ACIDO FOLICO E GRAVIDANZA. Perché è importante iniziare ad assumerlo prima del concepimento e proseguirlo anche dopo il parto.

Quando si parla di acido folico e gravidanza, quasi tutti pensano immediatamente alla prevenzione della spina bifida. È corretto, ma è solo una parte della storia.

I folati partecipano infatti ad alcuni dei processi biologici più importanti del nostro organismo: sintesi del DNA, divisione cellulare, formazione dei globuli rossi, metabolismo dell’omocisteina e reazioni di metilazione. Tutti meccanismi che diventano particolarmente importanti durante una gravidanza, quando la crescita e la moltiplicazione cellulare raggiungono una velocità straordinaria.

Ma c’è un concetto ancora più importante da comprendere: l’acido folico dovrebbe essere assunto prima di iniziare una gravidanza e non soltanto quando il test diventa positivo. Vediamo perché.

FOLATI E ACIDO FOLICO: NON SONO ESATTAMENTE LA STESSA COSA

Con il termine folati indichiamo un gruppo di sostanze appartenenti alla vitamina B9. I folati sono naturalmente presenti in numerosi alimenti, in particolare verdure a foglia verde, legumi, agrumi, frutta secca e alcuni alimenti di origine animale.

L’acido folico è invece una forma sintetica e molto stabile della vitamina B9, utilizzata negli integratori e negli alimenti fortificati. Una volta assunto, entra in una serie di trasformazioni metaboliche che portano alla produzione delle forme biologicamente utilizzabili dei folati.

Tra queste assume particolare importanza il 5-metiltetraidrofolato (5-MTHF), una delle principali forme metabolicamente attive dei folati nell’organismo.

È quindi corretto distinguere tra acido folico e folato metabolicamente attivo. Ma attenzione a non trarre una conclusione troppo semplice: “se è già attivo, allora è necessariamente migliore”.

Non è così. L’acido folico è infatti la forma sulla quale disponiamo delle prove cliniche più solide per la prevenzione dei difetti del tubo neurale. Le principali autorità sanitarie continuano pertanto a raccomandarne l’assunzione nel periodo preconcezionale e nelle prime settimane di gravidanza.

PERCHE’ BISOGNA INIZIARE PRIMA DELLA GRAVIDANZA?

Questa è probabilmente l’informazione più importante di questo articolo. Il tubo neurale è la struttura embrionale dalla quale si svilupperanno successivamente il cervello e il midollo spinale. La sua formazione e la sua chiusura avvengono molto precocemente, nelle prime settimane dopo il concepimento.

Quando una donna scopre di essere incinta, quindi, una parte importante di questo processo può essere già avvenuta. Ecco perché iniziare l’acido folico dopo il test di gravidanza positivo significa talvolta iniziarlo più tardi rispetto al momento nel quale la sua azione preventiva è maggiormente necessaria.

La raccomandazione generale è quindi quella di assumere 400 microgrammi (0,4 mg) di acido folico al giorno già nel periodo preconcezionale, idealmente iniziando almeno un mese prima del concepimento. In alcune raccomandazioni viene suggerito di anticipare ulteriormente l’inizio, a 2-3 mesi prima della gravidanza.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda 400 microgrammi al giorno dal momento in cui si cerca una gravidanza fino alla dodicesima settimana. Dosaggi maggiori possono essere indicati nelle donne con particolari fattori di rischio e devono essere stabiliti dal medico.

CHE COSA PREVIENE REALMENTE L’ACIDO FOLICO?

L’effetto più conosciuto e meglio documentato riguarda la riduzione del rischio dei difetti del tubo neurale, importanti malformazioni congenite che comprendono soprattutto: spina bifida, anencefalia, encefalocele.

La possibilità di ridurre il rischio di queste malformazioni attraverso una misura semplice, economica e generalmente sicura rappresenta uno dei grandi successi della medicina preventiva.

Ma i folati non servono soltanto al tubo neurale. La vitamina B9 interviene nella sintesi degli acidi nucleici e quindi nella produzione e riparazione del DNA, nella divisione cellulare, nell’eritropoiesi e in numerose reazioni metaboliche.

