservativi sull’utero.

L’obiettivo non è semplicemente correggere un difetto anatomico, ma restituire alla donna benessere, sicurezza e qualità di vita preservando quando possibile tutte le sue funzioni naturali.

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COS’E’ L’UTERO RETROVERSO?

L’utero retroverso è una condizione in cui l’utero è rivolto verso il retto e la colonna vertebrale, anziché in avanti verso la vescica. Questa posizione può essere congenita (presente fin dalla nascita) o acquisita a causa di condizioni come fibromi, endometriosi, malattia infiammatoria pelvica, o interventi chirurgici.

INCIDENZA

Circa il 25% delle donne in età fertile presenta un utero retroverso.

SINTOMI

Nella maggior parte dei casi, l’utero rivolto posteriormente è asintomatico. Tuttavia, alcune donne con utero retroverso possono avere:

• Dolori pelvici e lombari
• Sensazione di pesantezza al basso addome
• Dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia)
• Dolore mestruale più intenso (dismenorrea)

Questi sintomi diventano più accentuati e frequenti quando la posizione posteriore dell’utero è “fissa” cioè quando il corpo uterino è trattenuto nella pelvi posteriore da fenomeni aderenziali post-chirurgici, post-infettivi o da una endometriosi pelvica.

ATTEGGIAMENTO MEDICO RIGUARDO L’UTERO RETROVERSO

Anticamente questa condizione era considerata alla stregua di una patologia per la quale erano anche previsti trattamenti specifici (talvolta anche chirurgici come la Isteropessi). Oggi l’utero retroverso è considerato una variante normale dell’anatomia uterina e non necessita di trattamento.

Le conoscenze riguardo questa condizione hanno contribuito anche a far scomparire alcune convinzioni popolari riguardo l’essere causa di difficoltà nel concepimento ed infertilità.

PROLASSO GENITALE ED UTERO RETROVERSO. UN POSSIBILE RAPPORTO?

Diciamo subito che l’utero retroverso non è annoverato tra i fattori di rischio per prolasso genitale.
Indubbiamente però la sua posizione anatomica tende a distribuire in modo anomalo le pressioni addominali sul pavimento pelvico e qualcuno ha parlato di questa condizione come possibile fattore di rischio minore.
In assenza quindi di fattori di rischio maggiori per prolasso genitale le donne con utero flesso posteriormente possono stare tranquille.

COME SI FA LA DIAGNOSI?

La diagnosi di retroversione uterina avviene tipicamente durante la visita ginecologica. Sempre con la visita si constata se l’utero è fisso (trattenuto ad esempio da aderenze) o mobile (condizione di normalità).

L’utero retroverso e fisso non raramente è associato a dolori pelvici e dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali).

Quando ci sono dubbi riguardo la posizione dell’utero si può ricorrere all’ecografia pelviva. L’ecografia Pelvica Transvaginale (quando eseguibile) può anche essere utile nell’identificazione di eventuali aderenze che fermano la normale mobilità dell’utero.

UN CASO PARTICOLARE. LA RETROVERSIONE UTERINA SECONDARIA

E’ una forma particolare di retroversione uterina che compare dopo una precedente situazione di antiversione. Si tratta di una condizione che non sempre deve preoccupare ma che può essere secondaria a patologie come Fibromatosi Uterina, Endometriosi, esiti di una infiammazione cronica della pelvi.

UTERO RETROVERSO E FERTILITA’

Generalmente l’utero retroverso non causa problemi di fertilità. La maggior parte delle donne con questa conformazione riesce a concepire senza difficoltà. Diverse sono invece le situazioni dove la retroversione dell’utero è secondaria ad un evento flogistico, endometriosi, fibromatosi uterina, espansione di masse pelviche, fenomeni aderenziali.

I RAPPORTI CON LA SESSUALITA’. QUEL DOLORE PROFONDO

La retroversione uterina generalmente non crea problemi alla sessualità.

In alcuni casi ed in alcune posizioni, particolarmente in presenza di retroversione fissa (l’utero non è mobile per aderenze alla parete pelvica post-infiammatorie o per endometriosi) possono avvertirsi dolori profondi talvolta anche particolarmente intensi.

PUO’ COMPLICARE LA GRAVIDANZA?

Durante le prime settimane, alcune donne potrebbero sperimentare fastidi legati alla posizione dell’utero. In ogni caso, nel secondo trimestre l’utero tende a spostarsi naturalmente in posizione più anteriore, quindi eventuali sintomi legati alla retroversione spariscono.

TRATTAMENTI

Non sono necessari trattamenti per l’utero retroverso se non provoca sintomi o difficoltà nel concepimento. In casi particolari di aderenze o condizioni sottostanti come l’endometriosi, trattamenti specifici possono migliorare la fertilità e ridurre il dolore.

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UN DATO ALLARMANTE. AUMENTANO LE DONNE FUMATRICI

Secondo uno studio dell’Istituto Britannico dei Tumori pubblicato su BMC Medicine le giovani donne fumatrici inglesi sono passate negli ultimi 10 anni da 12 al 15% con incremento quindi di circa il 25%. Il problema è certamente oncologico e cardiovascolare ma anche riproduttivo.

