TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL PROLASSO UTERINO: tecniche moderne, sicure e senza protesi.

Il prolasso uterino (isterocele) è una condizione che interessa molte donne, soprattutto dopo gravidanze, parti vaginali, menopausa o interventi chirurgici pelvici. Nonostante si parli spesso di “prolasso dell’utero”, nella maggior parte dei casi non si tratta di un problema isolato: il cedimento dei tessuti infatti coinvolge spesso anche la vescica, la parete vaginale anteriore e il retto, in un quadro più complesso noto come POP – Pelvic Organ Prolapse.

Per questo motivo la chirurgia del prolasso spesso non si limita a “riparare” un singolo organo, ma mira a ripristinare la funzionalità di tutto il pavimento pelvico, rispettando l’anatomia e garantendo alle donne una buona qualità di vita, compresa la sfera sessuale.

PERCHE’ L’UTERO “SCENDE”?

Il prolasso uterino è una dei tanti aspetti che riguardano il più vasto capitolo del Prolasso degli Organi Pelvici (POP). Consiste nell’abbassamento dell’utero nel canale vaginale e si manifesta per un indebolimento della muscolatura e dei legamenti che lo sostengono. Lo scivolamento verso il basso (talvolta anche piuttosto repentino) lo porta, nei gradi più elevati, ad affiorare o uscire completamente dai genitali esterni.

Le cause principali includono:

• gravidanze e parti vaginali,
• menopausa e carenza estrogenica,
• alterazioni del collagene,
• obesità
• aumento cronico della pressione addominale come può avvenire nella stipsi cronica ostinata e in alcune malattie respiratorie caratterixxate da tosse persistente,
• familiarità per prolasso,
• interventi chirurgici pelvici precedenti.

Il prolasso uterino (isterocele) raramente è isolato e spesso si associa a cistocele (prolasso vescicale), rettocele, enterocele, o a un quadro più complesso di lassità del comparto centrale.

QUANDO RICORRERE ALLA CHIRURGIA?

La chirurgia è indicata quando:

• i sintomi (peso pelvico, difficoltà nei rapporti, disturbi urinari o defecatori) interferiscono con la vita quotidiana;
• il grado di prolasso è avanzato;
• i trattamenti conservativi (fisioterapia o pessari) non sono efficaci o non sono sufficienti.

La scelta dell’intervento dipende da età, desiderio riproduttivo, anatomia e presenza di prolasso in più comparti.

LE PRINCIPALI TECNICHE CHIRURGICHE PER IL PROLASSO DELL’UTERO

CHIRURGIA VAGINALE TRADIZIONALE NON PROTESICA

L’approccio per via vaginale è il metodo chirurgico più utilizzato e considerato di prima scelta in molte linee guida internazionali (AUGS, NICE, ACOG), perché:

• rispetta l’anatomia,
• richiede strumenti semplici,
• comporta meno complicazioni,
• ha un recupero rapido,
• evita l’uso di protesi.
• può essere effettuato in anestesia periferica (la paziente rimane sveglia).

TECNICHE VAGINALI CON MANTENIMENTO DELL’UTERO:

• sospensione ai legamenti uterosacrali. Poco utilizzato a causa del rischio di danno ureterale, consiste nel rinforzare i legamenti che sostengono l’utero ripristinando la sua posizione anatomica corretta.
• sospensione ai legamenti sacro-spinosi è una tecnica chirurgica utilizzata per trattare il prolasso degli organi pelvici. Questo intervento prevede la fissazione della vagina o dell’utero ai legamenti sacro-spinosi, situati nella regione pelvica. I vantaggi di questa tecnica includono ridotta invasività, riduzione del dolore post-operatorio e una più rapida ripresa delle normali attività quotidiane.
• amputazione del collo uterino e riposizionamento dei legamenti cardinali (intervento secondo Manchester). E’ una tecnica storica ma ancora utilizzata in casi selezionati, soprattutto quando la donna presenta: prolasso uterino di grado moderato, allungamento del collo dell’utero, buona qualità dei tessuti vaginali, desiderio di mantenere l’utero. Una variante ampiamente descritta è la tecnica di Manchester–Fothergill, che enfatizza la plica e fissazione dei legamenti cardinali.

TECNICHE VAGINALI CON ASPORTAZIONE DELL’UTERO

L’asportazione dell’utero per via vaginale (colpo-isterectomia) è indicata quando coesiste una patologia uterina, quando il prolasso dell’utero supera il II grado, quando la paziente è in Menopausa. Nei casi in cui è indicata l’isterectomia, si associa un’attenta ricostruzione dei supporti legamentosi correggendo eventuali altri deficit del Pavimento Pelvico spesso associati (tipica l’associazione di cistocele).