Durante la gravidanza il fabbisogno aumenta proprio perché aumenta enormemente la proliferazione cellulare materna, placentare e fetale.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda durante la gravidanza una supplementazione quotidiana comprendente 400 microgrammi di acido folico, associata al ferro, anche nell’ambito della prevenzione dell’anemia materna e di alcuni esiti ostetrici sfavorevoli.

MTHFR. DOBBIAMO DAVVERO CERCARE LE VARIANTI GENETICHE?

Negli ultimi anni si è diffusa una notevole attenzione nei confronti del gene MTHFR, acronimo di metilen-tetraidrofolato-reduttasi. L’enzima codificato da questo gene partecipa al metabolismo dei folati e alla produzione del 5-MTHF.

Esistono alcune varianti genetiche molto comuni, in particolare C677T e A1298C, che possono modificare in diversa misura l’attività enzimatica. Questo ha portato alla diffusione di test genetici MTHFR, talvolta eseguiti anche in donne perfettamente sane che desiderano una gravidanza.

Ma trovare una variante MTHFR non significa automaticamente avere una malattia. Le comuni varianti MTHFR sono estremamente diffuse nella popolazione e, soprattutto, non rappresentano di per sé una ragione per evitare l’acido folico.

Anche le donne portatrici delle comuni varianti MTHFR sono in grado di metabolizzare l’acido folico. I dati disponibili indicano che l’assunzione di acido folico è molto più importante nel determinare lo stato dei folati rispetto alla semplice presenza di una variante genetica MTHFR.

Per questo motivo, nelle donne senza particolari indicazioni cliniche, conoscere semplicemente il proprio “genotipo MTHFR” spesso aggiunge poche informazioni realmente utili alla gestione preconcezionale.

OMOCISTEINA: GUARDARE LA FUNZIONE, NON SOLTANTO IL GENE.

In alcuni contesti clinici può essere più interessante ragionare sul funzionamento complessivo della via metabolica, piuttosto che limitarsi a cercare una variante genetica. Ed è qui che entra in gioco l’omocisteina.

L’omocisteina è un aminoacido intermedio del metabolismo della metionina. Per essere riconvertita in metionina necessita di un corretto funzionamento del ciclo dei folati e della disponibilità, tra l’altro, di folati e vitamina B12. Un aumento dell’omocisteina può quindi essere il segnale di un’alterazione funzionale di queste vie metaboliche.

Questo non significa che tutte le donne che programmano una gravidanza debbano necessariamente dosare l’omocisteina. Significa piuttosto che, quando esiste un’indicazione clinica ad approfondire il metabolismo dei folati, l’omocisteina può fornire un’informazione funzionale che il semplice test genetico MTHFR non è in grado di offrire da solo.

Una variante genetica ci dice infatti come è fatto un gene. L’omocisteina ci aiuta invece a capire, insieme agli altri parametri clinici e biochimici, che cosa sta accadendo realmente in quella determinata persona.

Naturalmente il valore deve essere interpretato nel contesto clinico: anche vitamina B12, funzione renale, alimentazione, farmaci, fumo e altri fattori possono modificarne la concentrazione.

ACIDO FOLICO OPPURE 5-MTHF?

Questa domanda è diventata molto frequente. Il 5-MTHF, o 5-metiltetraidrofolato, è una forma metabolicamente attiva del folato. Negli integratori può essere presente sotto diverse denominazioni e presenta il vantaggio teorico di non richiedere alcuni dei passaggi metabolici necessari per trasformare l’acido folico.

Potrebbe quindi sembrare intuitivo preferirlo sempre. Ma dal punto di vista della medicina basata sulle evidenze occorre fare una distinzione importante.

L’acido folico è la forma di vitamina B9 per la quale disponiamo della dimostrazione diretta della capacità di prevenire i difetti del tubo neurale.

Per il 5-MTHF disponiamo di dati che dimostrano la sua capacità di aumentare efficacemente le concentrazioni di folati, ma non abbiamo la stessa quantità e qualità di studi clinici sulla prevenzione dei difetti del tubo neurale.