Un articolo del The Guardian commenta questo dato allarmante e riporta alcuni aspetti sociali molto interessanti.

FUMO DI SIGARETTA E DANNO OVARICO. LO STUDIO CINESE CHE RICORDA LA NOSTRA SEGNALAZIONE DEL 2003

Un recente studio dell’Università di Xinxiang (Cina) nel ricordare i possibili fattori ambientali di danno ovarico ricorda il nostro lavoro del 2003.

IL FUMO DI SIGARETTA PUO’ ANTICIPARE LA MENOPAUSA

Era il 2003 quando la prestigiosa rivista internazionale Reproductive BioMedicine pubblica il nostro lavoro osservazionale che avanza l’ipotesi concreta di un possibile danno del fumo di sigaretta sulla salute riproduttiva delle donne, talvolta anche con anticipo della Menopausa.

In quel periodo dirigevo una Unità di Endocrinologia Ginecologica e ci occupavamo molto di alterazioni mestruali ed infertilità. Avevo notato una maggiore incidenza di Fallimento Ovarico Prematuro ed anticipo della Menopausa nelle fumatrici rispetto alle non fumatrici e lo studio osservazionale confermò questo sospetto.

Si tratta della prima segnalazione in questo senso. Un invito a porre seria attenzione sul fumo di sigaretta che da quel momento viene considerato un serio fattore di rischio per Infertilità e Menopausa Precoce.

La notizia oltre che in sede scientifica destò l’attenzione dei media internazionale ed il nostro lavoro fu ripreso dalle più famose testate giornalistiche.

Quello studio ormai è nella bibliografia di molti libri di testo ed articoli scientifici che trattano l’Infertilità e la Menopausa Precoce.

PERCHE’ IL FUMO DI SIGARETTA FA MALE ALL’OVAIO?

Il fumo di sigaretta contiene più di 4.000 sostanze chimiche considerate potenzialmente dannose per la salute dell’ovaio. E’ stato dimostrato che le donne fumatrici hanno livelli di estradiolo (il principale ormone estrogeno prodotto dall’ovaio) più bassi delle non fumatrici ed anche al microscopio nelle donne fumatrici sono riconoscibili danni morfologici all’ovaio e ridotto numero di follicoli.

IL CONSIGLIO DATO NEL 2003 E’ ANCORA VALIDO OGGI

Il fumo di sigaretta nuoce gravemente alla salute. conosciamo bene i danni provocati a livello cardiovascolare e sappiamo anche le relazioni causali con alcuni tumori. Il danno riproduttivo non è certamente da trascurare e bisognerebbe informare riguardo questo rischio in particolare le giovani donne, proprio quelle che stanno dimostrando un particolare incremento nell’uso delle sigarette. Rischio di infertilità e di anticipo della Menopausa sono infatti poco noti nelle fumatrici e quindi una adeguata informazione potrebbe salvare il futuro riproduttivo di molte donne.

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L’ORMONE VITAMINA D

La VITAMINA D è in realtà un ormone steroideo prodotto principalmente nella cute sotto l’azione dei raggi solari ed introdotto in quantità molto minori (circa 20% del totale) anche attraverso la dieta; olio di fegato di merluzzo, salmone, aringa, sgombro, fegato, uova, burro, formaggi grassi sono le principali fonti alimentari. Dopo una prima trasformazione a livello del fegato viene trasformata in una forma più stabile che subisce una definitiva attivazione a livello renale. Essendo un ormone lipofilo e si assorbe, si diffonde e si accumula facilmente nel grasso. Fondamentale per la salute delle ossa ed il metabolismo fosfo-calcico, negli ultimi anni la Vitamina D è stata implicata anche in interessanti funzioni “extra-scheletriche”.

Si stima che quasi la metà della popolazione mondiale ne è carente con livelli ematici inferiori a 20 ng/ml. 

LE SUE FUNZIONI EXTRA-SCHELETRICHE DELLA VITAMINA D

Oltre ad un possibile ruolo nel Sistema Immunitario e nel controllo delle infezioni la Vitamina D sembra abbia un ruolo anche nel Sistema Nervoso Centrale, nell’Apparato Cardiovascolare, nella genesi del Cancro, nelle Malattie Cardiovascolari, nel Metabolismo, nel Diabete di tipo II° ed nel Diabete Gestazionale, nella Riproduzione Femminile e nel buon esito della stessa Gravidanza.

E’ stata chiamata in causa anche in malattie molto importanti della donna come la Policistosi Ovarica, l’Endometriosi, l’Infertilità da compromissione della Riserva Ovarica ed il buon esito della gravidanza.

QUANDO LA VITAMINA D E’ CARENTE?

Si definisce carente di Vitamina D una donna che presenta livelli ematici inferiori a 20 ng/ml. Purtroppo si tratta di una condizione abbastanza frequente con implicazioni sull’apparato scheletrico (metabolismo fosfo-calcico) ma anche su tutta una serie di funzioni metaboliche, immunologiche. nervose, oncologiche e riproduttive sempre più importanti.