Non è raro che il prolasso uterino sia di grado elevato e che si associ a deficit pluricompartimentali del pavimento pelvico. In questi casi l’isterectomia non solo è indicata ma ha anche un ruolo facilitante rispetto ad una completa ricostruzione delle strutture pelviche di sostegno.

Si tratta di tecniche solidamente validate, utilizzate da decenni con eccellenti risultati duraturi anche nel tempo e con basso indice di complicazioni e rapido ritorno alle attività quotidiane.

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA – ROBOTICA

Negli ultimi anni l’apporccio laparoscopico al Prolasso degli Orgnai Pelvici ha destato molto interesse e sta crescendo l’attenzione verso tecniche sempre più assistite dalla robotica.

Le tecniche chirurgiche in questo ambito utilizzano spesso dispositivi protesici in materiali altamente biocompatibili (Mesh) che provvedono all’ancoraggio e sospensione al promontorio pelvico (colposacropessi) oppure ottengono la sospensione mediante il sollevamento degli orgnani pelvici ancorandoli ad una rete che viene fatta letteralmente scivolare sotto il peritoneo pelvico bilateralmente (tecnica di Du Buisson chiamata anche Laparoscopic Lateral Suspension o LLS).

Si tratta di una chirurgica dai costi non trascurabili, che richiede particolare competenza dell’intera equipe e che non è scevra da complicazioni e rischi di recidiva. Talvolta, per facilitare la sospensione e ridurre alcune complicazioni può recendersi necessaria la contestuale isterectomia subtotale.

Le tecniche laparoscopiche necessitano inoltre sempre di Anestesia Generale e pur essendo efficaci trovano i propri limiti proprio nel frequente uso di reti protesiche e nei punti di ancoraggio. Oltre al rischio di gravi sanguinamenti, infezioni e possibilità di lesioni d’organo da parte della rete, richiedono tempi operatori generalmente più lunghi rispetto all’approccio vaginale e sono gravate da possibili complicazioni come la comparsa di dolore cronico, dispareunia oltre a problemi secondari come incontinenza urinaria e rettocele per l’impossibilità di controllare tutti i comparti pelvico-perineali.

In caso di fallimento e necessità di un nuovo intervento la presenza delle reti costituisce un serio problema tecnico che richiede grande esperienza del chirurgo.

COSA DICONO LE LINEE GUIDA

Le principali linee guida nazionali e internazionali (NICE, AUGS, ACOG, ISSWSH, SIGO) convergono su alcuni punti:

• L’uso di reti protesiche deve essere fortemente limitato. È raccomandato solo in casi selezionati, dopo adeguata informazione sui rischi e in centri altamente specializzati.
• La chirurgia vaginale senza protesi è la prima scelta nella maggior parte delle donne. Ciò grazie alla sua efficacia, sicurezza e minore incidenza di complicanze a breve e lungo termine.
• Conservazione dell’utero quando possibile. È un’opzione sempre più supportata e come abbiamo visto da valutare nel contesto clinico locale e generale della paziente.
• Approccio personalizzato. Il prolasso è raramente isolato: il trattamento deve considerare tutti i comparti e bilanciare i risultati funzionali (urina, intestino, sessualità). In Italia, anche secondo i documenti di indirizzo della SIGO e della rete dei centri di uroginecologia, si raccomanda un uso estremamente prudente delle reti vaginali e addominali.

RISULTATI E RECUPERO POST-OPERATORIO NELLA CHIRURGIA VAGINALE

La chirurgia vaginale permette: ricoveri brevi, mobilizzazione precoce, rapido ritorno alle attività quotidiane, elevata soddisfazione delle pazienti perchè utilizza fra l’altro una via di accesso naturale e non lascia alcuna traccia visibile.

Il recupero è rapido e si richiede a scopo prudenziale una convalescenza in genere di 4–6 settimane, con attenzione a sforzi, sport intensi e rapporti sessuali. I risultati sono davvero soddisfacenti e duraturi nel tempo.

PERSONALIZZAZIONE E APPROCCIO VAGINALE, STRATEGIE VINCENTI

Il trattamento chirurgico del prolasso uterino è un ambito in continua evoluzione, ma le evidenze moderne sono ormai chiare: approccio vaginale, ricostruzione dei legamenti, niente protesi se non strettamente necessario.

Una chirurgia rispettosa dell’anatomia e della sessualità, che ripristina non solo la posizione dell’utero, ma l’intero equilibrio del pavimento pelvico.