Pertanto non è corretto affermare che tutte le donne con una variante MTHFR debbano necessariamente sostituire l’acido folico con 5-MTHF. La scelta della formulazione può essere personalizzata dal medico sulla base della situazione clinica, nutrizionale e metabolica della donna.

NON SOLTANTO MALFORMAZIONI: I FOLATI E LA SALUTE DI MADRE E FETO

La gravidanza richiede un enorme adattamento metabolico. I folati partecipano alla produzione delle cellule del sangue e il loro fabbisogno aumenta durante la gestazione.

Una carenza significativa può contribuire allo sviluppo di anemia megaloblastica, oltre ad avere conseguenze sul metabolismo cellulare. Folati, vitamina B12 e vitamina B6 partecipano, attraverso vie differenti, al metabolismo dell’omocisteina. Quando questo equilibrio è alterato, le concentrazioni di omocisteina possono aumentare e l’iperomocisteinemia è stata associata a stress ossidativo, disfunzione endoteliale e alterazioni della vascolarizzazione placentare. Sono meccanismi potenzialmente rilevanti in alcune complicanze ostetriche caratterizzate da una placentazione anomala.

Diversi studi osservazionali hanno infatti riscontrato associazioni tra alterato stato dei folati, iperomocisteinemia e diversi esiti della gravidanza quali preeclampsia, ridotta crescita fetale, distacco di placenta e parto pretermine.

Si badi, alcune associazioni sono interessanti, ma non tutte hanno lo stesso livello di evidenza scientifica raggiunto per la prevenzione dei difetti del tubo neurale.

È importante quindi evitare di trasformare l’acido folico in una sorta di integratore “universale” capace di prevenire qualsiasi complicanza. La sua indicazione fondamentale rimane estremamente solida, ma ogni eventuale beneficio aggiuntivo deve essere valutato sulla base delle prove disponibili.

E DOPO IL PARTO? FOLATI, CERVELLO E UMORE

Un aspetto meno conosciuto riguarda il possibile rapporto tra folati e salute psichica della donna durante la gravidanza e nel puerperio.

Non è un’ipotesi biologicamente sorprendente. I folati partecipano alle reazioni di metilazione e al metabolismo dell’omocisteina e sono coinvolti indirettamente nei processi necessari alla sintesi e al metabolismo di sostanze importanti per il sistema nervoso come ad esempio la dopamina.

Da tempo, inoltre, bassi livelli di folati sono stati studiati in relazione ai disturbi depressivi. Alcuni studi osservazionali e una meta-analisi hanno rilevato un’associazione tra supplementazione continuativa di acido folico durante la gravidanza e una minore frequenza di sintomi depressivi perinatali. Il dato è interessante, ma deve essere interpretato con prudenza.

Gli studi disponibili sono eterogenei e non dimostrano ancora che assumere acido folico prevenga direttamente la depressione postpartum. La depressione perinatale è infatti una condizione complessa nella quale interagiscono fattori biologici, ormonali, psicologici, familiari e sociali.

L’acido folico non è quindi un antidepressivo e non deve essere presentato come una terapia preventiva specifica della depressione puerperale. Possiamo però affermare qualcosa di altrettanto importante: un adeguato stato nutrizionale, comprendente folati, vitamina B12, ferro, vitamina D e altri micronutrienti, fa parte della tutela complessiva della salute materna anche nel periodo perinatale.

QUANDO E’ NECESSARIA UNA MAGGIORE QUANTITA’ DI FOLATI?

Nelle donne a basso rischio che possono iniziare una gravidanza, la dose preventiva raccomandata è generalmente di 400 microgrammi (0,4 mg) di acido folico al giorno, da iniziare prima del concepimento. Esistono però condizioni nelle quali il medico può ritenere necessario aumentare la quantità di folati. Tra le principali:

• precedente gravidanza con difetto del tubo neurale;
• difetti del tubo neurale nella donna, nel partner o importante familiarità;
• assunzione di alcuni farmaci antiepilettici o di altri farmaci che interferiscono con il metabolismo dei folati;
• diabete pregestazionale;
• obesità;
• celiachia, malassorbimento o malattie infiammatorie intestinali;
• precedente chirurgia bariatrica;
• carenza documentata di folati.