Un dosaggio della Vitamina D è sempre raccomandabile al momento della Menopausa o in caso di Osteopenia ed Osteoporosi ma può essere utile e dare interessanti informazioni terapeutiche in molte altre situazioni della donna.

FERTILITA’ E VITAMINA D

Una distribuzione stagionale delle nascite con un picco di concepimenti durante le stagioni più assolate (estate in particolare) da un celebre lavoro di Rojansky nel 1992 è stato ampiamente dimostrato nelle regioni del Nord Europa. Successivi studi sperimentali hanno anche dimostrato che l’attività dell’ovaio possa essere modulata dalla Vitamina D e dopo alcuni studi in animali di laboratorio anche nella donna si è visto che il miglioramento dei suoi livelli porta ad un maggior tasso di concepimento durante cicli di Procreazione Medicalmente Assistita e In Vitro fertilizzazione (IVF).

POLICISTOSI OVARICA

La Policistosi Ovarica (PCOS) è molto probabilmente una delle più frequenti malattie endocrine femminili dell’età riproduttiva; spesso associata a sovrappeso ed obesità ed insulinoresistenza con iperinsulinemia determina frequentemente alterazioni mestruali, oligo-anovulazione ed infertilità.

Studi clinici riguardanti le concentrazioni di Vitamina D in queste pazienti hanno dimostrato una frequente carenza dell’ormone ed in particolare una “relazione inversa” tra livelli della Vitamina D e fattori di rischio metabolico, insulina-resistenza, obesità, aumento degli Androgeni (Testosterone, DHEAS) mentre si è vista una relazione positiva al crescere dei livelli della Vitamina D con la sensibilità all’Insulina. L’aumento della resistenza cellulare all’insulina è uno dei fattori fondamentali nella produzione di maggiori quantità di androgeni e nell’anovoluzione della Policistosi Ovarica.

Numerosi studi clinici hanno anche dimostrato che la supplementazione della Vitamina D può normalizzare la secrezione dell’Insulina, il ciclo mestruale, lo sviluppo follicolare e l’ovulazione particolarmente nei soggetti obesi.

ENDOMETRIOSI

Un disturbo immunologico e della risposta infiammatoria è stato sempre ipotizzato nella genesi dell’Endometriosi. Il tessuto endometriale è una delle sedi extra-renali di attivazione della Vitamina D particolarmente proprio nelle localizzazioni ectopiche (endometriosiche).

Studi recenti indicano che nelle donne che soffrono di Endometriosi si riscontrano più frequentemente maggiori livelli di Vitamina D rispetto ai soggetti sani ed ipotizzano proprio alti livelli locali di Vitamina D all’origine della alterata risposta immunologica-infiammatoria tipica dell’Endometriosi.

Altri studi per la verità sono in conflitto con questi dati ma il ruolo della Vitamina D rimane certamente interessante e da studiare ulteriormente.

DIABETE GESTAZIONALE

Il Diabete Gestazionale è una importante complicazione della gravidanza con ripercussioni anche gravi sia a livello materno che fetale e neonatale. Purtroppo questa patologia è in netto incremento probabilmente sia per l’aumento dei soggetti obesi che per l’età sempre più avanzata delle donne al momento del concepimento.

Sembrerebbe inoltre che una carenza di Vitamina D ma anche solo una leggera insufficienza possano favorire l’insorgere di questa patologia. Già nel 2008 uno studio condotto dal Dott. Zhang e collaboratori segnalava come a 16 settimane livelli di Vitamina D inferiori a 50 nmol/l erano associati ad un maggior rischio di Diabete Gestazionale nelle settimane successive.

Alcuni studi hanno dimostrato già diverso tempo fa come nelle donne affette da Diabete Gestazione la supplementazione di Vitamina D può migliorare il controllo glicemico.

INFERTILITA’

Il ruolo della Vitamina D nella Riproduzione Femminile è stato studiato particolarmente nelle Fecondazione Artificiale (IVF). Sembrerebbe da questi studi anche se non conclusivi e talvolta contraddittori che bassi livelli di Vitamina D (particolarmente gli stati di carenza) possano determinare un più basso tasso di risultati positivi probabilmente attraverso un deficit di ricettività endometriale nei confronti della blastocisti.

Molto interessante anche il fatto che nelle pazienti dove è stata corretta una carenza di Vitamina D migliora anche la risposta ovarica all’induzione farmacologica dell’ovulazione.

PARTO PREMATURO

Si definisce Parto Prematuro la nascita di un neonato prima della 37a settimana gestazionale. Le condizioni che possono determinare un Parto Prematuro sono numerose ed includono anche infezioni del Liquido amniotico e della vagina (particolarmente la vagitosi batterica). L’alterazione della normale flora batterica vaginale sembra infatti faciliti i batteri anaerobici e quindi la produzione di cytokine infiammatorie e prostaglandine.

E’ stato dimostrato che la possibilità di avere una Vaginosi Batterica aumenta nelle donne con bassi livelli di Vitamina D all’inizio della gravidanza. Poiché la Vitamina D ha un effetto immuno-modulatorio ed anti-infiammatorio e si è ipotizzato che una sua carenza possa facilitare la liberazione locale di sostanze infiammatorie e la proliferazione batterica.

E’ probabile inoltre che la Vitamina D possa aiutare a prevenire il Parto Pretermine attraverso un’azione miorilassante diretta sulla muscolatura uterina regolando i canali cellulari del calcio.

FIBROMI UTERINI. ANCHE LA CARENZA DI VITAMINA D TRA LE IPOTESI PATOGENETICHE

Anche nella patogenesi dei fibromi uterini è stata ipotizzata una carenza di Vitamina D.

Negli ultimi anni sono emerse alcune evidenze scientifiche che suggeriscono un legame tra livelli di Vitamina D e la presenza di fibromi uterini. I fibromi, che sono tumori benigni dell’utero, colpiscono una significativa percentuale di donne in età riproduttiva e possono causare una varietà di sintomi, tra cui sanguinamento mestruale abbondante, dolore addominale e problemi riproduttivi.

Alcuni studi osservazionali hanno trovato associazioni tra bassi livelli di Vitamina D e una maggiore incidenza di fibromi uterini. Ad esempio, un lavoro condotto su un ampio campione di donne ha mostrato che quelle con livelli più elevati di Vitamina D tendono ad avere una riduzione della dimensione e dell’incidenza dei fibromi.

Il meccanismo proposto che potrebbe spiegare questa relazione riguarda gli effetti antinfiammatori e immunomodulatori della Vitamina D. Poiché i fibromi sono spesso associati a processi infiammatori, l’assunzione adeguata di Vitamina D potrebbe contribuire a modulare questa risposta infiammatoria. Inoltre, la Vitamina D sembra influenzare la proliferazione e la apoptosi delle cellule muscolari lisce uterine, che sono coinvolte nello sviluppo dei fibromi.

In alcuni studi clinici, la supplementazione con Vitamina D ha mostrato risultati promettenti ma sono necessarie ulteriori ricerche per confermare l’efficacia della Vitamina D come trattamento o prevenzione dei fibromi uterini.

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LA GHIANDOLA PINEALE E L’OROLOGIO BIOLOGICO FEMMINILE

La Ghiandola Pineale  (chiamata anche Epifisi) è una minuscola ghiandola endocrina  posta posteriormente al terzo ventricolo e sotto il Corpo Calloso, praticamente alla base del cervello. Numerosi studi hanno dimostrato il ruolo importante della Riproduzione Femminile.
La Ghiandola Pineale è connessa alle strutture encefaliche circostanti ma riceve principalmente fibre nervose dal Nucleo Soprachiasmatico dell’Ipotalamo per il tramite del Sistema Nervoso  Autonomo.
Il Nucleo Soprachiasmatico dell’Ipotalamo è considerato uno dei centri principali di regolazione dell’orologio biologico interno e ad esso giungono fibre nervose direttamente dalla retina e quindi informazioni sulle variazioni della luminosità ambientale.

La Melatonina è sintetizzata nella Ghiandola Pineale che a sua volta è collegata alla vista ed alla regolare alternanza luce-buio. i suoi livelli nel sangue sono alti durante la notte e si riducono moltissimo durante il giorno.

LA MELATONINA. IL PUNTO DI CONNESSIONE TRA L’ALTERNANZA LUCE-BUIO ED IL SITEMA ENDOCRINO

L’Epifisi è quindi di una tipica struttura neuroendocrina (come ad esempio il surrene) dove il segnale nervoso (in questo caso l’alternanza di luce-buio) viene tradotto in un messaggio ormonale rappresentato dalla secrezione del suo ormone principale, la MELATONINA.
La sua particolare collocazione anatomica ha alimentato ed alimenta tuttora molte suggestioni sul suo ruolo tanto che ad ad esempio Cartesio già nel XVI^ secolo vi collocava la sede dell’anima.
E’ nel 1899 che si cominciò ad ipotizzare una sua connessione funzionale con l’asse endocrino ipotalamo-ipofisi-ovaio e ciò avvenne per merito dell’inglese Ogle e del tedesco Heuber.

La secrezione della Melatonina risente molto ed è strettamente dipendente dell’alternarsi del giorno e della notte (della luce e del buio) assumendo nel sangue un tipico andamento circadiano con livelli massimi durante la notte e minimi durante il giorno. Per la verità esistono anche variazioni stagionali dell’ormone e nella donna è stata anche dimostrata una variazione nel picco notturno correlata al ciclo mestruale (con livelli più bassi nel periodo peri-ovulatorio) ed ulteriori segnali regolatori provengono da altri ormoni (come ad esempio quelli ovarici e surrenalici).

IL RUOLO BIOLOGICO DELLA MELATONINA. NON SOLO RIPRODUZIONE.