Nelle condizioni a rischio più elevato possono essere prescritti 4-5 mg al giorno di acido folico, iniziando prima del concepimento. Non tutte le condizioni elencate richiedono però automaticamente questo dosaggio: la scelta deve essere individualizzata.

ACIDO FOLICO O 5-MTHF?

Un’altra possibilità è utilizzare il 5-MTHF (5-metiltetraidrofolato), una forma di folato già metabolicamente attiva. Il medico può prenderlo in considerazione quando ritenga utile fornire direttamente folato attivo, per esempio in presenza di particolari condizioni metaboliche.

In casi selezionati, la valutazione di omocisteina, folati e vitamina B12 può essere più informativa, dal punto di vista funzionale, rispetto alla semplice ricerca delle comuni varianti genetiche MTHFR.

PERCHE’ PUO’ ESSERE UTILE CONTINUARE L’ASSUNZIONE DI ACIDO FOLICO DOPO IL PARTO?

Con il parto non terminano improvvisamente le esigenze nutrizionali della madre. Il puerperio è una fase di profondo riadattamento biologico. A questo si aggiungono perdita ematica legata al parto, eventuale allattamento, alterazione del sonno, modificazioni dell’alimentazione e l’enorme impegno fisico e psicologico associato alla cura del neonato.

Nelle donne che allattano, inoltre, le esigenze nutrizionali rimangono aumentate.

La prosecuzione di una supplementazione nel puerperio deve quindi essere valutata nel contesto dell’alimentazione, dell’allattamento, dell’eventuale anemia e dello stato nutrizionale generale.

Non esiste però una ragione per considerare automaticamente il parto come il momento nel quale “non servono più” folati e micronutrienti.

PRIMA DELLA GRAVIDANZA: UNA PICCOLA STRATEGIA DI PREVENZIONE

La preparazione alla gravidanza non dovrebbe iniziare con il test positivo. Idealmente dovrebbe cominciare alcuni mesi prima.

È questo il momento nel quale valutare alimentazione, peso corporeo, farmaci assunti, fumo e alcol, eventuali patologie croniche e stato nutrizionale. Ed è soprattutto il momento giusto per iniziare la supplementazione con acido folico.

Nella maggior parte delle donne a rischio standard sono raccomandati 400 microgrammi al giorno.

In alcune condizioni possono essere necessari dosaggi superiori: per esempio dopo una precedente gravidanza complicata da un difetto del tubo neurale o in presenza di specifici fattori di rischio. In questi casi il dosaggio deve essere stabilito dal medico e non deciso autonomamente.

Anche l’eventuale valutazione di vitamina B12, folati, omocisteina o altri esami deve essere personalizzato sulla base della storia clinica. Il test genetico MTHFR, invece, non dovrebbe trasformarsi in un esame preconcezionale eseguito automaticamente.

MESSAGGIO CONCLUSIVO

L’acido folico rappresenta uno degli esempi più efficaci di medicina preventiva applicata alla gravidanza. Ma per funzionare nel momento più importante deve essere presente prima che la gravidanza abbia inizio.

Aspettare il ritardo mestruale per iniziare la supplementazione significa perdere una parte preziosa della finestra preventiva, perché lo sviluppo del sistema nervoso embrionale comincia quando molte donne ancora non sanno di essere incinte.

Le comuni varianti genetiche MTHFR non devono creare allarmismi e non rappresentano, da sole, una ragione per evitare l’acido folico.

Quando esistono motivi clinici per approfondire il metabolismo dei folati, può essere più utile valutare complessivamente la situazione metabolica, eventualmente comprendendo anche l’omocisteina, piuttosto che concentrarsi esclusivamente sulla ricerca di un polimorfismo genetico.

E infine c’è un concetto ancora più ampio. Prendersi cura dei folati significa certamente contribuire alla prevenzione dei difetti del tubo neurale, ma significa anche occuparsi della salute metabolica e nutrizionale della madre durante una delle fasi biologicamente più impegnative della sua vita.

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