Vediamo ora le principali azioni attribuite alla Melatonina, al di fuori di leggende o miti artificiosamente costruiti:

FUNZIONE RIPRODUTTIVA:

• l’azione è sostanzialmente antigonadotropa; la Pineale ha un ruolo importante come freno dello sviluppo sessuale fino alla pubertà quando verrebbe meno il suo freno inibitorio; tumori della Ghiandola Pineale sono stati associati a pubertà precoce. In alcuni piccoli animali regola i ritmi riproduttivi stagionali e non è da escludere che nella donna possa cooperare con i fini sistemi di regolazione del ciclo mestruale e dell’ovulazione; alterazioni secretorie sono state descritte nelle amenorree ipotalamiche e da stress e non è da escludere che molti disturbi ovulatori possano essere correlati con un’alterazione del suo ritmo circadiano;
• Alterazioni secretorie della melatonina sono state correlate con Menopausa Precoce, disturbi mestruali, Ovaio Policistico.

INSONNIA, DISTURBI ADATTATIVI AMBIENTALI:

• pur non essendo il principale regolatore del sonno è innegabile comunque la sua capacità ipnoinducente (riduzione del tempo di latenza prima dell’addormentamento); inoltre sembrerebbe migliorare la qualità stessa del sonno ed è stata usata con successo nella terapia dell’insonnia;
• ha un ruolo importante nei nei disturbi da adattamento dopo viaggi che comportano sensibili variazioni del fuso orario; la somministrazione della Melatonina è il miglior rimedio farmacologico per contrastare i sintomi classificati nel disturbo da “jet lag”;
• allo stesso modo si dimostra efficace nel contrastare i disturbi come astenia e sensazione di malessere diffuso ed aspecifico conseguenti ad alterazione del normale ciclo sonno – veglia (luce – buio) conseguenti ad esempio a turni di lavoro notturno ripetuti; da molti infatti alla regolare secrezione di Melatonina è attribuita una funzione di pace maker (sistema regolatore) di molti altre funzioni ormonali e metaboliche.

QUANDO LA MELATONINA NON FUNZIONA PIU’ POSSIAMO ANCHE INTEGRARLA

Non vi è settore della medicina dove non sia stata chiamata in campo la Melatonia: si va dall’invecchiamento (effeto antiossidante) all’oncologia, dalle malattie cardiovascolari all’immunologia ma riguardo questi ampi capitoli della medicina sono necessari ulteriori e più consistenti evidenze scientifiche. 

Ritengo interessante conoscere le situazioni che generalmente comportano una riduzione sulla secrezione notturna di melatonina, alterando quindi il suo normale ritmo circadiano:

• l’invecchiamento;
• l’esposizione notturna alla luce;
• l’assunzione di alcuni farmaci antiipertensivi, antiinfiammatori, tranquillanti (benzodiazepine);
• carenza nella dieta del triptofano (un aminoacido essenziale), l’abuso di alcolici, l’uso di caffè nelle ore notturne

La melatonina viene assunta per bocca nelle ore serali (dopo cena) ad un dosaggio che fino a 1 mg è considerato integrativo (non occorre ricetta medica); dosaggi superiori ad 1 mg sono farmacologici e necessitano di prescrizione medica.

COME PUO’ LA MELATONINA MIGLIORARE LA FERTILITA’ DELLA DONNA?

Si pensa che la Melatonina possa stimolare la produzione ormonale ovarica, la follicologenesi e la qualità ovocitaria, tanto che il suo utilizzo viene incoraggiato anche nella Menopausa Precoce e nelle Insufficienze Ovariche.

Recenti studi hanno ipotizzato che un aumento delle concentrazioni intrafollicolari della Melatonina (attraverso somministrazione di dosi farmacologiche) favorisca un miglioramento della qualità ovocitaria e quindi un aumento delle possibilità di concepimento in cicli di fecondazione assistita.

COME MANTENERE IL RITMO CIRCADIANO DELLA MELATONINA E AIUTARE LA TUA FERTILITA’

Evita soprattuto i comportamenti che riducono il suo picco notturno. In particolare:

• garantisci un periodo adeguato di buio durante la notte;
• vai a letto prima delle 23 (in questo modo favorirai il picco naturale dell’ormone che avviene dopo le 24)
• dormi almeno 8 ore continuative.

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ENDOMETRIOSI: DEFINIZIONE E DATI EPIDEMIOLOGICI. 

L’ endometriosi è una tipica malattia femminile e rimane ancora oggi una patologia enigmatica con una etiopatogenesi in gran parte incerta. Consiste nella localizzazione di tessuto endometriale fuori della parete interna dell’utero (la sua sede naturale).

Con una incidenza stimata tra il 6 ed il 10% si pensa che possa arrivare anche al 35-50% nelle donne affette da dolore pelvico cronico e/o infertilità.

Queste cellule endometriosiche quando si annidano in sedi atipiche come può essere la stessa parete uterina, le tube, le ovaie o altre zone della pelvi e più raramente dell’intero corpo umano (diaframma, polmoni…) danno origine a fenomeni infiammatori ed aderenziali, raccolte ematiche fino alla formazione di cisti anche voluminose.

L’ endometriosi pur essendo una patologia benigna in realtà ha importanti ripercussioni negative sulla capacità riproduttiva e sul benessere sessuologico, generale e psicofisico della paziente fino a determinare profondi cambiamenti dello stile di vita e riduzione della performance.

SINTOMI. COME RICONOSCERLA.

L’ Endometriosi determina principalmente dolore pelvico ed addominale; questo in conseguenza dell’infiammazione, delle aderenze fra organi e delle cisti che determina. Frequenti anche la dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali), la algomenorrea (dismenorrea) ossia intenso dolore durante le mestruazioni, i disturbi urinari ed intestinali.

COME CI SI AMMALA DI ENDOMETRIOSI ?

L’ipotesi più accreditata è quella della localizzazione di tessuto endometriale in sedi dove normalmente non dovrebbe essere presente come il peritoneo pelvico, le tube, le ovaie, l’intestino e gli spazi che si interpongono tra utero e vescica e tra utero è retto-sigma (Douglas). Il passaggio di queste cellule endometriali potrebbe avvenire attraverso le tube ma non si escludono altre vie come quella ematogena o linfatica.

Talvolta la colonizzazione infatti riguarda anche organi molto distanti dalla pelvi come la parete addominale, il diaframma, i polmoni (o altre sedi toraciche), il cervello. Il tessuto endometriosico tende ad infiltrare gli organi ed i ripetuti sanguinamenti (correlati alle variazioni ormonali mensili) possono determinare aderenze, sanguinamenti addominali e di organi cavi come la vescica e l’intestino, formazioni cistiche a contenuto ematico come frequentemente avviene nelle localizzazioni ovariche (cisti ovariche endometriosiche).

Più volte oltre alla componente genetica ereditaria è stata avanzata l’ipotesi di una alterazione del sistema immunitario.

FATTORI PREDISPONENTI. SONO A RICHIO ?

Vengono considerato fattori di rischio: appartenere all’etnia caucasica (bianca) e ad una classe economica medio-alta (fattori alimentari?), non aver avuto gravidanze, il menarca precoce, la presenza di flussi mestruali abbondanti o ravvicinati, pregressi interventi chirurgici addominali, una storia familiare positiva (fattori genetici ereditari?).

COME VIENE FATTA LA DIAGNOSI ?

Alla diagnosi contribuisce sicuramente la storia clinica della paziente (vedi sintomi) ma certamente la visita ginecologica e l’ecografia pelvica transvaginale sono il momento diagnostico più importante.

Utili e frequentemente richiesti il dosaggio ematico del CA 125 (un marker tumorale ematico correlato anche con questa patologia) la Risonanza Magnetica addomino-pelvica.

In casi selezionati talvolta si deve ricorre anche ad altre indagini come la Cistoscopia, la Retto-Sigmoidoscopia o il Clisma Opaco, la Laparoscopia.

Non sono infrequenti comunque i casi nei quali la diagnosi di endometriosi viene fatta in occasione di un episodio di dolore addominale acuto conseguente alla rottura o torsione di una cisti ovarica

HO MAL DI PANCIA… E’ ENDOMETRIOSI ?

Il dolore pelvico può avere origini molto diverse e quindi seppure l’endometriosi come abbiamo visto ne è una delle cause più frequenti è importante condurre una diagnostica differenziale.

Le cause di dolore pelvico cronico infatti sono molteplici e tra esse vengono annoverate: flogosi sia pelviche che delle vie urinarie, l’adenomiosi, appendicopatie, malattie croniche intestinali, varicocele pelvico, tumori dell’ovaio o dell’intestino.

QUANDO ATTENDERE

Prima di decidere qualsiasi intervento medico o chirurgico bisognerebbe valutare la possibilità di una “CONDOTTA DI ATTESA“. L’attesa è una scelta condivisibile in assenza di sintomatologia e con lesioni minime poichè si è visto che il trattamento medico o chirurgico non cambiano sostanzialmente in queste pazienti ne il tasso di fertilità ne la qualità di vita. Anche in peri-menopasa ed in presenza di sintomi e lesioni minimali può essere ragionevole adottare un criterio di attesa.

L’attesa deve comunque cessare quando:

• ci sono elementi che fanno pensare che l’Endometriosi stia danneggiando la Riserva Ovarica;
• la malattia diventa sintomatica o mostra segni di estensione.

LA TERAPIA MEDICA.

Se la qualità di vita delle pazienti affette da endometriosi è migliorata è certamente merito anche dell’evoluzione delle cure mediche che si basano sulla sensibilità della malattia ad estrogeni e progestinici.

Tra i farmaci più usati: Contraccettivi Orali (anche solo a base di progesterone), Danazolo, Gestrinone, Dispositivi Intrauterini Medicati (IUD con Levonorgestrel), agonisti del GnRH (inducono uno stato menopausale temporaneo).

Alcuni farmaci come il Danazolo ed il Gestrinone indubbiamente efficaci hanno avuto poca fortuna a causa degli effetti androgenici. Gli Analoghi del GnRH sono particolarmente efficaci ma anche in questo caso i sintomi da deprivazione estrogenica e gli effetti metabolici sull’osso ne limitano l’utilizzo a brevi periodi.

Il Dienogest è la vera novità di questi ultimi anni; si tratta di un progestinico che somministrato continuativamente al dosaggio di 2mg al giorno riduce il dolore ma induce anche una riduzione delle lesioni senza rilevanti effetti androgenici ed ipoestrogenismo.

LA TERAPIA CHIRURGICA

 LA Laparoscopia il trattamento chirurgico di scelta inquanto rispetto alla laparotomia (incisione addominale) consente una migliore visualizzazione delle lesioni, minor trauma tessutale, minor tempo di ospedalizzazione e minor rischio di aderenze post-chirurgiche.

Va condotta con molta attenzione per evitare eccessivi danneggiamenti tissutali dell’ovaio e quindi della Riserva Ovarica con successivo sviluppo di Infertilità e talvolta Insufficienza Ovarica Prematura.

Poiché comunque è altrettanto noto che la stessa Endometriosi può danneggiare la Riserva Ovarica e la qualità ovocitaria la terapia chirurgica è indicata anche quando è evidente o molto probabile un danno in atto sul potenziale riproduttivo della paziente.

La chirurgia è insostituibile nel trattamento di cisti voluminose e sintomatiche come anche per il trattamento di complicazioni acute come i versamenti ematici (emorragie) intraaddominali. La sua funzione di bonifica delle lesioni viene spesso considerata propedeutica alla successiva terapia medica.

CONSIDERAZIONI SULLA FERTILITA’ FUTURA.

La Preservazione della Fertilità è un argomento di primaria importanza nel trattamento dell’Endometriosi. Purtroppo ancora oggi troppo spesso non viene posta attenzione sufficiente alla fertilità futura delle pazienti.

Siamo sempre più consapevoli del profondo danno riproduttivo che consegue all’Endometriosi; un danno che probabilmente avviene attraverso molteplici meccanismi e che ci obbliga a monitorare non solo l’integrità dell’apparato genitale ma anche i parametri di buona funzionalità delle ovaie.

Purtroppo le scelte terapeutiche, particolarmente quelle chirurgiche talvolta assolutamente indispensabili sono loro stesse rischiose per il futuro riproduttivo della donna. Da ciò ne dovrebbe derivare la necessità di considerare sempre più frequentemente la possibilità di attuare tecniche di preservazione e ripristino della fertilità futura.

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TIROIDITE DI HASHIMOTO ED IPOTIROIDISMO. LA RILEVANZA DEL PROBLEMA. 

La Tiroidite di Hashimoto chiamata anche tiroidite linfocitaria o Tiroidite Cronica Autoimmune è l’infiammazione della Tiroide  più diffusa al mondo. Tende ad avere una distribuzione familiare ed è circa 6 volte più frequente nella donna rispetto all’uomo; la sua incidenza aumenta con l’età e si stima che colpisca il 5-15% delle donne.

E’ una malattia di tipo “autoimmune” cioè determinata da una auto-aggressione del proprio sistema immunitario: la produzione di anticorpi e cellule killer verso il tessuto tiorideo ne determina la progressiva distruzione e l’evoluzione frequente verso l’ IPOTIROIDISMO cioè una riduzione dell’attività funzionale della ghiandola.

PERCHE’ PREFERISCE LE DONNE?

Il motivo per cui la Tiroidite di Hashimoto e più in generale le malattie autoimmuni sono più frequenti nella donna è probabilmente legato alla complessità ed alla stesso tempo alla vulnerabilità del Sistema Immunitario femminile.

Un sistema che da un lato deve accettare frequentemente un trapianto come è lo è la gravidanza dove il feto è sempre almeno al 50% differente (totalmente differente invece nel caso di ovodonazione o donazione embrionale) e dall’altro mantenere le difese verso quello che non è proprio (non self). Un sistema quindi molto complesso che a differenza di quello dell’uomo che distingue nettamente il self dal non self accetta in campo riproduttivo deve accettare e sembra anche favorisca embrioni e feti totalmente differenti.

TIROIDITE DI HASHIMOTO. SINTOMI INIZIALI ED EVOLUZIONE.

Le pazienti che soffrono di Tiroidite Cronica Autoimmune presentano una sintomatologia molto variabile, correlata all’andamento clinico della malattia, all’età di insorgenza ed alla presenza di altre malattie concomitanti.
Quando la malattia esordisce in forma acuta (minoranza dei casi) vi è una rapida distruzione ghiandolare con conseguente liberazione nel sangue dei depositi di ormoni tiroidei: la tiroide può essere dolente, aumentata di volume ed ì sintomi sono quelli tipici dell’ipertiroidismo (tachicardia, astenia, dimagramento, febbre, insonnia etc..).

Nella maggior parte dei casi invece l’esordio della Tiroidite di Hashimoto è lento e spesso asintomatico: per molto tempo la tiroide mantiene una normale produzione ormonale ed i sintomi insorgono lentamente solo quando c’è l’evoluzione verso l’ipotiroidismo; evoluzione per la verità comunque non sempre costante essendo non infrequenti i casi di eutiroidismo (buona funzione della ghiandola tiroidea) anche a distanza di molti anni dall’esordio della malattia.

FATTORI DI RISCHIO

la malattia è da 4 a 10 volte più frequente nelle donne rispetto agli uomini, e tende a manifestarsi soprattutto nelle età medie, anche se può insorgere a qualsiasi età. Si osserva una prevalenza più alta nelle persone con una storia familiare di malattie autoimmuni e nelle aree geografiche con un’elevata esposizione allo iodio.

Molto interessante la recente evidenza scientifica pubblicata sulla rivista Nature che correlerebbe questa malattia a disturbi emozionali e stress nell’infanzia.

L’IPOTIROIDISMO

La Tiroidite di Hashimoto è la principale causa di ipotiroidismo. L’evoluzione verso una ridotta funzionalità tiroidea è infatti lenta ma frequente.

I sintomi tipici dell’ipotiroidismo sono:

• facile affaticamento
• la depressione
• intolleranza al freddo
• difficoltà di concentrazione
• accentuata caduta dei capelli
• irregolarità mestruali.
• concomita talvolta anche un ingrossamento della ghiandola (gozzo) ma non è infrequente anche l’evoluzione verso una marcata riduzione volumetrica conseguenza dei processi infiammatori

TIROIDITE DI HASHIMOTO. LA FREQUENTE ASSOCIAZIONE CON ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI

La Tiroidite Autoimmune purtroppo può associarsi ad altre malattie tipicamente legate ad una alterata funzione del sistema immunitario quali: malattia di Basedow-Graves, gastrite atrofica, Morbo Celiaco, Epatite C, Miastenia, Xerostomia, Cheratocongiuntivite Sicca, Deficit Surrenalico, Vitiligo, Sindrome di Schmidt (insufficienza surrenale, ipoparatiroidismo, diabete, insufficienza ovarica). Tutto ciò richiede un costante monitoraggio longitudinale dei soggetti colpiti.

COME SI FA DIAGNOSI?

La diagnosi di Tiroidite di Haschimoto oltre si basa molto su importanti indagini di laboratorio e strumentali come il dosaggio del TSH (ormone ipofisario che controlla la tiroide), FT4 ed FT3 (frazioni libere degli ormoni tiroidei circolanti nel sangue); la ricerca degli anticorpi (AC) anti-tireoperossidasi (un enzima tiroideo) è positiva nel 95% dei casi e quella degli anticorpi anti tireoglobulina lo è nel 60% dei casi; utili anche la ricerca di AC anti-recettore del TSH e l’ecografia tiroidea. Quest’ultima permette lo studio morfologico del parenchima ghiandolare ed una valutazione delle sue dimensioni.

Talvolta può anche essere necessario il ricorso all’esame citologico (ago-aspirato) e/o alla scintigrafia.

Nella diagnostica differenziale è bene sempre escludere l’assunzione di farmaci che possono indurre la formazione di anticorpi contro la tiroide: amiodarone, alfa-interferone, interleuchina-2): riferite sempre al vostro medico od allo specialista le medicine che avete assunto o che state assumendo.

COME SI CURA LA TIROIDITE DI HASHIMOTO?

La terapia è data in relazione alla funzione tiroidea al momento della diagnosi. Essendo frequente uno stato di ipotiroidismo spesso la cura si basa sulla somministrazione (terapia sostitutiva) di levotiroxina (LT4); nei rari casi di riscontro in fase ipertiroidea sarà invece utilizzata una terapia inibente la funzione ghiandolare.

Molto interessante l’uso terapeutico di alcuni integratori che modulano la risposta immunitaria ed infiammatoria locale.

UNA FORMA PARTICOLARE. LA TIROIDITE POST-PARTUM.

La tiroidite del post-partum è una forma particolare di infiammazione toroidea sempre su base autoimmune che esordisce molto presto dopo il parto con ipertiroidismo transitorio seguito da ipotiroidismo. Questa patologia è caratterizzata da un ritorno frequente ad una funzione ghiandolare normale.

IMPLICAZIONI SU FERTILITA’ E RIPRODUZIONE.

La Tiroidite di Haschimoto espone ad un maggior rischio di problemi riproduttivi. Queste pazienti possono soffrire di aborto spontaneo, infertilità legata a ridotta riserva ovarica (ridotta qualità ovocitaria), irregolarità mestruali. Alcune sono anche a rischio di Menopausa Precoce.

L’elevata frequenza, il decorso talvolta quasi completamente asintomatico, la possibile associazione con altre patologie ed in particolare per i possibili problemi riproduttivi dovrebbero indurre ad una più frequente ricerca di questa malattia in donne con problemi riproduttivi o di alterazione del ciclo mestruale.

Inoltre tutte le giovani donne affette dovrebbero essere informate riguardo i rischi di compromissione della riserva ovarica e di insorgenza di Insufficienza Ovarica e Menopausa Precoce.

L'articolo TIROIDITE DI HASHIMOTO. Sintomi, cure e implicazioni su Fertilità e Riproduzione. proviene da Studio Medico Dott. Di Prospero.